腹腔镜直肠癌根治术中左结肠动脉是否保留

腹腔镜直肠癌根治术中左结肠动脉是否保留

肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)的处理是腹腔镜直肠癌根治手术中的关键步骤之一。通常，结扎并切断

IMA的位置可有两种选择：位于IMA根部的高位结扎和位

于IMA发出左结肠动脉(left colic artery，LCA)后的结扎，即保留LCA的低位结扎。回顾结直肠外科的发展史，关于'高位、低位'之争已有百余年历史。对于该问题的争论一直持续

至今，尚无定论。本文结合笔者经验与体会，从淋巴结清扫、吻合口瘘风险以及手术难度与技巧等方面就选择保留左结

肠血管进行讨论。

一、淋巴结清扫

对于结直肠恶性肿瘤，淋巴结的受累程度直接影响患者的生

存率。很多学者支持高位结扎的原因就在于该方式对IMA 根部淋巴结的清扫更加充分，从而可获得更加精确的肿瘤分

期。国内学者似乎更加倾向于选择高位结扎[1]。而国外2012年的一项荟萃分析提出：高位结扎IMA相对于低位结扎，并不能获得明显的生存获益[2]。这一结果与Titu等[3]和Lange 等[4]的系统性回顾分析结果相同。近年来的大部分研究均显示，结直肠恶性肿瘤IMA根部淋巴结转移率不到5%[5,6]。Kanemitsu等[7]对1 188例行高位结扎的乙状结肠癌和直肠

癌患者的研究显示，IMA根部淋巴结转移发生率只有 1.7% ，pT1期的直肠肿瘤甚至不会合并血管根部淋巴结转移。刘荫

华等[8]在解读第7版'日本大肠癌诊疗规范与结直肠癌手术

实践'一文中明确指出，针对中低位直肠癌推荐D2术式已经获得广泛共识：直肠癌D2术式血管处理推荐在根部结扎切

断直肠上动脉，区域淋巴结应以肠系膜下动脉干为解剖标志

进行中间淋巴结(第2站)清扫，清扫范围内相关血管应达到

脉络化；不推荐在根部结扎切断肠系膜下动脉。另一方面，

低位结扎并不意味着无法完成IMA根部淋巴结的廓清。一系列针对直肠癌手术选择性保留血管的研究结果均提示，其

IMA根部淋巴结同样可达到与高位结扎组相当的淋巴清扫

[9,10]。而笔者在实践过程中体会到，在助手的有效牵拉之下，只要能充分显露IMA主干区域，手术者可以在保留LCA的前提下，充分清扫肠系膜下动脉干周围淋巴结(第2站淋巴结)，甚至是肠系膜下动脉起始部至LCA起始部之间的沿

IMA走行的淋巴结(第3站淋巴结)，使上述范围内相关血管

达到脉络化。因此，在技术上保留左结肠动脉与IMA根部淋巴结的清扫并不矛盾。

二、吻合口瘘的风险

吻合口瘘是结直肠手术后的常见并发症，吻合口血供是重要

影响因素之一。IMA根部高位结扎后，吻合口的血供主要来

自结肠中动脉形成的边缘动脉。通常认为，单纯依靠边缘动

脉也可勉强满足吻合口供血。而低位结扎IMA后，因为能保留LCA及其上升支，理论上可以为吻合口提供更加充分的

血液灌注。Komen等[11]于术中应用激光多普勒仪检测近端

结肠残端的血供情况发现，保留LCA组的灌注明显好于不

保留LCA组。Seike等[12]的临床研究亦发现，高位或低位

结扎会对吻合口血供产生影响。另外，术后全身系统性的血

液灌注下降、老年患者或合并代谢疾病者、尤其是血管病变

的患者日益增多，均可能成为吻合口血供不足的危险因素。

还有一个重要的解剖学因素是Riolan动脉弓，对于Riolan 弓的解剖定义历来有多种解释，比较常见的包括：结肠中动

脉左支与左半结肠动脉的交通支，或者结肠中动脉左支在脾

曲附近与左结肠动脉升支之间的吻合支等[13]。不同解释下，其出现率亦不尽相同。然而，不论何种解释，在存在Riolan 动脉弓的病例中，左半结肠动脉可由Riolan动脉弓及IMA 共同供血，缺如者或细小者，则可成为结肠血供的最薄弱处，是发生缺血性损害的解剖基础。这类患者一旦高位离断

IMA，结肠中动脉的血供只能到达结肠脾曲，从而造成脾曲

远端结肠和吻合口缺血性改变，造成吻合口瘘甚至肠管缺血

性坏死等严重后果[13]。上述这些危险因素都会对单纯依赖

边缘血管供应的吻合口产生负面影响，增加吻合口瘘的发生

率。而已有的一系列临床研究结果显示，保留左结肠动脉的

直肠癌根治术后吻合口瘘发生率可能较根部高位结扎组更

低[4]。笔者在实践中亦经历过高位结扎切断IMA后，在吻合时发现降结肠至吻合口肠管色泽发生明显的缺血性改变，

而不得不将缺血肠管切除，甚至再游离脾曲和横结肠后，方

能完成满意的吻合。而保留LCA者，在离断标本后，可以

看到大多病例的近端结肠肠壁色泽、切缘出血均优于不保留

LCA者。

吻合口瘘产生的另一个非常重要的因素在于过高的吻合口

张力。不少文献中提及，相对于保留LCA的低位结扎，IMA 根部的高位结扎可以使结肠更加游离，更容易达到无张力吻

合的要求。Bonnet等[14]的解剖研究显示：高位结扎比低位

结扎可以多获得10 cm的游离肠段。然而，该试验的局限也

显而易见，如在进行尸体解剖时，无法考虑血供问题等。而

我们在临床实践中发现，因为保留LCA，吻合口近端结肠的血供更加丰富，避免了因非肿瘤因素(如血供因素)而过多地切除结肠，结果反而是可以保留更多结肠，从而有利于进行

无张力吻合。

三、手术难度与技巧

1．从手术入路看术中保留血管的难度与技巧：目前，在腹

腔镜直肠癌TME手术中，最常用的手术路径是以骶骨岬或

者肠系膜动脉根部为解剖标志的中间入路。该入路下行高位

结扎IMA往往比较便利，而保留LCA的低位结扎IMA则需要较高的手术技巧，特别是清扫LCA和IMA背侧的淋巴结