多重耐药菌防控与抗菌药物合理使用

是保障们我们和我们家人的健康
改变方式：多举例子，让受培训者感觉跟自
己相关
第二部分：抗菌药物合理使用
抗菌药物
对细菌或真菌具有抑制或杀灭作用的一类药物。
本次培训中的抗菌药物是指治疗细菌（包括支原 体、衣原体、立克次体、螺旋体）和真菌等病原 微生物所致感染性疾病的药物，不包括专门用于 治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾 病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
安全文化
系统改变
教育培训
提醒
评估反馈
（2）强化环境的清洁和消毒
病原体在环境中的存活时间
病原体 不动杆菌属 艰难梭菌
存活时间 3 天-5 月 5月 1.5 小时-16月 5 天-4月 1-2 天 8 小时-7 天 7 天-7月
大肠埃希菌
肠球菌 流感病毒 诺如病毒 金黄色葡萄球菌
Adapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):130. Used with permission.
（3）物品专用或一用一消毒
一般医疗器械如听诊器、体温表 或血压计等专人专用。 不能专人专用的物品（如轮椅、 担架），在每次使用后经过清洁 和消毒（使用有效氯500mg/L 消 毒液）。
（4）监督、反馈各种措施的依从性
手卫生依从性 清洁消毒的依从性 隔离的依从性 个人防护用品使用的依从性 。。。。。。
多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识.
非多重 耐药菌
多重耐 药菌
泛耐药
全耐药
一些疑问1
什么是一类？
青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类均为单独一类
如何定义为对一类抗菌药物耐药？
对一类抗菌药物中任何一种抗菌药物耐药定义为对该
类抗菌药物耐药
参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义 Clinical Microbiology and Infection. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x
强化环境控制措施
对医疗仪器或设备（如听诊器、血压计）专人专用，用 后立即消毒 隔离病房的物表、环境须每4h清洁消毒1 次 有大量血液、体液污染时立即用有效氯 2000~ 5000mg/L溶液喷洒消毒，作用30 分钟后立 即 清洁 病人出院时进行终末消毒— — 不仅仅是床单元消毒机 当流行病学显示目标M DRO 的传播与环境储源相关时 ， 应进行环境采样，如物体表面，共用医疗设备 当上述的措施未能达到减少环境储源的目的时，应腾空 病床单元进行环境评估和加强清洁
环境污染广泛
容易被污染的物表
温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板/旋钮 生命监测仪面板/旋钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘、鼠标 电话 呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上用台灯 床边便桶 床架和控制器
基层会遇到多重耐药菌患者吗？
国家医院感染质量管理与控制中心
将病人隔离到一个角落
关键是要尽可能想 办法去调整
广泛使用隔离标识
病人床头，腕带，病历首页，电子病历预览页，医生预览 页，放射检查页
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多久解除隔离？
对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈 《医院隔离技术规范》WSIT 311-2009
接触MDRO时，正确使用PPE
常见多重耐药菌
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌 科细菌（CRE）
判断标准及常见病原体
对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性
对万古霉素耐药，常见的是耐万古霉素的 粪肠球菌和屎肠球菌
对亚胺培南或美罗培南或厄他培南或多尼 培南耐药，或产碳青霉烯酶。常见病原体 为耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌和耐碳青霉 烯的大肠埃希菌 对亚胺培南或美罗培南或厄他培南或多尼 培南耐药
加强手卫生（医务人员、工勤人员、患者家属） 强化环境物表的清洁消毒 医疗器械专人专用或一用一消毒 实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐 药菌感染患者或定植患者安排在最后进行 监督各项措施的依从性
（1）多措施并举，提高手卫生依从性
要点
参考国内外手卫生指南推动 手卫生 手卫生的依从性和使用速干 手消毒液的频率取决于产品 放置的位置和产品的有效性 监督手卫生的依从性非常重 要
一些疑问2
耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？
仅指获得性耐药 如嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药 包括中介 中介是指处于耐药和敏感之间的状态，某些菌 株可以通过提高剂量（如β - 内酰胺类药物） 被 抑制，或在药物生理性浓集的部位（如尿 液） 被抑制
常见的多重耐药菌有哪些？如何判断？
会
双向转诊：从上级医疗机构转诊至本院的
患者，特别是在上级医疗机构的ICU中长
时间治疗的患者
本院治疗过程中，发生耐药菌感染
社区感染
防+控措施
集束化措施，没有魔术子弹
加快患者 周转
减少、简 化各类操 作和治疗
减少不必 要抗菌药 物使用
主动筛查、 早隔离
隔离
环境物表 清洁消毒
手卫生
遇到多重耐药菌感染患者怎么办？
尽可能在抗菌药物开始前送检
微生物送检≠培养
1.无菌体液细菌涂片染色细菌检查
2.合格标本细菌培养 3.肺炎链球菌尿抗原 4.军团菌抗原/抗体检查 5.真菌涂片及培养 6.血清真菌G实验或GM实验 7.降钙素原检测（PCT）
原则三：尽早送检合格的微生物标本
对临床指导价值大的标本类型 血、胸水、CSF等无菌体液 组织 尿（清洁中段尿或留置导管者导管穿刺标本；定量培养）
院感科 2019 年2月
提纲
多重耐药菌预防与控制
多重耐药菌的流行病学和危害
多重耐药菌的定义和判定标准（掌握） 多重耐药菌是如何产生的？ 日常工作中预控多重耐药菌感染多重（掌握）
抗菌药物的合理使用
欢迎光临 Welcome
形势严峻：“老牌”耐药菌居高不下
新威胁：肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率剧增
耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不 动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞 菌（MDR/PDR-PA)
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）
报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果
抗菌药物种类 氨基糖苷类 抗菌药物品种 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 抗假单胞菌青霉素和 β 内酰胺 替卡西林-克拉维酸 酶抑制剂的复合制剂 哌拉西林-他唑巴坦 抗假单胞菌头孢菌素 头孢他啶 头孢吡肟 单环类 氨曲南 抗假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南 美洛培南 多利培南1 磷酸类 磷霉素 多粘菌素类 多粘菌素E 多粘菌素B 喹诺酮类 环丙沙星 左氧沙星
病 员大量死亡” 的说法， XX 医院昨晚连夜辟谣称，此系一例
医疗 纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕，病逝的 患者治 疗期间曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，并非超级病菌。
昨晚10 点，X X 医院向媒体发表声明表示，网络上关于X X 医院
超 级病菌的消息不属实。该女性患者40 多岁，长期患心脏病， 机 体抵抗力弱， 4 月份在X X 医院手术， 5 月底病逝。病中曾感
染泛
耐药鲍曼不动杆菌，为不动杆菌属中的一种细菌，并非超级病菌。 因患者家属对结果不接受引起纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委 员会调解完毕…
今天不采取行动，明天就无药可用
多耐防控不仅仅感控的问题 需要多部门联合推动
什么是多重耐药菌？定义是什么？
多重耐药MDR ：对三类或三 类以上抗菌药物耐药（掌握） 泛耐药XDR ：对除了1~2类抗 菌药物之外的所有其他抗菌药 物种类均耐药 全耐药PDR ：对所有抗菌 药 物种类均耐药
用得不好 ——感染发生的危 险因素
用得好 ——预防感染
抗菌药物是双刃剑
抗菌药物临床合理应用对感控的重要作用
不合理使用 合理使用
• 可能给患者带来医院感染 • 能预防感染： 如围手术期预防性使用抗 如抗菌药物相关性腹泻 菌药物 • 可诱导细菌/真菌产生耐 药性或筛选出耐药菌株， 并且由于使用所带来的选 择性压力，可促进耐药菌 株在医院环境内的播散
案例：患者***于4 月16 日因为重症胰腺炎治疗缓解 后从上级医院转入，转入前在上级医院ICU住院12 天 ， 并于4 月10 日时分离到耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 。 转入时患者已经停机拔管，但入本院时双肺可闻及 湿 罗音、发热T 39℃、血常规： WBC 13000
• 如何处置患者？ • 应采取哪些防控措施？
对临床指导价值小的标本类型 痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液 临床价值有争议的标本类型 支气管灌洗液、保护性毛刷
血培养
双侧双瓶送检 双侧：两个不同部位同 时或者连续采样
双瓶：需氧瓶和厌氧瓶
显著增加患者的死亡率：研究显示CRAB引起的血流感染 28 天生存率为66.17%，而敏感的鲍曼不动杆菌28 天生 存 率为96.95%（中国感染控制杂志,2015,14(10):668-671）
CRAB：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌
北京XX医院否认暴发超级病菌 称因纠纷被造谣
本报讯（记者李秋萌）针对微博上“ X X 医院暴发超级病菌致
手套
接触MDRO 感染/定植患者时戴手套
若接触该患者伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引 流液、分泌物、排泄物时，戴橡胶/ 乳胶手套
隔离衣
有大面积接触（如翻身、换药时伤口最大径≥5cm等 有侵入性操作（除外采血、静脉/ 肌肉/ 皮下注射、 安 置留置针等）时宜穿隔离衣
措施2: 切断传播途径
原则一：少用、慎用、早停
少用 治疗感染而非定植或污染
less is more
分离到多重耐药菌≠感染≠抗菌药物使用 结合临床表现和前期治疗效果判断
国家医院感染质量管理与控制中心
原则二：使用抗菌药物对同时，积极处 理感染病灶
移除侵入设备（导管、植入物等） 引流 清创或修补
原则三：尽早送检合格的微生物标本
2016CHINET报告
危 害
高耐药率：极易产生泛耐药菌，即对所有抗菌药物均耐药。 如CRAB多除头孢哌酮/ 舒巴坦外的所有药物耐药，几乎无 药可用 高致病性：常引起严重的、难治性感染
显著延长患者住院日：如某院CRAB感染/ 定植为：40.37 天 ， MRSA 感染/ 定植为：54.95天，全院平均10.58天
Sanders CC, Sanders WE. JInfectDis1986;154:792-8
为什么多重耐药菌难以控制？
1. 环境污染广泛 2. 患者隐匿携带，定植后发病时间长，难以早期被发 现 3. 感控措施执行不到位：手卫生、环境物表清洁消毒、 隔离 4. 碳青霉烯等抗菌药物的过度使用 5. 患者在医院间转移，但缺乏联防联控的机制
李春辉等. 中国感染控制杂志. 2014；3(1):62-64
细菌耐药是如 何产生的？
国家医院感染质量管理与控制中心
耐药是选择出来的
药物治疗
敏感菌落中存 在着自发的突 变菌株
给予抗菌治疗后 ，因为敏感菌株 的相继死亡，突 变菌株被选择出 来
耐药的克隆 在过去曾是 敏感的菌落 中生长
在治疗过程中 耐药成为临床 表现
让依从性能看得见
荧光法 产色平板培养 ATP检测法
措施3： 保来自百度文库易感 者
避免将多重耐药菌感染/ 定植患者与开放性
气 道患者、大面积创伤患者、免疫缺陷患者
（ HIV 、血液病患者等）安置在一起
其他措施: 加强教育和培训
内容 时间 人群 形式
改进教育培训的方式
改变理念：感控不仅仅是保障患者安全、也
隔离
医务人员 的手
手卫生
病人感染 /定植耐 药菌
敏感病人
环境表面
清洁、消毒
措施1. 控制感染源（接触隔离）
适当安置
诊疗用品
人员管理
限制转运
PPE
如何安置患者？
将M D R O 病人安置在单间 感染相同M D RO 的病人 可 集中安置 限制病人的活动范围 其周围尽可能不放置开放 气道或有大面积创面患者 减少转运，如必须转运时， 应尽量减少对其他病人和 环境表面的污染