河源市基本医疗保险

河源市基本医疗保险

定点医疗机构协议管理申请书

申请单位：

申请时间：

河源市人力资源和社会保障局印制

说明

医疗机构向社保经办机构提交本申请书时，要附以下材料：

1.执业许可证副本；

2.大型医疗仪器设备清单；

3.卫生技术人员名单、资质证明材料；

4.上一年度会计报表及门诊、住院诊疗服务量，包括门诊诊疗人次、次均门诊费用、住院人数、出院者平均住院日、人均住院费用、日均住院费用等；开业不满一年的，提供开业至申请时的会计报表。

注：提交申请表需一式三份。