瑞通立(r-pA)静脉溶栓的临床应用

出血并发症及其处理
出血危险因素：高龄、女性、低体重、既往
疾患如脑血管病、胃部疾病；抗血小板聚集、 抗凝药物以及溶栓药物剂量过大。 处理：牙龈及少量咯血者，可通过减少抗血 小板聚集及抗凝药物剂量得以控制；胃、泌 尿系及脑出血需停用抗血小板聚集及抗凝药 物，并输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或 冷沉淀物。
小

结
瑞通立静脉溶栓治疗STEMI，临床 再通率高，并发症少，出血发生率低， 罕有内脏出血，而且应用方便，理应为 不具备PCI条件或不能实施急诊PCI单位 治疗STEMI的首选。该药在其他领域中 的应用需不断探索，积累经验。
临床疗效评估
溶栓治疗开始后90min进行临床评估，包括： 1.症状：胸痛症状是否缓解； 2.心电图：ST段抬高程度、T波演变； 3.心肌标志物：CK-MB峰值提前至发病后12－18h， 肌钙蛋白峰值提前至12h内。 4.再灌注心律失常； 5.冠状动脉造影：TIMIⅡ或Ⅲ级血流 上述5项，TIMIⅡ或Ⅲ级血流为评估冠状动脉血流 灌注的 “金标准”，而临床上以心电图与心肌标志 物峰值前移最重要。
r-pA静脉溶栓的临床应用结果

脑梗塞1例，注射1支1h后语言功能恢复， 瘫痪肢体肌力由Ⅰ级恢复为Ⅳ＋级。1例肺动 脉栓塞，由于诊疗延误，抢救无效死亡。溶 栓后出血5例，4例为牙龈出血，1例为少量咯 血（出血率4.4％），采取减少抗凝剂、抗血 小板药物剂量后6h内自行停止。年龄在75岁 以上者4例，均于2h内再通。回顾性总结 2008年前3年尿激酶静脉溶栓治疗STEMI86 例，临床再通率70.2％，出血率16.8％（其 中有6例为肉眼血尿）。
告知与签署相关协议书
3. 告知溶栓治疗不可能完美无缺，如再通率
不可能达100％，即个别不能再通，原因可能 为梗死由持续冠状动脉痉挛或血栓可能为交 链纤维蛋白多聚体所致，溶栓效果差，个别 也有发生出血和再形成血栓再梗死，但发生 几率低。 4. 心肌梗死抢救，时间就是生命，尽早开通 血管可减少梗死面积，甚至不发生心肌梗死， 不可人为拖延用药时间。
STEMI的临床表现与诊断
1. 病理基础：约80％以上的STEMI是在冠状
动脉斑块形成的基础上，斑块表面破溃，血 小板黏附和聚集与纤维蛋白原结合产生纤维 蛋白，形成血栓导致冠状动脉分支部分或完 全闭塞，致冠脉血供急剧减少或中断，使相 应心肌严重缺血甚至坏死。
STEMI的临床表现与诊断
2. 临床表现
（1）症状： 1）突然发作胸前区疼痛，可向左上肢、下
颌、肩背部、上腹部放射，服用硝酸甘油或 单硝酸异山梨酯不能缓解。 2）可伴呼吸困难，烦躁不安，出冷汗，面 色苍白，恶心、呕吐等。

STEMI的临床表现与诊断
（2）体征:
1）痛苦面容，口唇发绀； 2）心率多增快，少数可减慢（下壁、右室
r-PA静脉溶栓流程
1. 监测：（1）常规行HR、RR、BP、SPO2监测，行12或

18导联心电图检查，溶栓前、溶栓开始后每半小时一次，共 6次，后根据病情不定时复查； （2）溶栓前行血常规、凝血功能、血糖、血清心肌标志物 检查，后定时复查； （3）有条件者可做CT血管扫描； （4）有条件者可做冠脉造影。 2. 溶栓前半小时嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷 300mg，静注普通肝素钠60U/Kg（最大量4000U），盐水 稀释后静注；低分子肝素钙皮下注射，每日两次。
r-pA静脉溶栓的病例选择
收缩压≥180mmHg，但用药后可降至180mmHg以
下者可以溶栓；年龄＞75岁以上者，因颅内出血风 险高，原则上不推荐溶栓。但自身条件良好，又不 能实施急诊PCI者，在家属同意情况下可半剂量溶 栓（1支，18mg）；确因心肌梗死或肺动脉大块栓 塞致心脏骤停者可探索性溶栓；下肢深静脉血栓形 成者，在下腔静脉处放置过滤网后采用微量泵泵入 法溶栓；小灶性、年龄较轻、时间短（3h以内）的 缺血性脑卒中可半剂量溶栓。
r-pA静脉溶栓的病例选择
5. 有心源性休克，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不能实施急诊PCI及主
动脉内囊反博者应尽早溶栓； 6. 梗死时间：愈早愈好。12h内有新发左束 支阻滞或可疑左束支阻滞，应实施溶栓 （ⅠA）；12h内的后壁心肌梗死溶栓证据水 平为C；12-24h持续存在缺血症状，ST段抬 高达标，溶栓治疗证据水平为B。
梗死），第一心音减弱； 3）心源性休克时，可出现休克等相关体征； 急性心功能不全时，可出现相应体征。
STEMI的临床表现与诊断
3. 诊断要点
（1）持续胸痛＞20min。服用硝酸酯类不能
缓解； （2）心电图至少有2个肢体导联或相邻2个以 上胸前导联ST段抬高≥0.1mv； （3）最初心电图无法确诊，而胸痛症状持续 存在，每间隔5－10min重复心电图检查，监 测ST段变化。
瑞通立（r-pA)静脉溶 栓的临床应用
山东省淄博市中心医院急救部 刘玉法
前

言
ST段抬高心肌梗塞（STEMI）是急诊科常见危急重症， 是成人心脏猝死的最主要原因。尽早开通闭塞血管，可挽救 濒死心肌，提高治愈率，降低病死率，减少并发症。在（1） 不具备24h急诊PCI治疗条件的医院；（2）不具备24h急诊 PCI治疗条件也不具备迅速转运到有条件的医院；（3）具备 24h 急诊PCI治疗条件，但患者发病在3小时以内，PCI延误 超过60－110min；（4）具备24h急诊PCI治疗条件，但患 者发病时间＞3h，就诊与球囊扩张时间超过90min时应首选 溶栓治疗。重组人组织型纤容酶原激酶衍生物（r-pA，瑞通 立）静脉溶栓治疗STEMI临床再通率高，出血发生率低，而 且操作方便，可 “弹丸式”静脉推注，价格适宜。现报告如 下。
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（7）心肌营养物：如果糖二磷酸钠，极化液，左卡尼丁等。 （8）防治并发症：如有充血性心力衰竭，可给予非洋地黄


类强心剂；并发心律失常，则给予相应治疗；并发休克时， 抗休克治疗。 （9）溶栓治疗后的PCI： 1）易化PCI：临床研究发现，易化PCI没有减少梗死面 积或改善预后，而且出血风险增加，不推荐； 2）挽救性PCI：溶栓失败后，PCI疗效优于再溶栓或保 守治疗，建议积极进行； 3）择期PCI：溶栓成功后，无禁忌症，早期（一般2周 以上）行血管造影，择期行PCI，可降低再梗率及2年死亡率。 （10）有溶栓禁忌症及能够在进门－球囊扩张时间少于 90min者应积极直接PCI。
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（3）抗凝：常规给予低分子肝素，1mg/Kg，皮下
注射，q12h，可用7－14天；而普通肝素仅在48h 内使用，维持量12-15u/Kg.h.qd。 （4）抗血小板：阿司匹林，75－150mg/d，可长 期服用；氯吡格雷，75mg/d，至少14天。 （5）斑块稳定剂：他汀类药物可应用4周左右。 （6）抑酸或制酸药物：由于口服大剂量阿司匹林， 不可避免造成胃粘膜损害，应常规应用。
告知与签署相关协议书
应遵循如实、通俗、书面告知： 1. 告知心肌梗死系由动脉粥样斑块破裂，启动凝血
系统形成血栓，造成动脉完全闭塞或次全闭塞，开 通血管，包括放置支架或溶解血栓，可挽救濒死心 肌，减少并发症，提高治愈率。但在没有放置支架 条件下，唯一选择即尽早溶栓。 2. 告知该药与其他溶栓药物相比较，特异性高，半 衰期长，再通率高，出血发生率低，费用比t-PA低， 比PCI更低，但目前属自费。
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3. 单独静脉通路，缓慢静脉滴注生理盐
水，溶栓结束后可保留或撤除。 4. NS 5mL，r-PA18mg，2-3min静注， 半小时后可再原量注射1次。
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5. 其他药物与措施： （1）吸氧，镇痛：疼痛剧烈可肌内注射哌替啶50-
100mg或静脉注射吗啡2-5mg，必要时可以重复使 用。 （2）急诊给予β受体阻滞剂（无应用禁忌症：如支 气管哮喘，心室率＜60次/min，房室传导阻滞等）； ACEI可在6h内给予，不能耐受者可用ARB 类药物代替；硝酸甘油10ug/min起始静脉滴注，每 15min增加5ug，确保收缩压≥100mmHg。
STEMI的急诊处理
1. 患者到达急诊科10min内完成心电图检查，
并完成临床诊断，立即予心电监护；下一个 10min决定是否行溶栓或PCI，目标是将进门 －用药时间控制在＜30min；进门－PCI时间 ＜90min。 2. 一时不能确诊，但高度怀疑，要收入CCU， 严密跟踪观察。
r-pA静脉溶栓的病例选择
1. 胸痛持续时间大于或等于30min；
2. 相应2个及2个以上肢体导联ST段抬
高≥0.1mv，相邻2个以上胸前导联ST 段抬高≥0.2mv； 3. 血清心肌标记物升高（发病3h以上 患者）；
r-pA静脉溶栓的病例选择
4. 无溶栓禁忌症。有颅内出血史；3个月内
的缺血性脑卒中（除外3h急性缺血性脑卒 中）； 3个月内严重的头面部损伤；活动性内脏出血； 可疑主动脉夹层；收缩压用药后仍不能降至 180mmHg以下，属绝对禁忌症。妊娠； 活动性消化溃疡；3周内做过大手术；近期 使用抗凝药物属相对禁忌症。
STEMI的临床表现与诊断
（4）血清心肌标志物升高。肌红蛋白（MYO），
分子量17,500，1-3h开始升高,血液残存时间12-24h； 肌钙蛋白I，分子量23,500，肌钙蛋白T，分子量 37,000，3-4h开始升高，血液残存时间分别为4-7d， 10-14d；CK-MB，分子量85,000，4-6h开始升高， 血液残存时间为24-36h，三项标记物，MYO出现最 早，但特异性差，肌钙蛋白与CK-MB出现晚，但特 异性较强，增高≥正常值上限的2倍有临床意义，而 三项出现时间均迟于心电图表现，不能作为早期诊 断证据。
r-pA静脉溶栓的临床应用结果

我科自2008年6月至2010年4月30日，应用r-pA 静脉溶栓113例（179支），其中STEMI111例，小 灶性脑梗塞1例，肺动脉栓塞1例。心肌梗死组中， 7例注射1支（18mg）半小时后胸痛症状消失，ST 段降至等电位线，而未用第二支；92例注射2支 （36mg），2h后胸痛症状消失，ST段降至50％以 上（临床再通率，89.2％）；8例溶栓后2h胸痛症 状减轻，但ST段无明显变化；2例胸痛症状无减轻， ST段无变化；109例中约20％行择期PCI；2例为多 部位梗死并心源性休克、急性左心功能不全，抢救 无效死亡。