冠心病抗血小板治疗的

内皮功能障碍
从第1个10年
从第3个10年
发生进展的主要原因： 脂质聚集
从第4个10年
平滑肌 血栓形成,
和胶原
血肿
Circulation. 1995; 92: 1355 - 1374.
抗血小板是抗栓治疗最重要的手段之一
抗血小板
动
－
脉 粥
血小板黏附激 活、聚集
纤溶
样
＋
硬
纤溶酶
化
血细胞
血栓
纤维蛋白降解
斑
800000
65-84岁CHD死亡 35-64岁CHD死亡
600000 400000
200000
0 2000
2010
2020
2030
BMC Public Health 2008, 8:394
冠心病的发病机制
动脉粥样硬化血栓形成过程
泡沫 细胞
脂质 条纹
间质 损害
粥样 斑块
纤维化 斑块
多重损伤 / 破裂
Lancet 1988;ii:349-60
阿司匹林显著降低 NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率
4个随机研究的荟萃分析： 死亡/心梗相对降低 53％
European Heart Journal (2007) 28, 1598–1660
指南对STE-MI患者使用阿司匹林的推荐
AHA/ACC2007 STE-ACS指南
4
疗效主要终点：
2
心肌梗死、卒中、心血管死亡
0
0
6
12
18
24
30
随机化后时间（月）
ACCP8指南
对于NSTE ACS患者，建议每日给予阿司匹林（75 – 100 mg）。【推荐等级：1A级】
CAPRIE研究：
针对冠心病和卒中患者 —— 75mg氯吡格雷 的疗效与325mg阿司匹林无差异
缺血性卒中 心肌梗死
外周血管疾病
所有患者
相对风险降低 (%)
-40 -30 -20 -10 0 10
分析【2】
COMMIT/CCS-2研究中，氯吡格雷治疗时间为2-3周；而 CLARITY-TIMI28研究中，氯吡格雷的治疗时间为30天，二 者均为短期用药。
CHARISMA研究：
阿司匹林和氯吡格雷+阿司匹林主要终点无差异
阿司匹林单药组
8
P = 0.22
阿司匹林＋氯吡格雷组 6
累计事件发生率 (%)
块
纤维蛋白交联
破
纤维蛋白
裂
凝血瀑布激活
－ 纤维蛋白原
抗凝
主要抗血小板治疗药物
肾上腺素 PAF
ADP
百度文库凝血酶
TXA2
氯吡格雷 阿司匹林
胶原
5-羟色胺
腺苷
潘生丁
AMP
摄取
ADP
GP IIb/IIIa
前列环素
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa拮抗剂
GP IIb/IIIa
血小板
冠心病患者服用阿司匹林可获益
循证医学的大量研究显示， 阿司匹林应用于急性心肌梗 死、稳定和不稳定型心绞痛 以及冠脉血管重建（PCI及 CABG）均可使患者受益。 现已明确，冠心病患者应用 阿司匹林可以减少心肌梗死 的危险。对于冠心病的高危 人群，阿司匹林可以减少发 展为症状性冠心病的风险。
不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都 应该在阿司匹林的基础上每天联合口服氯吡格雷75mg。
ESC2008 STEMI指南
若无过敏反应，推荐阿司匹林（75-100mg/d）终身服用
（1A级）
ACCP8指南
对于急性STEMI患者，无论是否行溶栓治疗，推荐医务 人员在进行初步检查后给予阿司匹林(160~325mg口 服)(1A级)，随后长期治疗(75~162mg/d口服)(1A级)。
1. Lancet 2005; 366: 1607–21 2. N Engl J Med 2005;352:1179-89.
双联治疗研究本质分析： 以阿司匹林为基础，短期加用氯吡格雷
分析【1】
COMMIT/CCS-2研究与CLARITY-TIMI28研究都是以阿司匹 林为基础的，双联治疗对STE-MI有效依旧说明了阿司匹林 是防治心脑血管疾病的基石。
20 30
40
有利于阿司匹林 有利于氯吡格雷
N=19185，阿司匹林325mg/天 vs.氯吡格雷 75mg/天，1-3年
Lancet 1996;348:1329–39.
权威指南指出：氯吡格雷疗效可能被高估
1 2006ESC稳定性冠心病指南
由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗效剂量(75-150mg)， CAPRIE研究中氯吡格雷的疗效可能被高估。
冠心病严重威胁全人类健康
全球死亡原因排序
2004年
2030年
缺血性心脏病
1
缺血性心脏病
1
脑血管病
2
脑血管病
2
下呼吸道感染
3
慢性阻塞性肺疾病
3
慢性阻塞性肺疾病
4
腹泻病
5
下呼吸道感染
4
交通意外
5
艾滋病
6
肺结核
7
气管、支气管、肺癌 8
气管、支气管、肺癌 6
糖尿病
7
高血压性心脏病
8
交通意外
9
早产、低出生体重
2 ACCP8脑梗死抗栓共识
CAPRIE研究中针对卒中患者氯吡格雷的疗效与阿司匹林无差异， 且小剂量阿司匹林更安全
阿司匹林+氯吡格雷双联治疗 亦可有效治疗STEMI
阿司匹林+氯吡格雷双联治疗的循证支持
COMMIT/CCS-21 与CLARITY-TIMI282 研究证明： 阿司匹林和氯吡格雷的双联治疗可以更有效治疗ST段抬高 的心梗（STE-MI）。
ISIS-2研究：
阿司匹林显著降低MI患者死亡率
14%
12%
10%
死 亡
8%
率 6%
4%
2%
0%
9.4%
P < 0.00001
11.8%
死亡率
降低
23%
阿司匹林组
安慰剂组
%
入选了发病24小时内的17187例病人，随机分成 阿司匹林组（n=8587例）；安慰剂组（n=8600例）。 给予肠溶阿司匹林162.5 mg/d，口服1个月，5周时治疗组血管性死亡率显著低于安慰剂组， 危险降低23%，随访15个月，两组仍有显著差异，治疗组的总死亡率也明显下降。
指南对NSTE-ACS使用阿司匹林的推荐
AHA/ACC2007 NSTE-ACS指南
患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应 长期服用
ESC2007 NSTE-ACS指南
如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量 160-325mg (非肠溶) ，长期维持剂量为75–100mg
10
胃癌
9
艾滋病
10
World Health Statistics 2008
中国冠心病死亡例数位列世界第二
俄罗斯：674881 全 球 前
中 国： 702925 三 大
印 度：1531543 国
2002年WHO心血管疾病调查数据
中国冠心病死亡呈明显上升趋势
CHD年死亡人数
1200000 1000000