6循证医学临床实践步骤
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发展 • 抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？
提高 • 冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？
收集证据 针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据 收集证据的途径 文献检索
科学研究
http://www.websters-online-dictionary.org/
收集证据－文献检索
• 期刊、电子光盘检索； • 参考文献目录； • 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等； • 个人通信； • 电子数据库。
临床决策
当收集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床意义时； 还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人，比较病人是否与研究证据中纳人病人的特征相
Evidence is never enough 不断更新 终身教育
循证医学实践的步骤 提出问题
收集证据
后效 评价
证据评价
临床决策
临床问题
提出临床问题
➢病因 ➢诊断 ➢治疗 ➢预后
关键的一步
➢这些问题临床医生关心,患者也关 心
提出临床问题
疑难 • 癌证的抗病毒疗效是否确切？
重要 • 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？
入院后查体BP150/ 70mmHg，双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚，射血分数50%， ECG示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。 临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全， 氮质血症期。
入院后经过Biblioteka Baidu心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者仍有间断心绞痛发作。
证据评价－适用性
1. 结果能否用于自己的病人 －检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大
2. 是否考虑到临床上所有的重要结果 3. 治疗的利与弊
① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用
临床决策
临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。 将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情 况等提出的新方案。 通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开始应用于临床实践。
证据评价－真实性
因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏,否则研究的结果是不 可靠的。 盲法观察 这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只有按照盲法设计的临床研究所得 到的结论才具有真实性。非盲法设计的临床研究证据是不可采用的。
宏观 (社会因素)
微观 (分子水平)
我猜我猜我猜猜猜
针对ACEI制剂问题寻找证据
➢ 将关键词定为“angiotensin-converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure” 限定于“clinical trial”中进行检索，仅在MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的相
关文献。 限定“Randomized clinical trial” ,可得到523篇。 限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。
个人经验
最
医院情况
佳
病人意愿
证
社会意识
据
临床实践与后效评价
当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这就是临床实践的过程。 要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为进一步研究提供证据。 临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊治的过程,也是医生研究提高的过 程。
评价
男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困 难，并伴有心前区疼痛。
➢ 有关造影剂问题，用关键词“prevention and renal insuciency and contrast”从Tripdatabase中 检索到数十篇临床试验。
研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人，冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾 功损害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾功能加重。如对有发生肾衰可能的病人， 使用非离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿有一定好处。
评价证据
已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性 心衰病人的死亡率。
1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事实。 在“National Guideline Clearinghouse”中检索发现了3篇循证指南已采用了这些证据。
针对造影问题寻找证据
主管医生面临的问题
• 目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人肾功能损害，进一步升高肌酐和血清钾水平? • 病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是否会加重肾功损害?
提出临床问题
ACEI类药物是否会加重肾功能损害？ 造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平进一步升高吗? 如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害? ……
证据评价－真实性
统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排除机遇可能,也就不能采用。如果进行了统 计学检验,其方法选择是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。 偏倚的认识与控制 如果文献未讨论可能发生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不 足以控制偏倚,其证据是不真实的。
证据评价－重要性
根据证据的质量和可靠程度分为5个等级 ➢ A级：全部随机对照试验的协调评价 ➢ B级：单个大样本的随机对照试验 ➢ C级：非随机的对照研究 ➢ D级：无对照的系列病例观察 ➢ E级：专家意见
证据评价
• 真实性：研究结果是否真实可信? • 重要性：研究结果的是什么?有多大? • 适用性：研究结果能否应用于我的病人？
证据评价－真实性 研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供的证据最佳,临床 治疗试验以随机对照试验最佳。
证据金字塔
证据评价－真实性
研究对象选择 临床研究所选用的对象主要是病人,评价时要考虑诊断标准是否可靠、所 选的病例是否具有代表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足够大等。
6循证医学临床实践步骤
1、确定拟弄清的问题 2、全面查找证据 3、严格评价证据 4、得出结论 5、后效评价、与时俱进
循证医学实践的五步曲
人群/病人 比较 检索策略
干预措施 结局指标
电子检索
手工检索
真实性
重要性
适应性
肯定的最佳证据：推荐临床应用 无效或有害：建议停止或废弃临床应用 尚无证据：建议进一步研究
提高 • 冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？
收集证据 针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据 收集证据的途径 文献检索
科学研究
http://www.websters-online-dictionary.org/
收集证据－文献检索
• 期刊、电子光盘检索； • 参考文献目录； • 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等； • 个人通信； • 电子数据库。
临床决策
当收集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床意义时； 还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人，比较病人是否与研究证据中纳人病人的特征相
Evidence is never enough 不断更新 终身教育
循证医学实践的步骤 提出问题
收集证据
后效 评价
证据评价
临床决策
临床问题
提出临床问题
➢病因 ➢诊断 ➢治疗 ➢预后
关键的一步
➢这些问题临床医生关心,患者也关 心
提出临床问题
疑难 • 癌证的抗病毒疗效是否确切？
重要 • 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？
入院后查体BP150/ 70mmHg，双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚，射血分数50%， ECG示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。 临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全， 氮质血症期。
入院后经过Biblioteka Baidu心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者仍有间断心绞痛发作。
证据评价－适用性
1. 结果能否用于自己的病人 －检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大
2. 是否考虑到临床上所有的重要结果 3. 治疗的利与弊
① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用
临床决策
临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。 将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情 况等提出的新方案。 通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开始应用于临床实践。
证据评价－真实性
因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏,否则研究的结果是不 可靠的。 盲法观察 这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只有按照盲法设计的临床研究所得 到的结论才具有真实性。非盲法设计的临床研究证据是不可采用的。
宏观 (社会因素)
微观 (分子水平)
我猜我猜我猜猜猜
针对ACEI制剂问题寻找证据
➢ 将关键词定为“angiotensin-converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure” 限定于“clinical trial”中进行检索，仅在MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的相
关文献。 限定“Randomized clinical trial” ,可得到523篇。 限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。
个人经验
最
医院情况
佳
病人意愿
证
社会意识
据
临床实践与后效评价
当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这就是临床实践的过程。 要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为进一步研究提供证据。 临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊治的过程,也是医生研究提高的过 程。
评价
男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困 难，并伴有心前区疼痛。
➢ 有关造影剂问题，用关键词“prevention and renal insuciency and contrast”从Tripdatabase中 检索到数十篇临床试验。
研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人，冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾 功损害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾功能加重。如对有发生肾衰可能的病人， 使用非离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿有一定好处。
评价证据
已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性 心衰病人的死亡率。
1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事实。 在“National Guideline Clearinghouse”中检索发现了3篇循证指南已采用了这些证据。
针对造影问题寻找证据
主管医生面临的问题
• 目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人肾功能损害，进一步升高肌酐和血清钾水平? • 病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是否会加重肾功损害?
提出临床问题
ACEI类药物是否会加重肾功能损害？ 造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平进一步升高吗? 如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害? ……
证据评价－真实性
统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排除机遇可能,也就不能采用。如果进行了统 计学检验,其方法选择是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。 偏倚的认识与控制 如果文献未讨论可能发生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不 足以控制偏倚,其证据是不真实的。
证据评价－重要性
根据证据的质量和可靠程度分为5个等级 ➢ A级：全部随机对照试验的协调评价 ➢ B级：单个大样本的随机对照试验 ➢ C级：非随机的对照研究 ➢ D级：无对照的系列病例观察 ➢ E级：专家意见
证据评价
• 真实性：研究结果是否真实可信? • 重要性：研究结果的是什么?有多大? • 适用性：研究结果能否应用于我的病人？
证据评价－真实性 研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供的证据最佳,临床 治疗试验以随机对照试验最佳。
证据金字塔
证据评价－真实性
研究对象选择 临床研究所选用的对象主要是病人,评价时要考虑诊断标准是否可靠、所 选的病例是否具有代表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足够大等。
6循证医学临床实践步骤
1、确定拟弄清的问题 2、全面查找证据 3、严格评价证据 4、得出结论 5、后效评价、与时俱进
循证医学实践的五步曲
人群/病人 比较 检索策略
干预措施 结局指标
电子检索
手工检索
真实性
重要性
适应性
肯定的最佳证据：推荐临床应用 无效或有害：建议停止或废弃临床应用 尚无证据：建议进一步研究