2016乳腺癌病例分析

围绝经期患者首选内分泌治疗方案
• 荷兰Dackus 团队对确诊时 45-50 岁围绝经期 ER + 乳 腺癌患者的最优治疗方案进行了研究 • Dackus 团队借助荷兰癌症登记处（NCR）数据库开 展了该项研究，所有入组研究的乳腺癌患者在确诊 前均无恶性肿瘤病史、确诊时为 45～50 岁、ER+、 无转移迹象、接受过化疗和内分泌治疗。根据乳腺 癌患者 AI 治疗持续时间，将患者划分为 <25% 组、 25%～75% 组、>75% 组 • 研究结果显示，芳香酶抑制剂（AI）治疗持续时间 >75% 可显著提高 45～50 岁确诊 ER+ 乳腺癌患者的 RFS，应该考虑将其作为围绝经期乳腺癌患者的首选 内分泌治疗方案
病例二
• 患者女性，47岁，2014-07-05行左乳腺癌改 良根治术，病理示：左乳浸润性导管癌， 肿块1*1cm，腋窝淋巴结（0/19）枚癌转移， 免疫组化：ER(＋＋)、PR（＋）、CerbB-2(-)， Ki-67（30%+），术后放化疗 • 内分泌治疗：三苯氧胺
围绝经期
• 围绝经期是指妇女绝经前后的一段时期 （从45岁左右开始至停经后12个月内的时 期），包括从接近绝经出现与绝经有关的 内分泌、生物学和临床特征起至最后1次月 经后1年，也就是卵巢功能衰退的征兆，一 直持续到最后1次月经后1年。是正常的生 理变化时期。
BG01-1312L 研究
• 中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授的研 究结果显示，对于曾经接受过紫杉和蒽环 类治疗的转移性乳腺癌，Utidelone （utd1） 联合卡培他滨可明显改善 PFS 及 ORR，安全 性可控。相对于其它埃博霉素类似物， Utidelone 则具有较低水平的骨髓抑制及肝 肾的毒副作用
ABC 研究
ABC 研究
• 对于高危 HER2 阴性的早期乳腺癌，意向性 分析显示 TaxAC（蒽环 + 环磷酰胺 + 紫杉） 方案对比 TC（紫衫 + 环磷酰胺）方案可改 善患者无侵袭性疾病生存期（IDFS）。在亚 组分析中，TNBC 亚组似乎更能从 TaxAC 方 案获益。
FINXX 研究
MA.17R 研究
• 该研究结果显示：延长辅助 AI 治疗至 10 年，改善了绝 经后 HR+ 早期乳腺癌患者的 DFS，降低了 34% 的复发风 险，同时可以预防对侧乳腺癌发生。 • 会议同期，次要研究终点生活质量（QOL）的研究结果 也于芝加哥当地时间 6 月 6 日下午发布：1428 例（85%） 完成 QOL 评估，来曲唑组和安慰剂组采取 SF 36 总分评 估总体 QOL ，结果发现二者无显著差异，曲唑组的血管 舒缩性症状（12 月 p = 0.02，36 月 p = 0.03）和性功能 下降略明显。（12 月 p = 0.01, 36 月 p = 0.01）。 • 内分泌治疗与很多抗肿瘤治疗不同，AI 口服简单易行， 而本项研究结果也将更好地改善全世界女性乳腺癌患者 的结局和预后。
PALOMA-2 研究
PALOMA-2 研究
• 1. PALOMA-2 研究结果验证了 PALOMA-1 研 究的 II 期结果：对于绝经后 ER＋HER2－的 晚期乳腺癌患者，作为首个 CDK4/6 抑制剂 的 palbociclib(IBRANCE) 联合来曲唑较来曲 唑单药有生存优势，也获得了迄今为止晚 期乳腺癌 III 期研究中最佳 PFS 结果：增加 >10 月以上的 mPFS 改善。
绝经前的低危乳腺癌不需卵巢抑制
• 根据 2015 年绝经前乳腺癌卵巢抑制治疗临床试验 结果，ASCO 对其乳腺癌治疗指南进行了更新，由 Burnstein 教授执笔发表于 JCO 杂志。此次更新的重 点内容是绝经前雌激素受体阳性（ER+）乳腺癌除 辅助治疗外，是否加用卵巢抑制治疗。
• 指南中推荐高危患者应当在辅助性内分泌治疗基础 上给予卵巢抑制治疗，而低危患者无需接受卵巢抑 制治疗，同时也承认卵巢抑制治疗并不能延长总生 存，引入卵巢抑制治疗是在权衡减缓疾病进展和治 疗副作用后作出的推荐。
PHEREXA 研究
PHEREXA 研究
• 对于一线曲妥珠单抗为基础的治疗期间 / 治疗 后进展的 HER2+ 转移性乳腺癌患者，曲妥珠单 抗和卡培他滨加帕妥珠单抗，并未显著改善 PFS，联合帕妥珠单抗治疗后，mOS 增加 8 个 月，达 36.1 个月，帕妥珠单抗 + 曲妥珠单抗联 合紫杉类是 HER2+ 转移性乳腺癌的一线首选方 案，一线治疗进展后继续使用曲妥珠单抗能改 善客观缓解率和至疾病进展时间（TTP）。帕 妥珠单抗 + 曲妥珠单抗的双靶向抗 HER2 治疗 在这类人群中也有效。而对于「帕妥珠单抗 + 曲妥珠单抗 + 卡培他滨」三药方案并未改善生 存。
KRISTINE/TRIO-021 研究
KRISTINE/TRIO-021 研究
• 对于 HER2+ 早期乳腺癌，对比新辅助多西他赛 + 卡铂 + 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗 (TCH+P) 与 新辅助 T-DM1+ 帕妥珠单抗的疗效和安全性。 结果显示，TCH+P 的 pCR 率（56% 比 44%）更 高、保乳手术率（53% 比 42%）更高；而 TDM1+P 新辅助方案安全性更好.这是新辅助治 疗领域第一项不含标准化疗的 III 期研究，显示 安全性良好，无化疗的双靶向新辅助仍有不错 的 pCR，T-DM1 未优于联合化疗可能是由于偶 联于曲妥珠单抗上的抗微管药物靶向于肿瘤细 胞而缺乏了全身抗肿瘤效果。
MA.17R 研究
• 研究结果显示，对来曲唑组和安慰剂组采 取 SF 36 总分进行总体 QOL 评定，结果发现 两者无显著性差异。在血管舒缩症状和性 功能方面，安慰剂组患者平均分明显改善， 这方面，来曲唑组劣于安慰剂组。数据证 实，经 5 年治疗后，再持续采用 AI 治疗， 并不会导致激素受体阳性的早期乳腺癌患 者总体生活质量下降。
绝经前的低危乳腺癌不需卵巢抑制
• 临床试验证据 • 4 个临床试验结果，ECOG3193、SOFT、TEXT、ABCSG-12 • 4 个试验中卵巢抑制的方法并不相同：卵巢切除、卵巢放疗， 或使用促性腺激素释放激素（GnRH）类似物戈舍瑞林或醋酸亮 丙瑞林 • ASCO 专家委员认为：高风险复发乳腺癌，在化疗基础上，标准 辅助性 TAM 单药相比，他莫昔芬（TAM）/ 芳香化酶抑制剂 （AI）联合卵巢抑制，并不改善总生存，但可改善无病生存和 远处复发转移。 • 卵巢抑制明显增加绝经期症状和性功能障碍，最常见的 3 级及 以上的毒副作用包括潮热、出汗、性欲减低、体重增加、焦虑、 抑郁和失眠，TAM 骨质疏松 3.5%，而 TAM 联合卵巢抑制为 5.8%
• 对于淋巴结阳性或高危（肿瘤直径＞2 cm 且 PR 阴性）的淋巴结阴性乳腺癌患者，随访 10 年的数据显示，与 FEC-T 组（3 周期氟尿嘧啶 + 表柔比星 + 环磷酰胺序贯 3 周期多西他赛）相 比，XEC-XT 组（3 周期卡培他滨 + 表柔比星 + 环磷酰胺序贯 3 周期卡培他滨 + 多西他赛） TNBC 患者的无复发生存（RFS）及总生存均有 显著获益，其他亚组未见明显差异。蒽环紫杉 类为基础的辅助治疗联合卡培他滨未延长乳腺 癌患者 RFS 或 OS。三阴性乳腺癌亚组中可见 XEC-XT 持续的生存优势
• Cbesg-10 研究：将卡培他滨纳入三阴乳腺 癌辅助治疗可改善患者无复发生存 • ASCO2016：乳腺癌仅有骨转移对 HER2 治 疗或不敏感 • ASCO2016：miRNA 标签可预测 HER2+ 乳腺 癌复发
• ASCO2016：肥胖可使乳腺癌病理完全缓解率降低 • ASCO2016：不同代谢疾病药物影响乳腺癌患者结局 • 大量的数据表明乳腺癌可能与各种代谢紊乱相关， 其中包括肥胖、糖尿病、血脂异常和甲状腺功能减 退。而用于这些常见疾病的药物可能与乳腺癌的生 物学特征及预后直接相关。 • 该研究旨在观察二甲双胍、胰岛素、他汀类药物和 左旋甲状腺素对雌激素受体（ER）阳性且人表皮生 长因子受体 2（HER2）阴性的早期乳腺癌患者的肿 瘤特性和预后的影响。
PALOMA-3 研究
PALOMA-3 研究
• 在 PALOMA-3 研究中，对于 ctDNA 检测 ESR1 突变、既往内分泌治疗进展后的 ER＋HER2－ 晚期乳腺癌患者，不管绝经与否，Palbociclib 联合氟维司群显示出生存获益。研究中，29% 的 ESR1 突变更常见于 AI 治疗后的患者，ESR1 突变与 AI 治疗耐药相关，即 ESR1 突变患者可 避免使用 AI，Palbociclib 联合氟维司群更适合 既往使用过 AI 后进展的患者。该研究确立了 Palbociclib 在 ER＋HER2－晚期乳腺癌的一线和 二线治疗中的地位。
内分泌治疗
• 绝经后：芳香酶抑制剂（AI）比他莫西芬 （TAM）治疗效果更好。 • 绝经前：TAM。SOFT/TEXT 试验显示，相比 TAM，卵巢功能抑制联合 AI 依西美坦可显 著提高绝经前乳腺癌患者的无病生存率。
• 关于围绝经期乳腺癌患者的最优治疗方案 的证据却十分有限，因为她们被临床试验 排除在外。
• 卵巢抑制可以与 TAM 或 AI 联合。 • ＜ 35 岁年轻女性可能在卵巢抑制治疗中获益更多，I 期低中级 别肿瘤和 I 期不需化疗者在卵巢抑制治疗中不获益。
MA来自百度文库17R 研究
哈佛大学麻省总医院的 Paul E. Goss 教授
MA.17R 研究设计
MA.17R 研究
• 绝经后激素受体阳性（HR+）早期乳腺癌的辅 助内分泌治疗，指南推荐起始选择 AI 5 年、或 AI 2～3 年后转换为他莫昔芬（TAM）共 5 年、 或 2～3 年 TAM 后转换成 AI 治疗共 5 年。 • 之前有绝经后患者 TAM5 年 +AI 延长内分泌治 疗至 10 年的证据，而缺乏 AI+TAM 5 年后是否 要延长内分泌治疗时间的研究证据。 • 相比安慰剂组，5 年 AI 作为初始治疗或之前他 莫昔芬治疗后转换成 AI 治疗者，延长来曲唑 治疗至 10 年进一步显著改善无病生存（95% 比 91%，P = 0.01）。
• 研究发现队列中的 671 名患者在诊断为乳腺癌时，有 60 例（9.1%）患者使用过二甲双胍治疗，9 例（1.4%）患 者使用胰岛素治疗，而应用他汀类药物和左旋甲状腺素 的患者分别为 208 例（31.7%）和 62 例（9.4%）。 • 其中，二甲双胍治疗的患者免疫组化染色 ER 阳性较多， 且基因型检测复发评分较低（ODX RS）；胰岛素治疗的 患者尽管 Ki67 阳性细胞的比例正常，但其血管淋巴管侵 犯率更高；而左旋甲状腺素治疗的患者其组织亚型分布 不同，ODX RS 具有较低趋势；他汀类药物与肿瘤特征无 明确关系。此研究中，各组间无病生存期与整体生存期 无差别。 • 该研究表明，常见用于代谢疾病的药物与不同类型的乳 腺癌组织特征相关。需要进一步的研究来验证我们的发 现，以及确定可能的临床意
NSABP B-41 研究
NSABP B-41 研究
• 对于可手术切除的 HER2+ 乳腺癌，五年随 访结果显示，拉帕替尼新辅助治疗，无论 是联合曲妥珠单抗.NeoALLTO 结果显示化疗 联合拉帕替尼和曲妥珠单抗组 pCR 率显著 优于单药的曲妥珠单抗组或拉帕替尼组 （51.3%、29.5%、 24.7% ，P＜0.001）。但 NSABP B-41 研究则结论相反。目前的临床 研究提示拉帕替尼 + 曲妥珠单抗的新辅助治 疗方案争议较大，尚需进一步探讨。
2016ASCO乳腺癌
病例一
• 患者女性，39岁，2013-05-05行左乳腺癌改 良根治术，病理示：左乳浸润性小叶癌， 肿块2.0*2.5cm，右腋下淋巴结（2/15）枚 癌转移，免疫组化：ER(＋＋＋)、PR（＋＋ ＋）、CerbB-2(-)，Ki-67（30%+），术后放 化疗。 • 内分泌治疗：三苯氧胺＋诺雷德
绝经前的低危乳腺癌不需卵巢抑制
• 推荐更新 • 雌激素受体阳性（ER+）绝经前 II/III 期乳腺癌需接受化疗者在 内分泌治疗时应加入卵巢抑制； • I/II 期乳腺癌因具有高危因素而需化疗者，在内分泌治疗时应加 入卵巢抑制； • I 期乳腺癌不需要化疗者只需要接受内分泌治疗，不需要卵巢抑 制；淋巴结阴性且肿瘤 ≤ 1 cm 者只需要接受内分泌治疗，不需 要卵巢抑制。