自发性脑出血患者的血压管理
自发性脑出血管理指南2022
自发性脑出血管理指南2022一、引言。
自发性脑出血（ICH）是一种严重的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。
2022年的自发性脑出血管理指南旨在为临床医生提供最新、最全面的关于ICH诊断、治疗和管理的策略，以改善患者的预后。
二、诊断。
（一）临床表现。
1. 症状。
- 突发的头痛是最常见的症状，通常较为剧烈。
这是因为脑出血导致颅内压突然升高，刺激脑膜及周围神经组织。
- 恶心、呕吐也很常见，主要是由于颅内压增高引起的反射性反应。
- 神经功能缺损症状，如肢体无力、言语不清、视力障碍等。
根据出血部位的不同，会出现相应的神经功能障碍。
例如，基底节区出血可能导致对侧肢体偏瘫；脑叶出血可能影响语言、认知等功能。
2. 体征。
- 患者可能出现意识障碍，从嗜睡、昏睡至昏迷不等。
这取决于出血量的多少以及出血速度。
出血量越大、速度越快，越容易导致严重的意识障碍。
- 血压升高，多数患者在发病时血压明显高于正常范围。
这一方面可能是患者本身存在高血压基础疾病，另一方面脑出血后的应激反应也会促使血压升高。
- 瞳孔变化，如脑疝形成时，可出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失等体征。
（二）影像学检查。
1. CT检查。
- CT是诊断ICH的首选影像学方法。
它能够快速、准确地显示出血的部位、形态和大小。
在ICH发病后的急性期，CT上表现为高密度影，这是由于血液的高密度特性。
而且CT对于判断是否存在脑室铸型、脑积水等并发症也非常有帮助。
2. MRI检查。
- MRI对于ICH的诊断也有重要价值，尤其是在亚急性期和慢性期。
在亚急性期，血肿在T1加权像上表现为高信号，T2加权像上表现为低信号或高信号。
MRI对于判断出血周围组织的水肿、缺血等情况比CT更敏感，但由于检查时间较长，在急性期不作为首选。
三、治疗。
（一）内科治疗。
1. 血压管理。
- 对于血压的控制存在争议，但一般原则是避免血压过高或过低。
如果收缩压在150 - 220 mmHg之间，且没有急性降压的禁忌证，可以考虑将血压控制在140 mmHg 左右。
2010自发性脑出血指南汇总
血压的管理
► 1.根据目前完成的关于ICH血压干预的研究结论，临床医生 必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同 情况下的降压目标见表六，仅供参考（Ⅱb C）。 2.收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg 可能是安全的（Ⅱa B）。 表六.高血压的ICH患者降压推荐意见 1.SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,建议持续静脉应用降 压药物快速降压，测血压，5min/次。 2.SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在颅内高压， 可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压， 保持脑灌注压不低于60mmHg. 3.SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且没有颅内高压的证 据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至 160/90mmHg或MAP至110mmHg），监测血压，15min/次
► 3. 尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血肿扩大，但是证据表明在不筛选 病例的情况下，应用rFVIIa会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床收益的证据，因此， 在不筛选病例的条件下，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ A）。在作出推荐应用rFVIIa的意见之前， 需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益。
手术策略
► 1.对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（Ⅱb C） （新推荐） 2.小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积 水者应尽快手术清除血肿。（Ⅰ B）（根据前版修订） 不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（Ⅲ C）（新 推荐） 3.脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑 开颅清除幕上血肿。（Ⅱb B）（根据前版修订） 4.把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创 的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。 （Ⅱb B）（新推荐） 5.尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清 除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除 血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（Ⅲ B）
血压监测对自发性脑出血患者的不良影响原因分析及对策
Ｈｕｈ ｕＣ ｎｒｌ ｏｐｔｌＺ ｅｉｎ ｒｖｎ ｅ Ｈ ｚｏ １ ０ ０ Ｃ ｉａ ｚ ｏ ｅ ｔ ｓｉ ， ｈ ｊ ｇ ｏｉｃ ， ｕ ｈｕ３ ０ ， ｈｎ ａＨ ａ ａ Ｐ ３ 【 ｓｒ ｃ 】 ｈ ｄ ｅｓ ｆ ｃｓｏ ｌｏ ｒｓｕｅｍ ｎｔｒ ｇｉ ｐ ｎａ ｅｕ ｅｅｒｌ ｅ ｒ ａｅｐ ｔ ｎｓ ｒ ｓｃ ｏｏｉａ ｄｓｒｅｓ Ａｂ ｔ ａ ｔ Ｔ ｅａ ｖｒｅｅ ｅ ｔ ｆｒ ｏｄｐｅｓｒ ｏ ｉ ｉ ｓｏ ｔｎ ｏ ｓ ｒｂａ ｈ ｍｏｒ ｇ ａｉ ｔ ａｅ ｙｈ ｌｇｃｌ ｉ ｄ ｒ， ｆ ｂ ｏｎ ｎ ｃ ｈ ｅ ｐ ｏ ｄｓｏ ｏｔ ｎ ｎｕｙｂ ｌｏ ｒｓｕｅｍｏ ｉ ｒ Ｔ ｅｆｃｏｓ ｒ ｏ ｉ ｒｎ ｉ ， ｏ － ｔ ｄ ｒ ｕｓ ｇ ｐ ｔ ｎ’ｃ ｎ ｉｏ ｎ ａｋｏ ｉ ｍｆｒ ａ ｄｉｊｒ ｙｂｏｄｐｅｓｒ ｎｔ ． ｈ ｔ ｅｍ ｎｔ ｏｓ ｎ ｎ ｓ ｎ ａｄｎ ｒｉ ， ａｉ ｔ ｏ ｄｔ ｎａｄｌｃ ｆ ｃ ｏ ａ ｒａ ｏ ｅ ａ ｎ ｅ Ｓ ｉ
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自发性 脑 出血 是 指 非损 伤性 脑 实质 内出血 ， 纯 脑 实质 单 内 出血影像 诊断不难 ， 扫 即可确定 ， 出血原 因复杂 ， 平 但 常常 由 于血肿掩 盖 了病变 实质 ， 不容易辨别 ， 需结 合临床 ， 选择适 当的 影像检 查方 法 Ⅲ。常见 的病 因为颅 内动脉 瘤和脑、 量部位瘀斑形 成 、 量肢体缺 血坏死 、 测 测 血管神 经损 伤等 ， 理人 员要及 时 、 护 准确 、 速地采 集病 史 ， 快 密切 观察 患者 病情 变化 ， 过观察 了解 患者 的心理 变化 ， 时沟通 做好 心理 通 及 护理 ， 了解血压监护对 患者 的不 良影响 。
一例脑出血伴高血压患者的个案护理
一例脑出血伴高血压患者的个案护理
引言:
脑出血是一种常见的急性脑血管病,具有发病急、进展快、致残率和病死率高等特点。
高血压是导致脑出血的主要危险因素,控制好血压对预防脑出血至关重要。
下面是一例脑出血伴高血压患者的个案护理过程。
病例简介:
患者张先生,68岁,因"突发头痛、呕吐、右侧肢体无力"入院。
查体:神志模糊,右侧肢体瘫痪,血压180/110。
诊断:脑出血,高血压病。
护理评估:
1.意识障碍,存在误吸、跌倒风险。
2.右侧偏瘫,活动能力受限,存在压疮风险。
3.高血压,需控制血压。
护理目标:
1.维持呼吸道通畅,预防误吸。
2.预防压疮,改善肢体活动障碍。
3.控制血压,预防并发症。
护理措施:
1.维持呼吸道通畅
(1)评估意识水平,必要时行气管插管。
(2)半卧位,每2小时侧翻身位。
(3)鼓励深呼吸及咳嗽。
2.预防压疮
(1)每2小时翻身,使用环形垫。
(2)皮肤护理,保持皮肤干燥清洁。
(3)适当活动肢体,进行被动活动。
3.控制血压
(1)测量生命体征,动态评估。
(2)限制流质和钠盐的摄入。
(3)遵医嘱用药,监测不良反应。
4.健康教育
(1)指导患者高血压的控制。
(2)介绍脑出血的病因、并发症及预防措施。
小结:
脑出血是一种危重疾病,需密切观察病情变化,控制好血压,预防并发症,同时注意呼吸道通畅和压疮预防,全面落实护理措施,从而促进患者康复。
脑出血伴高血压3级患者护理方案
脑出血伴高血压3级患者护理方案脑出血伴高血压3级是一种危重疾病，对患者的护理要求非常高。
下面是一份针对脑出血伴高血压3级患者的护理方案，希望对您有所帮助。
一、患者评估和监测1. 定期测量患者的血压，每4小时一次，并记录数据，以监测血压的变化情况。
2. 监测患者意识状态，包括清醒程度和意识模糊程度，并进行神经系统评估。
3. 持续监测患者的呼吸情况，包括呼吸频率和呼吸深度。
4. 定期评估患者的心率和心律，记录数据。
5. 监测患者的体温，每4小时一次，并记录数据。
6. 监测患者的瞳孔反应和大小，观察是否对光有反应。
二、卧床休息和体位翻身1. 将患者安置在卧床位上，并保持平卧位，避免患者突然坐起或站立。
2. 每2小时帮助患者进行体位翻身，防止压疮的发生。
3. 鼓励患者多休息，保持充足的睡眠。
三、脑压监测和降低脑压1. 根据医嘱，进行脑压监测，如颅内压测量等，以及监测其指标的变化。
2. 保持患者头部升高30度的位置，利于降低脑压。
3. 协助患者进行镇静或麻醉治疗，以达到降低脑压的目的。
四、监测和管理呼吸道1. 监测患者的呼吸情况和氧饱和度，及时处理呼吸困难和低氧血症的情况。
2. 每2小时清洁患者口腔，以减少呼吸道感染的风险。
3. 保持呼吸道通畅，及时清除分泌物。
五、保持水电解质平衡1. 监测患者的液体入量和出量，及时调整液体的管理，确保水分平衡。
2. 监测患者的电解质，如钠、钾、钙的水平，及时纠正异常。
六、饮食和营养支持1. 患者处于重症状态，饮食方面应根据医嘱进行限制和调整。
2. 给予高蛋白、高维生素、高热量的食物，满足患者的营养需求。
七、监测和预防感染1. 定期测量患者的体温，发现异常即刻处理。
2. 保持患者周围环境清洁，定期更换床单和衣物。
3. 做好患者的皮肤清洁和护理工作，以预防感染的发生。
八、心理支持1. 给予患者温暖和关怀，帮助患者调整情绪。
2. 给予患者恰当的沟通和交流，安抚其焦虑和恐惧。
3. 鼓励患者积极参与康复训练，提高自身恢复能力。
脑卒中急性期的血压管理【2021指南】
脑卒中急性期的血压管理【2021指南】↓↓↓点击进入↓↓↓指导规范1.脑卒中急性期应密切监测血压，减少血压波动的诱因。
2.自发性脑出血患者160/90 mmHg 可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的。
3.缺血性脑卒中，如准备血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物将血压控制在180/105 mmHg 以下；若未进行血管再通治疗，目前血压控制意见因证据尚不充分而未完全明确，需结合患者的具体情况判定。
4.蛛网膜下腔出血者，建议将血压控制在收缩压＜160 mmHg 水平，同时注意保持脑灌注压。
不同类型脑卒中的血压管理01自发性脑出血的血压管理降压时机及速度：根据《中国脑出血诊治指南（2014）》，急性脑出血患者收缩压＞220 mmHg 时，应积极使用静脉抗高血压药物降低血压；当收缩压＞180 mmHg 时，可使用静脉抗高血压药物控制压，根据患者临床表现调整降压速度。
脑出血患者不仅需要降低收缩压峰值水平，同时也需要密切监测血压以减少血压变异性和维持足够的脑灌注压。
血压管理目标：根据《中国脑出血诊治指南（2014）》，160/90 mmHg 可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。
抗高血压药物的选择：根据《中国脑出血诊疗指导规范（2015）》，常用的静脉抗高血压药物为尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等；常用的口服抗高血压药物为长效钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂、β1 肾上腺素能受体阻滞剂等。
静脉药物应用时应注意避免使用硝普钠，因其可能具有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作用。
02缺血性脑卒中急性期的血压管理降压时机及速度：A. 对于急性缺血性脑卒中患者，如伴有其他合并症(如合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血、子痫或先兆子痫等）可早期启动降压治疗。
B. 对于未进行血管再通治疗的急性缺血性脑卒中患者，若血压＜220／ 120 mmHg 并且无合并症，需要紧急降压治疗，在脑卒中发生后最初的48～72 小时内，给予降压治疗不能预防死亡或改善神经功能预后。
美国自发性脑出血处理指南
2、ICH止血、抗血小板药和预防深静脉血栓形成
凝血功能异常可引起ICH。高危患者包括口服抗凝药 (oral micoagulant，OAc)、获得性或先天性凝血因子缺 乏症以及血小板质量或数量异常。12％～14％的ICH患 者正在接受OAC治疗，而且随着应用华法林患者的增加 ，这一比例似乎也在升高。因此，识别潜在的凝血障 碍可为治疗提供机会。对于凝血因子缺乏症和血小板 减少症患者，应给予适当的凝血因子或血小板替代治 疗。
病史 症状出现的时间(或已知患者正常的最后时间) 首发症状和症状的进展 血管性危险因素 药物史 近期外伤史或手术史 痴呆 饮酒或吸毒 痴性发作 肝脏疾病 癌症和血液系统疾病
体格检查 生命体征 重点在头部、心脏、肺、腹部和四肢的全身查体 全面和迅速的神经系统检查 血清和尿液化验 血常规、电解质、血尿素氮、肌酐和血糖 凝血酶原时间或INR、部分凝血活酶时间 在年轻或中年患者中进行毒理学筛查以检测可卡因 和其他拟交感神经药物的滥用情况 育龄期女性要进行尿液化验、尿培养和妊娠试验 其他常规检查心电图胸部x片、神经影像
评价是否存在可能提示心脏功能不良的急性冠状动脉 缺血或既往心脏损伤； 获得心脏的基线情况，以便于在人院后发生心肺问题 时进行比较 急诊室内必须完成的ICH患者的病史、体格检查和辅助 检查
ICH发病后的早期神经功能恶化发生率很高， 这部分与活动性出血有关，后者可在ICH发病后持 续数小时。发病后越早进行神经影像学检查，在复 查时发现血肿增大的概率就越高。在ICH发病后3 h 内接受CT扫描的患者中，高达28％一38％CT复查发 现血肿增大超过1／3。血肿增大是临床病情恶化以 及残疾率和病死率增高的预测因素。
自发性脑出血管理指南解读ppt课件
对于其他方法都是无效的
后颅窝出血
DC或DC+血肿清除针对壳核出血有效
8h内手术改善转归，4h内手术会增加在出血风险
25~40mm3血肿穿刺（打药或否）较内科治疗转归好
ICH的开颅手术治疗
伴有神经功能进行性恶化或脑干受压和（或）脑室梗阻致脑积水的小脑出血患者应尽快进行血肿清除术I B
不推荐单纯脑室引流作为这些患者的初始治疗III C
收缩压150~220mmHg无急性降压禁忌症的患者快速将至140mmHg安全I A且能改善功能转归11a B
01
收缩压220mmHg以上在监测血压并静脉泵强化降 压可能是合理的11b C
02
关于血压的指南意见
01
止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防（凝血功能）
评分 等级 描述
恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷
轻度残疾 残疾但可独立生活；能在保护下工作
3 重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料
植物生存 仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）
死亡 死亡
GOS评分（ 6个月）
03
02
01
发病48h内，意识清醒，无IVH的表浅脑叶出血（10~100m3，距皮质表面≤1cm）是否手术无差别。
预后不良患者更可能从手术中获益
外科手术对特定幕上出血患者有益未澄清
幕上出血
脑干血肿清除在许多情况下是有害的。
直径＞3cm的小脑出血患者或伴有脑干受压或脑积水的患者在接受减压手术后具有更好的临床转归。
止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防（凝血功能）
04
癫痫发作和抗癫痫治疗
二、内科治疗
使用抗癫痫药物治疗临床癫痫发作 I C
自发性脑出血患者的急诊管理指南
自发性脑出血患者的急诊管理（2022AHA/ASA指南）在所有卒中类型中，自发性脑出血（ICH）的死亡率和致残率最高。
早期诊断和积极救治有助于改善ICH患者的临床转归，而急诊科通常是患者管理的第一站，需更多地关注ICH的早期处理。
随着临床研究证据的积累，ICH治疗策略和措施的推荐需要进行更新。
5月17日，美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）发布新版自发性脑出血管理指南，对2015版指南进行了重要且全面的更新和改进。
急性期血压管理轻度至中度脑出血后急性期血压管理，应降低血压变异性，实现平稳、持续的血压控制，目的是降低血肿扩大风险，改善功能结局。
1. 对于需要紧急降压的自发性ICH患者，需仔细调整药物剂量以确保持续平稳地控制血压，避免收缩压峰值和剧烈波动，以改善功能结局（2a，B-NR）。
2. 对于考虑紧急降压的自发性ICH患者，在发病2小时内开始治疗并在1小时内达到目标可能有利于降低血肿扩大风险并改善功能结局（2a，C-LD）。
3. 对于收缩压150-220 mmHg的轻中度自发性ICH患者，将收缩压紧急降低至140 mmHg的并维持在130-150 mmHg的目标值是安全的，对于改善功能结局可能是合理的（2b，B-R）。
4. 对于大面积或严重自发性ICH患者，或者需要手术减压的患者，强化降压的安全性和有效性尚未确定（2b，C-LD）。
5. 对于收缩压>150 mmHg的轻、中度自发性ICH患者，将血压紧急将至<130 mmHg可能是有害的（3: Harm，B-R）。
抗凝药物相关性出血的处理抗凝治疗期间发生的ICH死亡率较高。
关于ICH后紧急逆转抗凝作用，指南强调使用凝血酶原复合物浓缩物（逆转维生素K拮抗剂，如华法林）、依达赛珠单抗（逆转直接凝血酶抑制剂达比加群）或andexanet alfa（逆转Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。
1. 对于抗凝药物相关的自发性脑出血患者，应立即停止抗凝治疗，并在诊断为自发性脑出血后尽快快速逆转抗凝，以提高生存率（1，C-LD）。
自发性脑出血管理指南
止血和凝血障碍、抗血小板药、深 静脉血栓的预防
• ③ 对于正在接受达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗的ICH患者，是 否给予或给予哪种治疗[包括VIII因子旁路活性抑制剂（FEIBA）、其 他PCC类或rFVIIa]需要根据患者情况而定，进行个体化管理。当患者 接受达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗2 h内时，可考虑给予活性 炭（activated charcoal）。接受达比加群治疗的患者，可考虑进行血 液透析治疗。（2b、C、新）
• ① 对于合并重度凝血因子缺乏或重度血小板减少的患者，应分别给予 适当的代替治疗或补充血小板。（1、C）
• ② 对于服用维生素K拮抗剂（VKA）的ICH患者，若国际标准化比值 （INR）升高，此时应停用VKA、接受维生素K依赖性凝血因子 （vitamin K–dependent factors），纠正IRN，并静脉给予维生素K。 （1、C、修改）
• 与新鲜冰冻血浆（FFP）相比，凝血酶原复合物（PCC）具有并发症 少、纠正INR速度更快的优点，可考虑使用PCC。（2b、B、修改）
• 重组凝血因子FVIIa（rFVIIa）尽管可以降低INR，但并不能代替所有 的凝血因子发挥作用，因此不能使所有的凝血异常均恢复正常，不推 荐其用于ICH患者。（3、C、修改）
自发性脑出血管理指南
在全世界范围内，自发性、非创伤性脑出
血（ICH）一直是人群高并发症发病率和高
死亡率的重要原因之一。基于人群的研究 显示，良好的临床管理可有效降低ICH相关 的并发症发病率和死亡率。AHA/ASA联合 发布的2015年最新指南，旨在对2010年指 南进行更新，提供ICH临床管理的最新证据 和推荐，同时提醒临床医师重视ICH的治疗。 在该指南中，推荐强度从高到低依次为：1 （利>>>弊）、2a（利>>弊）、2b（利≥ 弊）、3级（无益或有害），证据质量等级 从高到低依次为：A、B、C。
脑出血急性期干最新脑血管病临床管理指南2023(附表)
脑出血急性期干最新脑血管病临床管理指南2023（附表）自发性脑出血是卒中的一种严重亚型，在中国卒中患者中占23.4%,以急性发病、病情迅速变化，以及高致死和致残率为显著特点。
《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》为脑出血的临床处理提供了系统性和全面性的推荐意见。
针对脑出血的急性期干预，指南提出以下推荐意见。
强化血压管理推荐意见：1 .对于考虑急性降压的自发性脑出血,在发病后2h内开始治疗,并在1h内达到目标血压值，有助于降低血肿扩大的风险并改善功能预后（∏a类推荐，B级证据，新增I2 .对于轻中度自发性脑出血，如果收缩压＞220mmHg,在持续血压监测下积极降压是合理的（∏a类推荐,C级证据\3 .如果收缩压为150〜220mmHg,紧急将收缩压降至140mmHg,并维持在130~150mmHg是安全的（∏a类推荐,A级证据，修订）,可能改善功能结局（∏a类推荐，B级证据I4 .如果收缩压＞150mmHg,将收缩压紧急降低至130mmHg以下可能是有害的（In类推荐，B级证据，新增\5 .对于出血体积较大、严重或需要手术减压的自发性脑出血，强化降压的安全性和有效性尚不明确（∏b类推荐,B级证据,新增16 .对于需要急性降压的自发性脑出血，在降压治疗期间应监测血压，谨慎滴定降压药物剂量，力求持续、平稳地控制血压，有助于改善功能预后（∏a 类推荐,B级证据，修订\凝血障碍相关脑出血急诊干预抗凝药物相关脑出血治疗流程见图K图1抗凝药物相关脑出血治疗流程推荐意见：1 .服用抗凝药物相关的自发性脑出血应立即停用抗凝药物,尽快使用快速拮抗剂，可以提高生存率（I类推荐，C级证据I2 .对于服用维生素K拮抗剂（VKAs）相关的自发性脑出血患者，如果国际标准化比值（INR）≥2.0,相较于新鲜冰冻血浆，更推荐使用4种因子凝血酶原复合物浓缩剂（4F-PCC）快速纠正INR,限制血肿扩大（I类推荐，B级证据入3 .虽然重组人凝血因子Vna可以降低INR,但是不能取代所有凝血因子,无法在体内恢复凝血过程，不能改善非凝血异常脑出血的临床预后，因此不推荐使用（In类推荐，B级证据14 .如果INR在1.3~1.9,可以使用浓缩型凝血酶原复合物（PCC）快速纠正INR（∏b类推荐,C级证据\5 .应在凝血因子替换治疗（PCC或其他）后,立即静脉注射维生素K,避免后期INR升高和血肿扩大（I类推荐，C级证据\6 .对于服用达比加群酯或Xa因子拮抗剂相关的自发性脑出血，可以在口服抗凝药物的前几小时内使用活性炭抑制药物的吸收可能（∏b类推荐，C级证据X7 .对于服用Xa因子拮抗剂相关的自发性脑出血，可以使用andexaneta1fa 逆转Xa因子拮抗剂的抗凝作用（∏a类推荐，B级证据\8 .对于服用Xa因子拮抗剂相关的自发性脑出血，也可考虑使用4F-PCC或活化PCC改善止血效果（∏b类推荐，B级证据\9 .对于服用达比加群酯相关的自发性脑出血,可以使用依达赛珠单抗逆转达比加群酯的抗凝作用（∏a类推荐，B级证据\10 .当没有依达赛珠单抗时，可考虑使用活化PCC或PCCs改善止血效果（∏b类推荐，C级证据力11 .当没有依达赛珠单抗时，也可考虑使用肾脏替代治疗降低达比加群酯的血药浓度（∏b类推荐，C级证据X12 .对于普通肝素或低分子量肝素相关自发性脑出血，可考虑静脉给予硫酸鱼精蛋白逆转肝素（∏a类推荐,C级证据）或低分子量肝素（∏b类推荐，C级证据）的抗凝作用。
脑出血抢救的主要护理问题及措施
脑出血抢救的主要护理问题及措施脑出血是一种常见的脑血管疾病，抢救过程中需要护理人员密切关注患者的生命体征，及时采取措施。
本文将从以下几个方面探讨脑出血抢救的主要护理问题及措施：一、保持呼吸道通畅1.1 及时清除口腔分泌物当患者出现呕吐、口水过多等症状时，应及时用湿纱布或棉签擦拭患者口腔，防止口腔分泌物流入气道，引起窒息。
1.2 调整患者体位将患者头部稍向后仰，有利于呼吸道畅通。
避免让患者的颈部过度前屈，以免压迫颈动脉，影响脑血供。
二、控制血压2.1 定时测量血压抢救过程中，护士应每隔一段时间测量患者的血压，观察血压变化，以便及时调整降压药物的使用。
2.2 适当降低血压在保证脑血供的前提下，适当降低血压有助于减缓脑出血的进展。
但要注意，过度降压可能导致脑血灌注不足，加重脑损伤。
因此，降压过程应在医生的指导下进行。
三、维持水电解质平衡3.1 观察尿量和尿液颜色尿量的多少可反映肾功能的好坏。
护士应定期观察患者的尿量和尿液颜色，如发现尿量减少、尿液颜色深黄等异常情况，应及时报告医生。
3.2 防止水肿脑出血后，患者可能出现肢体水肿。
护士应定时为患者按摩受累部位，促进血液循环，减轻水肿症状。
避免长时间卧床，以免加重水肿。
四、预防并发症4.1 预防感染脑出血后，患者免疫力下降，容易发生感染。
护士应加强患者的皮肤护理，保持皮肤清洁干燥；注意手卫生，减少交叉感染的风险。
4.2 防止血栓形成长期卧床的患者容易形成血栓，导致下肢静脉血栓等并发症。
护士应鼓励患者适当活动，如翻身、抬腿等；必要时，可使用抗凝剂预防血栓形成。
五、心理护理5.1 关注患者情绪变化脑出血后，患者可能出现焦虑、抑郁等情绪波动。
护士应多与患者沟通，了解其心理需求，给予关心和支持。
必要时，可邀请心理专家进行心理疏导。
5.2 提高患者自信心鼓励患者积极参与康复训练，提高生活自理能力，有助于增强患者的自信心。
护士应耐心教授患者康复技巧，帮助其树立战胜病魔的信心。
《脑出血诊疗规范》
.
欧洲卒中协会2004年指南
EUSI指南推荐：
脑出血患者
有高血压病史或 慢性高血压症象
血
压
高
180/105mmHg
.
脑出血内科治疗的其他推荐：
AHA指南推荐
应当治疗发热源，对于卒中后发热的患者使用退
：
热药降低体温。 (I类, 证据水平C)
卒中后最初24小时内持续高血糖(>140 mg/dL)预 示结局不良，应给予治疗。缺血性卒中指南中建议血 糖浓度高时(>185 mg/dL并可能在>140 mg/dL时),可 开始胰岛素治疗，这在脑出血中同样适用。目前正在 进行的研究将会阐明卒中后高血糖的治疗标准。 (IIa类, 证据水平C)
给药适度降压（eg，MAP 110mmHg或目标血压160/ 90mmHg），每15分钟给病人做一次 临床检查
SBP 收缩压 MAP 平均动脉压
.
血压管理－2007 美国指南 可用于控制脑出血患者血压增高的静脉药物
药物
团注剂量
持续速度
拉贝洛尔
每15 分钟5-20mg
2 mg/min (最大300 mg/d)
持在略高于发病前水平或180/105 mm Hg左右； 收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110 mmHg，暂时尚可不必使用降压药，
先降颅压，必要时再用降压药。 收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。 血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
.
血压管理－2007美国AHA-ICH指南 自发性脑出血血压升高时的治疗建议
.
发病率及预后
脑出血 缺血性卒中
10-17%
20%
1个月内死亡 6个月后功能残疾 其他
脑出血后血压控制标准
脑出血后血压控制标准适用范围这个血压控制标准适用于所有发生脑出血后的患者。
不管是因为高血压引发的脑出血，还是其他原因导致脑出血后的血压管理，都得遵循这个标准。
比如说，我有个邻居张大爷，他本来就有高血压，那天突然脑出血了。
在医院治疗的时候，医生就是按照这个血压控制标准来给他调整血压的，这样才能保证他的病情不会因为血压波动而恶化。
还有那种因为脑部血管畸形突然脑出血的年轻人，在后续的康复过程中，血压的控制也得按照这个标准来。
术语定义咱们先来说说几个关键的术语。
首先是“脑出血”，简单说呢，就是脑袋里的血管破了，血跑到不该去的地方了，就像家里的水管爆了，水到处流一样。
再说说“血压”，血压就像是血液在血管里流动的时候对血管壁产生的压力。
你可以想象成水流对水管壁的压力，如果压力太大，水管就容易坏，血管也是这个道理。
正文1. 血压控制的目标范围- 在脑出血后的急性期（一般是发病后的1 - 7天左右），血压的控制是比较严格的。
如果患者的收缩压（就是血压里那个高的值）在150 - 220mmHg之间，舒张压（低的值）在90 - 120mmHg之间，这个时候呢，一般不急于把血压降得太低。
为啥呢？说白了，这个时候大脑刚刚受伤，血压稍微高点有助于保证大脑的血液供应。
如果一下子把血压降得很低，大脑可能就会缺血，这就好比是一个正在干活的机器，突然给它断了电，肯定不行啊。
- 但是，如果收缩压超过220mmHg或者舒张压超过120mmHg了，那就得采取措施把血压降下来一些。
不过也不能降得太猛，一般把收缩压降到160 - 180mmHg，舒张压降到100 - 110mmHg就可以了。
这就像是给一辆跑得太快的汽车踩一脚刹车，但又不能一下子刹死。
- 在脑出血后的恢复期（发病7天以后），血压的控制目标又有所不同。
一般来说，血压要尽量控制在正常范围，也就是收缩压120 - 140mmHg，舒张压80 -90mmHg。
这就像让身体慢慢回到正常的运行轨道上。
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早期强化治疗组急性脑出血发作患者SBP显著降低
从随机化后到第1小时
组间差异： 13.3mmHg,95% CI 8.9-17.6mmHg;P＜0.0001
1-24小时
组间差异： 10.8mmHg,95% CI 7.7-13.9mmHg;P＜0.0001
收缩压mmHg
收缩压mmHg
基于指南标 准血压组 (n=201)
USA (Rochester) 1 centre
64 centres
China 49 centres
Chile 6 centres
Brazil 9 centres
India /Pakistan 13 centres
Argentin a 6 centres
Australia 14 centres
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标准降压对照组 指南 SBP <180 mmHg
住院的患者体征、 NIHSS、 GCS 和 BP7超过7天以上
改良Rankin量表（mRS) 独立评定第90天的结果
18
患者流程 – 招募2839 例患者(2008.10-2012.8)
共评估筛查28,829例
6411例完成筛选日志
2839例随机化
排除原因 (n=3572) 39% 时间窗之外 16% 判断不可能获益 11% BP在标准以外 8% 计划较早手术 5% 拒绝 21% 其他原因
Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391–399. Arima H ,et al. Hypertension. 2010;56(5):852-858.
急性脑出血强化降压治疗临床研究（二期)
关键临床试验结果介绍
欧洲脑卒中大会要点 伦敦 2013 . 5. 29-31
强化降压组 1403例 3例无知情同意 1 例无基线资料 2 例失访 3例 撤回知情同意 12例存活但无mRS数据
标准降压对照组1436例
5例 无知情同意 1例无基线资料 5例失访 4例撤回知情同意 9例无mRS数据存活
1382 例患者(98.5%) 的初步结果
1412例患者 (98.3%)的初步结果
P=0.19
*
*
＜150mmHg组治疗2h后SBP：140±19 mmHg ＜180mmHg组治疗2h后SBP：162±12 mmHg P＜0.001
*
*
15 30 45 60 75 90 105 120 时间(分)
结果：强化降压并不影响血肿周围相对脑血流量
Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.
脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高
脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的活动性出血， 导致血肿扩大
P=0.025 血肿扩大率(%) 30%
9%
Ohwaki K, et al. Stroke. 2004;35(6):1364-1367.
脑出血患者血压升高与不良预后显著相关
研究纳入266例脑出血患者，22.9%的出现早期神经功能恶化，且 收缩压每升高10 mmHg，早期神经功能恶化的危险性增加17%
方案概要
来自INTERACT1 (Lancet Neurol 2008) 和 (Int J Stroke 2010)
由CT/MRI证实为急性自发性ICH 发病6小时内 收缩压： 150 - 220 mmHg 无治疗禁忌症
随机 化
强化降压组
SBP <140mmHg
2800例样本量得到90%统计效 能，结果中绝对下降7%（相 对14%）(常规降压组与积极降 压组比较：50%vs.43%)
基于指南标准血压组* (n=201)
Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391–399.
早期强化降压组# (n=203)
收缩压降低至最低水平(中位数135mmHg)时， 血肿体积增大风险降至最低
血肿体积绝对增长(mL)
8 6 4 2 0 <171 (n=117) 171-190 (n=113) >190 (n=116)
INTERACT1&2研究解读
INTERACT1研究：急性脑出血的强化降压治疗
• 评估急性脑出血的早期降压治疗的疗效和安全性
201例随机分配基于指南降压治疗 (62例未接受过降压治疗) 目标收缩压180mmHg 404例入选 203例随机分配早期强化降压治疗 (4例未接受过降压治疗) 目标收缩压140mmHg
＜150mmHg ＜180mmHg
200 190 收缩压(mmHg) 180 170 160 150 140 130 120 0
P=0.60
*：各时间点两组间比较具有显著差异
＜180mmHg组基线SBP：184±25 mmHg
rCBF(mL/100 g 每分钟)
＜150mmHg组基线SBP：182±20 mmHg
2
SBP>180mmHg或 MAP>130mmHg， 且可能存在颅内压升高 ，可考虑监测颅内压， 并间断或持续静脉应用 降压药物以降压，保持 脑灌注压≥60mmHg
3
SBP>180mmHg或 MAP>130mmHg,且没有 颅内压升高的证据，可考虑 间断或持续应用降压药物温 和降压（如可降压至 160/90mmHg或MAP至 110mmHg），监测血压， 15min/次
160
170
180
• • •
基线血压和血肿体积绝对增长值(P=0.26)及血肿增长比例(P=0.12)之间无明显关联； 治疗24h收缩压和血肿体积绝对增长值(P=0.03)及血肿增长比例(P=0.03)之间有显著关联。 INTERACT研究结果首次显示，当急性脑出血患者收缩压降至130-140mmHg，并将该血压水平维持≥24h时，血肿体积增大风险最低
1.2
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 -150 -100 -50 收缩压变化(mmHg) 0 ＜150 mmHg ＜180 mmHg ＜150 mmHg ＜180 mmHg 50
结论：ICH后快速BP降低不减少血肿周围脑组织的CBF，这些生理数据 支持ICH后急性和积极降压的安全性
Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.
早期强化降压组 (n=203)
基于指南标 准血压组 (n=201)
早期强化降压组 (n=203)
基于指南标准血压组者使用乌拉地尔进行静脉注射人数达18% 早期强化降压组患者使用乌拉地尔进行静脉注射人数高达47%
Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391–399.
急性脑出血的血压管理-INTERACT2研究解读
目录
脑出血的血压管理目标和危害严重
急性脑出血的血压管理研究
ICH ADAPT研究 Interact研究解读
2010AHA/ASA 自发性脑出血指南对ICH患者降压推荐意见 1
SBP>200mmHg或 MAP>150mmHg,建 议持续静脉应用降压药 物快速降压，需频繁血 压监测，5min/次
(IIb类, 证据水平C)
Morgenstern LB, et al. Stroke. 2010;41(9): 2108-2129.
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
大多数脑出血患者血压水平极高
美国563704例卒中患者
患者比例(%)
收缩压
Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25(1): 32–38.
201例疗效和安全分析 1例无ICH
172例进行 CT诊断
203例疗效和安全分析
174例进行 CT诊断
• 多中心、开放、随机对照试验 • 纳入来自中国、韩国和澳大利亚的44家医院的18岁以上的404例经CT诊断的急性脑出血患者，受试者收缩压(SBP)均明显 升高(血压测量≥2次且SBP在150-220mmHg之间，每次记录间隔≥2分钟)，均在急性脑出血发作6h内接受降压治疗，并于 治疗开始、24h和72h接受CT检查，安全性和临床结局的随访为90天 • 主要终点：24h血肿体积比例变化 • 次要终点：血肿体积测量，安全性和临床评价持续到90天 Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008; 7(5):391–399.
140
150
160
170
180
50
血肿增长比例(%)
40 30 20 10 0 150
血肿增长比例(%)
210
<171 (n=117)
>190 (n=116)
50 40 30 20 10 0
160
170
基线收缩压(mmHg)
180
190
200
120
130
治疗24h达到的收缩压(mmHg)
140
150
本资料仅限武田内部学习交流之用，不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的。
急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长
*平均基线体积：12.7mL，SD 11.6 #平均基线体积：14.2mL，SD 14.5
平均血肿增长比例(%)
组间差异：22.6%,95% CI 0.6 44.5%;P=0.04
血肿体积绝对增长(mL)
8 6
<144 (n=116)
144-158 (n=114)
>158 (n=116)
4
2 0 -2 120 130
-2 150
160