胆管癌的治疗进展_黄龙

第24卷肝 胆 胰 外 科 杂 志第1期

胆管癌的治疗进展

黄龙，黄强，刘臣海

（安徽医科大学附属省立医院普外科，安徽 合肥 230001）

［摘要］ 胆管癌仍是目前外科治疗的重点、难点，手术是胆管癌唯一有效的治疗方法，但其手术治疗方式及切除范围仍存在相当争议。对其不断深入了解和不断研究是实现胆管癌早期诊断、早期治疗、提高预后的根本途径。其他非手术治疗如肝移植、肝动脉栓塞化疗、新佐放疗、射频消融及光动力疗法等综合治疗对于提高胆管癌预后也起到重要作用。［关键词］ 胆管肿瘤；外科手术；治疗；综述

［中图分类号］　R657.4 ［文献标识码］　A ［文章编号］　1007-1954 (2012)

收稿日期：2011-10-18

作者简介：黄龙(1988- )，男，安徽合肥人，住院医师，硕士。通讯作者：黄强，主任医师，教授，E-mail ：hq-sohu@ 。

胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端

的恶性肿瘤，恶性度高，预后极差。手术治疗是胆管癌唯一有效的治疗手段，但根治性手术5年生存率也仅为20%～40%

[1]

。近年来随着诊治水平的提高，各种治疗方法也不断完善，

现对胆管癌的治疗进展作一综述。

１　病因

胆管癌近年来发生率有明显增加的趋势,目前病因仍不明，日本相关研究表明，慢性胆管炎、胆石病患者约10%发展胆管癌[2]，而约1/3的胆管癌合并胆管结石。近来研究发现，乙型肝炎、丙型肝炎感染与胆管癌的发生可能有关，而与胆管癌密切相关的疾病包括原发性硬化性胆管炎、胆总管囊性扩张、肝内胆管结石症等，同时亚硝胺饮食、胶质二氧化钍和二恶英等也是胆管癌的致病因素[3]。胆管癌对放疗、化疗不敏感，手术切除是唯一有效的治疗方法。

２　肝门部胆管癌（ｈｉｌａｒ　ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）的病理分型

HCC 的病理分型目的在于指导手术方式选择及判断预后，主要有：①Bismuth 分型：其分型方法对手术方式的选择有较大指导价值，但普遍认为其对预后判断无明显意义。②AJCC 系统：主要依淋巴转移及肿瘤浸润深度决定，但常需术中才可判断，因而对手术方式指导意义有限。③Blumgart 系统：应用临床时间较短，多数研究报道中其分型未显示优越性[4]。④Jarnagin 推荐的术前分期系统：即通过分析胆道侵范、血管侵犯和肝萎缩等因素进行分期。Jarnagin 曾对225例肝门部胆管癌进行评估，结果显示生存率随着T 分期的递增而下降。④改良T 分期法[5]：由Memorial Sloan-Kettering 癌症中心依据门静脉是否受累、胆管癌存在的部位及范围、肿瘤累及区

域有无肝叶萎缩等情况提出。由此可见，目前仍缺乏权威性的HCC 分型系统，能够对手术方式及预后判断同时具有较大意义，故临床实际中需对患者病情详细分析，结合术中探察情况最终决定手术方式。

３　胆管癌的手术方式

３．１ 肝门部胆管癌 HCC 治疗方法繁多，但公认最为有效的方法仍是手术治疗。Iwasaki 等[6]曾提出HCC 的根治性标准，但临床确诊多为中晚期癌。根治性切除包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外的淋巴结及结缔组织切除(肝十二指肠韧带骨骼化)、必要时切除肝叶、重建肝管空肠吻合。国内文献报道，HCC 合并肝动脉或门静脉比率约为83.3%，肝动脉受侵约60%[7]。由于HCC 解剖位置的特殊性，国外文献报道合并尾状叶的侵犯高达31%～98%[8]。虽然采取根治性切除手术可提高R 0切除率，但由于手术操作的局限性，真正达到根治性切除十分困难。

3.1.1 局部切除：主要适用于Bismuth I 、II 型患者。但胆管癌患者发病多隐匿，诊断时多已处于中晚期，故手术率低于全部手术患者的15%，故局限性大。但有学者对部分患者采

取局部肝门切除联合肝切除，也可获得良好疗效[9-10]。3.1.2 扩大切除：HCC 的扩大切除，主要包括肝门部的骨骼化清扫，部分肝叶切除以及肝动脉、门静脉的血管切除和重建等，大大提高了R 0切除的概率，从而延长了患者的术后生存时间[11]。

在Jarnagin 等[12]的多元分析中，肝切除是影响HCC 预后的唯一因素，肝切除患者与肝未切除患者的平均生存期分别为46和28个月，5年存活率分别为37%和0。病变累及左右肝管时，可依病变位置行右三叶、左三叶、中肝切除：Ⅲa 型多采用右半肝切除，Ⅲb 型采用左半肝切除，当肿瘤侵犯尾状叶时，多采取左右半肝联合尾状叶切除。总体来说，多肝叶联合切除可提高胆管癌根治性切除率[13]。HCC 合并左肝叶及门静脉受侵时，整块切除可显著提高BismuthIII 患者的根治性切除率[14]。相当多的研究表明，肝门部胆管癌联合半肝切除

・文献综述・

第24卷第1期2012年1月

肝胆胰外科杂志

Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery

Vol.24 No.1

Jan. 2012

或扩大半肝切除具有较高的R

切除率和长期生存率[15]，然而也有文献报道，行大范围肝切除术后肝功能衰竭发生率高达29%。因此，国外相关研究表明，术前先行患侧门静脉栓塞术

(PVE)，使患侧肝萎缩，健侧肝组织代偿增生，从而在提高R

0切除率的同时降低术后肝功能衰竭的发生率。有学者[16]提出：当肝切除量≥肝实质总量的80%时，可行术前一侧门静脉栓塞化疗，研究提示可降低术后肝衰发生率。Yokoyama等[17]的一份对240例患者实施术前门静脉栓塞的报告指出，接受术前栓塞治疗的患者的死亡率由21.9%下降至1.6%，效果明显。

肝门部胆管癌局部浸润生长导致尾状叶及其胆管易受侵犯，为胆管癌残留及复发的常见部位。国内文献报道，198例

肝门部胆管癌患者行手术治疗，其R

切除率为51.3%，其中联合尾状叶切除占6例（3%）[18]；另有报道38例行胆管癌切

除术，R

切除率为63.2%，其中联合尾状叶切除占5例(13.2%)

[19]。国外Tsao等[8]报道手术联合尾状叶切除率高达89%，R

切除率为79%，根治组10年生存率达18%，故多数学者认为联合尾状叶切除是必要的。但国内联合尾状叶切除远远达不到国外水平，这也是国内根治切除率低(47.6%～69%)的一个重要原因，应予以重视。国内相关报道提出的“绕肝提拉法”可减少常规切除所引发不可控大出血的发生[19]。

肝十二指肠韧带“骨骼化”范围是从肝门到胰腺上缘，同时切除除肝动脉及门静脉以外的所有胆管、淋巴、神经等组织[20]。但关于淋巴结清扫目前仍缺乏统一标准。国外文献报道[21]，110例HCC各部位淋巴结活检提示：其中淋巴结无转移占47.3％(n=52)，区域淋巴结存在转移约占35.5％(n=39)，腹主动脉旁淋巴结存在转移约占17.3％(n=19)，腹腔干和肠系膜上淋巴结转移罕见。因此，在HCC淋马结清扫中可将腹腔干、肠系膜上淋巴结与腹主动脉旁淋巴结同时视为远处转移，有选择性地施行腹主动脉旁淋巴结清扫手术。有文献表明，HCC 淋巴结微转移对患者生存率无明显影响，可能系转移的肿瘤细胞处于静止状态所致。

近年来随着外科技术的不断更新发展，血管受侵犯已不再是HCC行手术切除的绝对禁忌证。有报道[22]表明：301例胆管癌的外科治疗，其中97例行门静脉切除，研究分析提示门静脉切除患者生存率较未切除患者明显提高。同时国外文献报道行肝动脉切除术后未重建者，其胆道并发症为100%，而行动脉重建者，其术后并发症仅为20%[23]，这提示重建动脉有助于减少术后并发症的发生，应予以重视。

３．２ 胆总管中段癌胆总管中段癌指位于胆囊管汇合口至胆管的胰腺上缘的肿瘤。Nakeeb认为其与HCC类似，如肿瘤局限，手术须切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管，同时行肝十二指肠韧带脉络化，肝总管空肠吻合术，故将其归于HCC 范畴。但HCC较其复杂，故Khan[24]发表的胆管癌诊断指南中将其归于远端癌范畴。有些学者认为，中段胆管癌恶性度高，发展迅速，根治性切除应包括胆囊、胆总管、胰头部和十二指肠的广泛切除，以及肝十二指肠韧带的骨骼化，对此，应个体化处理，不能一概而论。

３．３ 胆总管下段癌国外文献报道，下段胆管癌手术切除率为21%~96%，胆管癌根治性切除后5年生存率为21%~27%[25-26]。过去主张扩大的胰十二指肠切除术，近年来提倡如患者幽门上下组淋巴结无转移，可行保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)。如有局限性门静脉浸润，依患者情况，可行门静脉切除联合血管重建[27]，可自体血管移植。近年研究表明，胆总管下段癌更易沿神经侵犯转移，且胰周腹腔神经丛为胆管癌经常侵犯的部位[28]。故手术为达到根治目的，应切除腹腔神经丛，同时行淋巴结清扫，从而提高胆管下段癌的治疗效果。

４　非手术治疗

４．１ 肝移植肝移植手术适用于无肝内外转移且不适合手术切除的胆管癌患者，但早期肝移复发率高且死亡率高，故一度列为胆管癌的手术禁忌[29]。但近些年随着科学不断发展，新辅助放化疗联合肝移植治疗胆管癌取得重大突破，5年生存率高达82%[30]。研究表明，肝移植治疗胆管癌的疗效与传统扩大根治术相当，但远期疗效甚至优于后者。但肝移植术后肿瘤复发率高，故选择病例应警慎，规范围手术期处理。４．２ 综合治疗

4.2.1 姑息性手术：除确定性手术外，对于胆管癌仍存在姑息性手术及非手术治疗：①肝管空肠吻合术，如肝门部肿瘤梗阻平面高，此手术可解除胆道梗阻，但对手术要求高，同时为防止再狭窄，吻合口直径小于1 cm时放置支撑管[31]。②非手术胆道引流，如经皮肝穿胆道造影(PTCD)并引流或行ERCP 放置支架，经内镜鼻胆管引流，均可达到胆汁引流目的，但存在支架梗阻或引流管脱失等情况，故仅适用于晚期肿瘤无法切除的患者改善生存质量。相关统计学资料表明，成功的姑息性引流可明显延长中位生存期达7.5个月，而未行引流患者其中位生存期仅4个月[32]，故在无法行根治性手术情况下，采用姑息性手术在缓解病情、改善患者生存质量方面有相对优势[33]。

4.2.2 辅助治疗：肝动脉栓塞化疗，是治疗肝细胞癌的重要手段，但由于ICC缺少血供，故化疗药物在肿瘤局部浓度较低，故疗效并不显著。但在胆汁引流的基础上，行栓塞化疗可以控制肿瘤进展，有效率约20%[34]，常用药物为5-FU和健泽。

新佐放疗、化疗(neoadjuvant photodynamic therapy，NPT)，胆管癌对化疗不敏感，全身化疗效果不佳[35]。Schoenthaler等[36]认为放疗尤其是置入粒子，能部分改善预后，且对病理检查提示切缘阳性者，术后辅助放疗能获得较单纯手术更好预后，同时对于肿瘤痛，能获得有效缓解[37]。NPT首先用化疗，之后再予以手术，术后辅以化疗和放疗，可增加手术切除率，降低胆管切缘镜下癌细胞残留率。

射频消融是HCC的一种微创、有效的治疗方法，相关报道提示，射频消融术后1、6个月复查肿瘤较前明显减小[38]。光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）是一种新型治疗方法，主要基于“光敏药物”对肿瘤细胞及正常组织细胞的不同亲和性，从而实现光生化反应选择性地在肿瘤组织内进行，起到杀死肿瘤细胞的作用。PDT在食道癌、肝癌、胃癌等多种消化道肿瘤治疗方面取得良好疗效[39]。