弥漫性轴突损伤的概念和机制

弥漫性轴突损伤的概念和机制
神经外科弥漫性轴突损伤（DAI）是一种特殊的颅
脑损伤类型，是导致颅脑损伤病人死亡、植物生存或严重神经功能障碍的最主要原因。

(1)病理特征和分级：脑神经元分为胞体﹑轴体、树突和突触。

DAI病理特征是伤后早期数
小时至数天出现轴突肿胀和轴突回缩球。

轴突回缩球是由于伤后轴突近端的轴浆返流肿胀扩大所致，通常在伤后6h开始形成。

DAI最常见的部位是胼胝体、脑干背外侧、大脑皮质下白质和小脑上下脚。

按病理程度将DAI分为三级，Ⅰ级：大脑半球、胼胝体、脑干以及小脑出现弥漫性轴突损伤，无其他病理形态变化；Ⅱ级：除上述变化外，胼胝体出现局灶性出血坏死；Ⅲ级：脑干也出现局灶性出血坏死。

病理分级越高，颅脑伤患者昏迷时程越长，死亡率、致残率和植物生存率越高。

（2）发病机制：DAI是一种头部在加速度运动时脑深部组织因剪应力作用引起的损伤。

加速损伤包括直线加速损伤、角加速损伤、离心力损伤和科力氏损伤，角加速损伤是DAI的主要原因。

脑组织的刚性很小，颅内不同组织密度不一，在头颅受到外力时所产生的加速度也不一，受角加速运动时易受剪切力作用发生应变，使神经轴索和血管扭曲而致损伤。

这种损伤好发于不同密度的组织结构之间，如大脑灰质和白质结合处（胼胝体、基底节、内囊及大脑与小脑之间的脑干上端等）
（3）病理效应：目前的实验研究多数集中在探讨DAI的发生及其可能机理，有关DAI的病理效应及其后果研究尚少。

弥漫性轴突损伤原理神经体节段发生沃勒变性坏死，会导致附近其他突触死亡。

突触死亡会造成神经传导阻滞，既而导致颅脑伤后意识障碍和运动神经功能障碍。

尸检结果也发现，重型颅脑伤长期昏迷患者2个月，脑组织与明显大体病理形态改变，但所有患者脑干均有弥漫性轴突损伤和突触坏死；最近日本学者对1例植物生存6年8个月的颅脑伤患者尸检作病理学检查，发现死者大脑半球白质内广泛存在弥漫性轴突损伤，说明DAI与颅脑伤后昏迷和神经功能障碍密切相关。

（4）临床表现：弥漫性轴突损伤病人的临床特点为病情危重，昏迷时间长，伤残率和死亡率高。

由于大脑广泛性轴突损伤，脑皮质与皮质下中枢联系中断，伤后有不同程度原发性昏迷，多数病人昏迷较深，呈持续性、时间长。

GCS评分低的病人常发生瞳孔改变，可表现为双侧瞳孔不等，单侧或双侧散大，光反射小时，同向凝视或眼球分离。

（5）诊断：弥漫性轴突损伤病人临床表现和影像学表现多样，目前诊断标准尚不统一。

诊断主要根据头部有加速性损伤病史；伤后立即昏迷，持续时间长；无明确的神经系统定位征。

最近提出的CT诊断标准：①大脑半球白质内单发或多发小出血灶（直径<2cm）；②胼胝体出血；③第三脑室周围小出血灶，（直径<2cm）；④脑干出血；⑤脑室内出血。

CT发现的均为伴随轴突损伤的出血灶，不能直接显示轴突损伤，不能诊断非出血性DAI。

而MRI的弥散张量成像可以直接显示DAI病灶，而梯度回波成像在显示出血性DAI病灶方面最优。

然而，现今的影像成像技术还难以显示小灶或散在轴突的损伤。

（6）治疗方法：DAI的治疗目前尚无良策。

应用于脑外伤的常规治疗措施，如低温和高压氧治疗被经验性地用于DAI的治疗，效果难以认定。

脑水肿进行的脱水治疗、脑保护治疗、营养支持治疗等可作为DAI的非特异性治疗。

DAI治疗的突破有赖于寻求特异性治疗措施，如能在一定时间窗内，阻止轴突发生延迟中断，演变为断裂性轴突损伤，将显著改善DAI 预后。

钙超载是延迟轴突断裂的可能机制，动物试验表明使用钙拮抗剂可以减轻DAI病理改变。

DAI早期即出现血镁下降可能与发生不可逆性改变有关，镁剂治疗可能有效。

促进断裂的轴突再生DAI特异性治疗的又一思路，临床研究表明神经生长因子对DAI有治疗作用，可
能与此机制有关。