白内障术后后囊膜混浊处理

参考文献 （略）
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2004年07月 农历甲申年六月
有报道表明PMMA，硅凝胶（silicone）， 丙烯酸酯（acrylic）3种材料人工晶体植 入后，PCO的发生率不同。可折叠式的 丙烯酸酯人工晶体能明显降低后囊混浊 的发生率，而植入PMMA和硅凝胶晶体 者，PCO的发生无显著差异。Nagata认为 人工晶体表面粘附性与后囊混浊的发生 有关，而表面粘附性能是有晶体的材料 性能所决定的，表面粘附性不仅使晶体 的前后囊膜与人工晶体紧密相贴，而且 抑制晶状体上皮细胞的增殖，阻止其移 行。
发生机制
残留的晶体上皮细胞增生，成为成纤维 细胞；虹膜根部和睫状体色素细胞沿成 纤维细胞所形成的纤维蛋白网架向后囊 增生；术后炎症的刺激和渗出；免疫复 合物的作用等也可能参与此过程[1][2]
晶状体细胞来源
晶体泡形成于胚4.5mm时，由视泡表面的外胚叶 细胞分化形成晶体板（lens plate）。晶体板内陷， 形成晶体泡（lens vesicle）。晶体泡一旦脱离表 面外胚叶，立即开始分化，晶体泡前壁细胞来自 晶体板的周围部分，终身保持其上皮特性，形成 前囊下上皮细胞，为一层立方上皮；晶体泡后壁 细胞源于晶体板的中央部分，分化为晶体原始纤 维，构成晶状体的胚胎核；晶体泡前后壁交界处 的细胞为晶体赤道部细胞，终生不断生长，由于 细胞细长，习惯上又称晶体纤维[1]
3、前囊膜混浊 前囊膜混浊与前囊下上皮细胞增生有关。 晶状体上皮细胞分化为成纤维细胞样细 胞也引起前囊膜的混浊，只是前囊膜混 浊远离视区因而不具有临床意义。通常 前囊膜收缩是向心性的，引起前囊膜孔 皱缩，少数前囊膜纤维化表现为前囊膜 离心性收缩使前囊孔扩大。
报道中提到不同生物材料的人工晶状体 引起上皮细胞增生反应的程度不同。 Alcon Acrysof折叠式人工晶体植入后， 很少引起纤维化，甚至完全没有上皮细 胞增生。而PMMA材料的人工晶体植入 后，多数会发生中等程度纤维化[2][3]。
发生率
DJ, Apple 等人报告成人白内障术后后发障 的 发 生 率 为 7%~53%[3] ， 在 儿 童 几 乎 为 100%。白内障术后后发障发生的时间长短 不一，从 3 个月至 4 年不等，平均为术后 26 个月。 Moisseiev 等认为，后发障的发生有 两个高峰，分别为术后1年和3年。术后5年 出现后发障的机会为18.4%~50%[4]。一般年 龄越大发生率越低。无晶状体眼后发障的 发生率高于人工晶体眼。
Hayashi用 3种设计相似且都植入于囊袋内 的人工晶体，比较术后2年Nd:YAG激光 后囊切开率，发现PMMA晶体激光切开 率为30.4%，硅凝胶为5.7%，丙烯酸酯为 2.7%，显然PCO与人工晶体光学面材料 相关。丙烯酸酯对晶状体囊有较强的粘附 力，可减少后囊膜混浊的发生率，且表面 粘附性比PMMA材料高3倍，但硅凝胶晶 体也有较低的PCO发生率，并不具备丙烯 酸酯的粘附性，因而似乎不能完全用生物 材料与后囊膜粘连抑制PCO的发生来解释。
前囊膜切开对晶状体上皮细胞增殖提供 了一种刺激，过去认为前囊膜去除越多 上皮细胞也去除月多，进而减少 PCO 的 危险。目前认为前囊膜开口越大，上皮 细胞失去接触抑制释放的就越多，就会 有越多的细胞增殖游走到后囊膜上。
环形撕囊口越大，撕囊口边缘部分或全 部离开人工晶体光学面，与后囊膜接触 增多，使游走到后囊上的上皮细胞增多。 根据撕囊缘是否位于人工晶体光学区。 可有两种类型的PCO产生。大环形撕囊， 撕囊缘完全离开光学中心，术后2周后囊 膜上即可见皱褶，随时间推移，皱褶逐 渐明显，3个月时大部分病人后囊膜皱褶 严重，晶状体上皮细胞环绕皱褶，PCO 相对严重。而小撕囊口后囊皱褶少见 （4%）。
6、药物对PCO的影响 目前有关药物对 PCO 的预防和治疗还都 停留在实验研究阶段，尚没有一种安全 有效的药物能够用于临床预防或治疗 PCO，因此，药物基本对PCO无效。
综上所述，虽然现代白内障手术技术已 相当成熟，但尚不能确保 100% 清除晶状 体上皮细胞，细胞在手术显微镜下是看 不清的，只要有细胞残留就有沿后囊膜 增生增殖的可能。目前的方法和技术只 是尽可能地减低 PCO 的发生率。然而， 庆幸的是，绝大多数PCO 应用YAG激光， 即可将混浊的囊膜切开，恢复白内障术 后的视力。
可在术后数日出现，多数 在术后1个月出现。最出 发生在撕脱的晶状体囊边 缘，以后逐渐增多，可占 居整个瞳孔区，常伴有虹 膜后粘连。视力下降程度 与珍珠小体的多少有关。 赤道部细胞是珍珠体后发 障的主要来源，当然前囊 膜上皮细胞不能被完全除 外与珍珠体形成有关[3][9]。
2、后囊膜纤维化 白内障术后仍然附着在前囊膜下残留的晶状体上 皮细胞分化为梭形成纤维细胞样细胞。这些成 纤维细胞过度增生并游走到后囊膜上形成细胞 镶嵌样改变。它们分泌细胞基质成分和碱性板 层素样物质。成纤维细胞收缩导致后囊膜上许 多纤细皱褶形成，此阶段后囊混浊轻微，直到 上皮细胞游走到视区才发生明显的视力减退。 上皮细胞进一步增生，后囊膜上形成多层细胞， 伴随细胞外基质的进一步分泌，形成白色纤维 化混浊，致密的细胞镶嵌样改变增加后囊膜皱 褶的范围，使视力进一步降低[2]
பைடு நூலகம்
4、人工晶体材料对PCO的影响 当人工晶体植入囊袋内，囊袋和晶状体上皮细 胞是直接与人工晶体接触的眼组织。所引起的 晶状体上皮细胞增生轻微，囊膜混浊及囊膜收 缩较轻代表囊膜生物相容性高。疏水性人工晶 体如聚羟乙基甲基丙烯酸甲酯（PMMA）和硅 凝胶晶体组织相容性相对低，可引起上皮细胞 增生，导致前囊膜下白色纤维化样混浊，妨碍 周边眼底的观察。而亲水性材料，则不引起纤 维化，具有良好的生物相容性。
EJ Hollick 等人报告术后2年植入水凝胶晶 体者PCO发生率为63%，PMMA为46%，硅 凝胶为17%[5]。FH Oner等人报告植入丙烯 酸 折 叠 人 工 PCO 发 生 率 为 8.7% ， 植 入 PMMA 晶 体 PCO 发 生 率 为 24.7%[6] 。 H Hayashi等人报告植入PMMA晶体行YAG激 光后囊膜切开者显著高于硅凝胶组（ 5.7% ） 和丙烯酸组（ 2.7% ） [7] 。总之，诸家报告 结果不一，但似乎 PCO 的发生率较先前的 后发障要低，可能与手术技术的改进有较 大关系。
5、人工晶体设计对PCO的影响 实验研究表明光滑圆弧形边缘的人工晶 体，可使一些增生的上皮细胞沿着人工 晶体后缘与后囊之间逐渐移行到后囊上。 目前主要使用一种直角方边设计的人工 晶体来阻止残余细胞的长入。方形边缘 设计的人工晶体可为预防PCO提供第二 道防线。
人工晶体襻与光学部的角度，襻的形状 及质量均会影响晶状体上皮细胞的移行 和分化。 Wesendahl认为襻与光学部的夹 角要大于100才能使人工晶体光学面与后 囊膜相贴，起到抑制上皮细胞移行的作 用。 近来更有人发现囊膜张力环可预防囊膜 混浊的发生。
术后1年，大环形撕囊66.2%可见PCO， 而小环形撕囊32.7%后PCO。由于后囊膜 皱褶，使得前囊膜与后囊膜接触，前囊 下上皮细胞比较容易形成纤维化。当大 环形撕囊偏心时，在人工晶体光学面将 前后囊分开侧可以见到薄层晶状体上皮 细胞不伴后囊皱褶，而前后囊接触侧则 可见前囊纤维化，后囊皱褶形成，由此 可见晶状体上皮细胞游走到后囊上通过 两条通路，一是通过赤道部，二是直接 源于前囊膜。
但也有人认为，大的环形撕囊，易形成 前后囊膜粘连，可有效地封闭细胞与介 质于Soemmering环内。因而认为两种环 形撕囊都是有效的。进来的报道似乎小 的环形撕囊同时植入直角切削缘人工晶 体可降低PCO的发病率[3]。
3、人工晶体位置对PCO的影响 囊袋内固定的人工晶体对PCO的发生率有明显 的降低作用。囊袋内固定使人工晶体与后囊最 大程度的接触可加强人工晶体的屏障作用。当 人工晶体的一个襻位于囊袋外时，其光学面不 能与后囊很好的接触，存在一个潜在的间隙， 为上皮细胞的增生留下了通路。人工晶体固定 襻与光学区成一定角度，可帮助光学区更好地 与后囊接触。从而加强其屏障作用。但如果手 术时过量的残留皮质，不管人工晶体光学面如 何设计， 不能阻止细胞大量向视区发展。
后囊膜混浊的形态
1 、 Elschnig 珍珠小体：是后发障的一种形式， 1901 年 Hirchberg 首先观察到， 1911 年 Elschnig 给予详细描述，于是称为 Elschnig 珍珠小体。 为残存的晶体赤道部细胞沿后囊向后迁移，形 成大的气球状细胞（Wedl细胞）。游走的上皮 细胞缺乏邻近细胞的生理性接触抑制，在无控 制下增生，重叠堆积。呈透明的空泡状，圆形 或椭圆形，多如气球或肥皂泡，如葡萄或青蛙 卵成堆出现。
Soemmering环
5、残余晶状体囊 手术或外伤后残余的晶状体囊可在瞳孔 区呈现白色机化组织。膜的厚度和坚硬 度不一致。晶状体囊有时发生皱褶，增 生活跃的前囊上皮细胞覆盖后囊时，后 囊明显混浊，影响视力[3]。
影响PCO形成的因素
1、晶状体皮质及上皮细胞残留对后发障的 影响 有研究表明白内障术后残留的皮质中含有 能分裂的细胞成分。它们能增生、迁移引 起后发障。在多数纤维化后发障病例中， 都发生了赤道部晶体细胞的代谢性转化， 并向晶状体后囊部迁移，最终变成纤维细 胞。
4、Soemmering环 1828年Soemmering首先注意到，残留的 前囊膜切缘纤维化并附着在后囊膜上， 残留的皮质和上皮细胞都被局限在封闭 的结构中，而赤道部细胞仍然保留增生 和分化为晶状体纤维的能力，形成环形 混浊。 临床上可见瞳孔区有一透明的薄 膜，周边为混浊的环，形如戒指，隐藏 于虹膜后。可激发炎症和青光眼。由于 Soemmering环位于晶状体周边部，通常 视力不受影响[10]。
白内障术后后囊膜混浊
高维奇
哈尔滨医科大学第一临床医学院眼科医院
概念
白内障囊外摘除术后或眼外伤后晶体破 裂, 残存的皮质及囊膜变混浊称为后发性 白内障（after cataract）或继发性白内障 （secondary cataract）。由于现代白内障 囊外摘除术技术的提高，特别是超声乳 化手术的开展，皮质残存性后发障已相 当少见。现代后发性白内障主要指白内 障术后后囊膜的混浊[1][2]（posterior capsular opacification, PCO）。
现代白内障手术中的水分离技术可有效 地去除晶状体的皮质及赤道部晶状细胞， 从而使后发障的发生率降低。但不能完 全去除前囊下的上皮细胞。前囊下上皮 细胞通常倾向于原位纤维化，不发生迁 移，因此它们不是经典后发障发病学上 的主要病因。总之，应尽可能的去除晶 状体皮质和细胞[3]。
2、前囊膜撕囊口大小对PCO的影响 撕囊口大小对PCO也有影响。理想的环 形撕囊其直径应略小于人工晶体光学面 直径，前囊的撕囊边缘覆盖整个人工晶 体光学面外周，使囊袋围绕在人工晶体 周围形成稳定的支持，并使包含有人工 晶体的囊袋内部与外部的房水隔离开来。 这种闭合系统增加屏障作用的有效性， 保护囊袋内环境免受房水中一些潜在因 素，尤其是一些巨分子物质、炎症介质 的影响，是有效预防和控制PCO的方法。