肠梗阻的诊疗思路及病例分析(曾冬生)

2、经禁食、胃肠减压等治疗， “痛、呕、胀、 闭”减轻，肛门排便排气。

3、进食后“痛、呕、胀、闭”加重，持续性疼 痛、 阵发性绞痛频繁发作。

腹痛变化过程
阵发性绞痛（绞痛时伴有“肠型”和肠鸣）
绞痛缓解 持续性疼痛（阵发性绞痛频繁发作） 绞痛突然缓解（腹胀加重）



单纯性肠梗阻

绞窄性肠梗阻

呕吐早而频繁 呕吐晚而少 症状重 症状轻微 腹胀不明显 腹胀明显 停止排气排便 体征轻微

高位肠梗阻
低位肠梗阻 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻
肠梗阻的病因（一）


粘连性肠梗阻 有腹腔手术、创伤、

出血、炎症病史。
单 嵌顿性腹外疝
纯 性 急性肠扭转 肠 梗 蛔虫性肠梗阻
腹股沟区或阴囊内肿物，
不能还纳、伴绞痛。
青壮年病人 ，
饱食后剧烈活动发病 。
农村儿童，有蛔虫病史者。 2岁以内小儿，有果酱样大
阻


肠套叠

便， 腹部有腊肠样肿物。 肠肿瘤或粪块阻塞 老年病人
肠梗阻的病因（二）
动 性 肠 梗 痉挛性肠梗阻 （甚少见） 阻
病史（三）

禁食、输液和中药治疗，未见效果。28日下午5 时左右，一次剧烈绞痛后，腹痛减轻，病人得以 安静休息。此后少有阵发性绞痛，仍有持续性胀 痛，腹胀更为明显，口渴、尿少、烦躁和微感畏 寒。29日急送我院。 5年前因“急性阑尾炎穿孔行阑尾切除腹腔 引流术”近3年发生4次“粘连性肠梗阻”，均经 当地医院治愈。
Crohn’s Disease
结肠Crohn病 与溃疡性结肠炎的鉴别
Tuberculous of Colon
Tuberculous of Colon
Intestinal Behcet’s disease
Peutz-Jeghere’s综合征
多发性息肉（adenoma)
家族性息肉病
大肠癌发生演变示意图
多由腹膜炎、
力 麻痹性肠梗阻 腹部大手术、
腹膜后血肿或感染引起。
可由慢性铅中毒引起
血运性 肠系膜血管栓塞或血栓形成所至 肠梗阻
肠型
腹胀
小肠各组分布
正常空回肠
反转空回肠
多发性憩室
Meckel憩室
小肠异物（螺钉、手表）
空肠蛔虫
（卵石样缺损）小肠Crohn病 （节段狭窄）
病史（二）

5月20日以“粘连性肠梗阻”住当地医院。 经禁食、胃肠减压、输液和中药治疗，病情缓解， 腹痛每4小时1-2次，每次约1分钟，腹胀和呕吐 减轻，出现肛门排气。25日肛门排便2次，排出 有干结粪块的粪水约500毫升，病人诉饥饿，医 生同意患者要求拔除胃管，进食。 26日病情出现反复，阵发性绞痛变为持续性 绞痛、阵发性加剧，且绞痛频繁，呕吐次数增多， 呕出有臭味的混浊液体，腹胀加重，右下腹显著 膨隆，肛门完全停止排便排气，再以胃肠减压、
肠梗阻诊断思路（二）




肠梗阻
腹痛不明显 肠鸣音减弱 或消失 X线可见整 个肠管胀气

腹痛剧烈 体征轻微
阵发性腹痛 肠鸣音亢进 X线可见气 液平面


机械性肠梗阻

动力性肠梗阻

血运性肠梗阻

肠梗阻诊断思路（三）



机械性肠梗阻 阵发性绞痛 无腹膜刺激征

持续性剧烈腹痛 有腹膜刺激征
治疗原则
1、及时纠正休克、恢复有效循环血量； 2、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡； 3、胃肠减压；
4、防治感染； 5、应用非手术或手术方法解除梗阻。
解除梗阻的方法
1、肠粘连松解术。 2、肠穿孔修补术。 3、肠切除吻合术。 4、肠外置术。
手术中的情况
1、经扩容、纠酸、抗感染等处理，血压回


家族中无类似腹痛患者。
体格检查（一）

T39º C, P108/min, R28/min, BP 90/75mmHg。 发育正常，营养差，面色苍白，捧腹侧卧， 痛苦呻吟，神情淡漠。皮肤弹性差，无浅表淋巴 结肿大。眼眶下陷，巩膜无黄染。双耳无流脓， 咽不充血，扁桃体不肿大，颈软，颈静脉不充盈， 气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，呼吸深快， 双肺呼吸音正常，无罗音。心界不大，心率108/ 分，律齐，无杂音。腹部见专科情况。双肾区无 叩痛，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器正常，膝 反射未引出，无病理反射征。
疾病变化过程
机械性、单纯性、完全低位粘连性肠梗阻
机械性、单纯性、不完全低位粘连性肠梗 阻 机械性、绞窄性、完全低位粘连性肠梗阻 机械性、绞窄性、完全低位粘连性肠梗阻 穿孔
诊
断
1、机械性、绞窄性、完全低位粘连性肠梗阻穿孔 2、感染性休克 3、急性弥漫性腹膜炎
4、等渗性失水 5、代谢性酸中毒
该患者手术术式？


粘连成团的肠袢及其近端穿孔肠段的肠 切除吻合术。
1、可能性？
虽有休克但属早期，经扩容等处理后能较快 纠正。
2、必要性？
回盲部粘连严重，仅松解粘连无法解除梗阻。 穿孔很大，修补容易发生肠腔狭窄。
肠梗阻诊断思路（一）

“痛、呕、胀、闭”
肠梗阻可疑 追问病史、仔细查体、X线透视或摄片 确定肠梗阻
早期大肠癌
进展期大肠癌隆起型
（溃疡浸润型） 进展期大肠癌 （浸润型）
直肠癌
乙状结肠癌
降结肠癌
横结肠癌
结肠肝区癌
升结肠癌
盲肠癌
结肠癌合并肠套叠
结肠肠气囊肿症
先天性巨结肠
结肠异物
直肠异物
肠套叠
乙状结肠扭转
直肠乙状结肠外压改变
肠未旋转
结肠位置异常

谢 谢
Байду номын сангаас
肠梗阻的诊疗思路及病例分析
湖南省永州市中医院外科 曾冬生
病案分析
腹痛 呕吐 腹胀
肛门停止排便排气
病 史（一）

李某，男，28岁，工人。因腹痛、呕吐、腹 胀和肛门停止排便排气10天，加重1天于03年5月 29日上午9时急诊入院。

患者10天前早餐吃粽子后感剑突下不适，恶 心，未进中餐。下午感脐周和右下腹阵发性绞痛， 每小时2-3次，每次持续1-3分钟，伴恶心、呕吐， 开始为胃内容物，继而为黄苦水，同时出现腹部 饱胀，以上腹和脐周明显，呕吐后腹胀减轻。绞 痛时可见腹部有腊肠样隆起，可听见肠鸣，肛门 停止排便排气。
体格检查（二）

专科情况：右下腹可见麦氏切口疤痕长 约6厘米，其旁有引流管口疤痕。腹胀，右 中下腹明显膨胀，未见肠型、蠕动波、腹 氏呼吸受限，满腹肌紧张、压痛、反跳痛， 以右中下腹膨隆处明显，肝脾触诊不满意， 有移动性浊音，肝浊音界存在，未闻及肠 鸣音。左下腹穿刺抽出黄绿色混浊液2毫升。 直肠指检阴性。
检查
血常规：WBC19×10⁹/L，N0.94，L0.06。 CO₂CP：13mmol/L。 X线透视：小肠大量集气，可见多个阶梯状


液平，未见膈下游离气体，右下 腹可见一团10 × 12cm密度 增 高
阴影。

病情变化过程
1、急起“痛、呕、胀、闭”，阵发性绞痛伴有 “肠 型”和肠鸣。
小肠癌
小肠平滑肌肉瘤
小肠膀胱瘘
回肠外瘘
短小肠综合征
大肠解剖示意图
直肠壶腹部
乙状结肠肠腔
降结肠
升结肠
结肠脾区
结肠肝区
回盲瓣
阑尾开口
回盲部
结肠肝区
结肠脾区
乙状结肠
Ulcerative Colitis

Crohn’s Disease
溃疡性结肠炎
Crohn’s Disease
Ulcerative Colitis
升较快，全身状况改善，即行剖腹手术。 2、术发现腹腔内有粪臭黄绿色混浊液2000 毫升，距回盲部50厘米处回肠肠袢粘连 融合成1010 6厘米团块，与腹壁、 大网膜广泛致密粘连，近端回肠高度扩 张，肠壁充血、水肿、增厚，剧团块近 端8厘米处的回肠壁有一个大穿孔，直 径为3厘米，肠内容物缓缓流出，孔周 附有脓苔。