代谢综合征与脂肪肝_范建高

述评

代谢综合征与脂肪肝

范建高，颜士岩

（上海交通大学医学院附属新华医院消化内科暨脂肪肝诊治中心，上海200092）

摘要：代谢综合征（MS ）与慢性肝病特别是脂肪肝关系密切，

两者并存时的临床特征及其发病机制、诊断、治疗等方面的研究众多但结果仍有争论。介绍了MS 及其相关脂肪肝与酒精性肝病和慢性病毒性肝炎临床研究的最新进展及困境，旨在帮助临床医生提高MS 和脂肪肝的处理能力，更好地为此类患者服务。

关键词：脂肪肝；代谢综合征X ；述评中图分类号：Ｒ575．5

文献标志码：A

文章编号：1001－5256（2016）03－0407－04

Metabolic syndrome and fatty liver

FAN Jiangao ，YAN Shiyan．（Department of Gastroenterology ＆Center of Fatty Liver Disease ，Xinhua Hospital ，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine ，Shanghai 200092，China ）

Abstract ：There is a close relationship of metabolic syndrome （MS ）with chronic liver disease ，especially fatty liver．There have been many

studies on the clinical features ，pathogenesis ，diagnosis ，and treatment of MS with fatty liver ，but controversy still exists．This article re-views the latest progress and difficulties in the clinical studies of MS and related fatty liver ，alcoholic liver disease ，and chronic viral hepati-tis ，so as to help physicians improve the management of MS and fatty liver．

Key words ：fatty liver ；metabolic syndrome X ；editorial

doi ：10．3969/j．issn．1001－5256．2016．03．001

收稿日期：2016－02－03；修回日期：2016－02－03。作者简介：范建高（1966－），男，主任医师，教授，博士生导师，主要

从事脂肪肝肝纤维化的研究。

脂肪肝是一种以肝细胞大泡性脂肪变性为病理

特征的异质性疾病，包括酒精性肝病（ALD ）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD ）及慢性丙型肝炎（CHC ）等特

殊类型脂肪肝［1－6］

。21世纪以来全球肥胖、糖尿病、

代谢综合征（metabolic syndrome ，MS ）及其相关NAFLD 的发病率不断增高，处于经济转型及快速发展中的我国同样面临这些疾病的流行

［7－8］

。NAFLD 现

已取代乙型肝炎成为我国第一大慢性肝病，

普通成人NAFLD 患病率高达15% 30%以上，其中20%

30%为非酒精性脂肪性肝炎（NASH ）。NAFLD 不但与肝细胞癌（HCC ）、肝衰竭和移植肝NASH 复发密切相关，而且显著增加代谢和心血管相关并发症的发病率［1－4］

。此外，愈来愈多的ALD 、慢性乙型肝炎

（CHB ）、CHC 患者并存肥胖和MS ［2，9］

。正确评估MS 在脂肪肝发生发展中的作用并重视肝外并发症的防治，可有望提高脂肪肝患者生活质量并改善远期预后。

1MS 与NAFLD

MS 是以胰岛素抵抗（insulin resistance ，IＲ）和系

统性炎症反应为病理生理特征的一组疾病的积聚，曾有“X 综合征、致命四重奏、IＲ综合征、肥胖综合征、多

元代谢综合征、代谢性炎症综合征”等名称

［7－8］

。我国MS 的工作定义主要基于国际糖尿病联盟2005年

制订的诊断标准并略加改良［2，7－8］

，具备以下3项或3

项以上条件者为MS ：（1）内脏型肥胖，腰围≥90cm （女性≥80cm ）；（2）高血糖，空腹血糖≥6．1mmol /L 和（或）糖负荷2小时血糖≥7．8mmol /L 或已确诊为糖尿病；（3）高血压，血压≥130/85mm Hg 和（或）已确认为高血压并治疗者；（4）甘油三酯（TG ）≥1．7mmol /L ；（5）高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein －cholesterol ，HDL －C ）＜1．04mmol /L 。NAFLD 患病率升高趋势与肥胖及代谢紊乱的流行趋势一致，基线BMI 和血清甘油三酯（TG ）水平及随访变化值与NAFLD 的发病和缓解关系密切。然而，体质量超重和肥胖并不意味着肝脏脂肪肯定增多，反之亦然。我国非肥胖人群（6905例）NAFLD 患病率（7．3%）显著高于欧美人群；对6403例基线无NAFLD 非肥胖人群随访5年，NAFLD 累积发病率达

8．9%，年龄、性别、BMI、腰围、TG、尿酸等可预测非肥胖人群NAFLD发病风险［10］。MS的其他组分黑棘皮症、高尿酸血症、多囊卵囊综合征、睡眠呼吸暂停综合征、血管内皮功能障碍等亦是NAFLD的危险因素［2，7－8］。

MS的诸多组分之间相互影响，共同促进2型糖尿病和心血管疾病的发病。腹型肥胖与NAFLD的关联显著高于“梨型”肥胖和BMI所反映的总体肥胖，NAFLD对代谢紊乱发病的影响重于肥胖症，高达30%BMI正常的NAFLD患者合并MS，且NAFLD与体质量超重和腹型肥胖可以协同增加MS和糖尿病的发病率［2－4，7－9］。“代谢性NAFLD”与MS享有许多共同的病理生理机制，两者都是糖尿病和心血管疾病的独立危险因素。然而，并非所有NAFLD都与MS和心血管疾病关系密切，与含patatin样磷脂酶域3（patatin－like phospholipase domain containing3，PNPLA3）I148M 多态性相关的脂肪肝患者通常并不伴有糖脂代谢紊乱［3－4］。

NAFLD是MS累及肝脏的病理表现，IＲ促进单纯性脂肪肝（simple fatty liver，SFL）向NASH和肝纤维化进展，而MS的存在提示NAFLD患者更有可能是NASH。无创诊断NAFLD患者肝纤维化的众多模型包含肥胖、高血压、高甘油三酯血症、糖尿病等代谢参数，NAFLD患者并存的代谢紊乱的组分越多其并发NASH和肝硬化的可能性越大，但是低体质量成人体质量和腰围增长过快亦可通过IＲ诱发NASH和肝纤维化［2－5］。NAFLD患者预期寿命缩短，心血管疾病和MS相关癌症是导致患者死亡的两大原因，在NASH 患者肝病死亡排名第三，而SFL患者肝病死亡相对少见。高达50%的NASH相关HCC发生在没有肝硬化的基础上，此类患者通常合并MS和2型糖尿病［2－5］。为此，疑似NAFLD的患者需要仔细评估IＲ和糖脂代谢状况及其相关并发症，NASH患者则还需警惕肝病残疾和死亡。合并重度肥胖和MS的NAFLD患者在各种肝脏外科手术前，需要全面评估心血管风险和脂肪肝的严重程度，以采取相关措施减少手术并发症和病死率［11－12］。针对肥胖的强化生活方式干预、应用抗血小板聚集、降低血压、调整血脂以及改善IＲ的药物是防治MS和NAFLD及其并发症的重要措施［3－5］。阿斯匹林、二甲双胍、他汀等药物可能有预防HCC发生及复发的功效，然而这些药物对NASH的治疗效果有限。对于NASH特别是合并进展期肝纤维化患者通常还需要联合使用抗炎保肝药物。

2MS与ALD

少量饮酒也会大大增加多种癌症的风险，但是饮酒对于代谢紊乱和脂肪肝发病的影响却是一把双刃剑［6，13－14］。有饮酒史的成人MS患病率并不高于从不饮酒者［13－14］。一方面，少量或适量饮酒有可能提高胰岛素敏感性和HDL－C水平，减少脂肪肝和动脉硬化的发病率；另一方面，过量饮酒能增加血液TG、尿酸和动脉血压水平，并损伤肝脏和胰腺B细胞，导致脂肪肝和糖尿病。为此，2016年英国饮酒指南不再认为饮酒可能有益健康。

我国居民在饮酒的同时喜欢高脂肪和高热量膳食，长期过量饮酒者肥胖和MS并不少见。肥胖和MS 不但与酒精有协同伤肝作用，导致重症肝炎、肝硬化和HCC高发［6］，而且增加饮酒者糖尿病、动脉硬化及心血管疾病的患病率［13－15］。为此需要客观评估嗜酒者的营养状态，临床上IＲ与过量饮酒共同导致的脂肪性肝病比单纯的ALD可能更多见。并存营养不良的重症酒精性肝炎和酒精性肝硬化患者需要加强营养，甚至推荐肠内营养支持治疗［6］，并存肥胖和MS的嗜酒者则需同时进行戒酒和减肥治疗。

3MS与慢性肝炎

除了酒精性和非酒精性脂肪肝以外，营养不良、某些药物和毒物以及HCV感染等许多因素都可以导致脂肪肝。HCV感染相关代谢异常综合征是CHC患者的临床特征，表现为IＲ、糖调节受损、脂肪肝伴低胆固醇血症［16－17］。感染HCV基因3型的CHC患者脂肪肝患病率高达78%，因为HCV本身和宿主因素都可导致IＲ和肝脂肪变性；HCV相关脂肪肝的存在并不影响“干扰素联合利巴韦林”治疗的病毒学应答率，并且代谢异常和脂肪肝可随HCV的根治而缓解，除非同时合并肥胖症。其他基因类型的HCV感染本身通常并不诱发脂肪肝，并存的代谢紊乱和脂肪肝主要与宿主因素有关，而并存的肥胖、IＲ和脂肪肝可以影响这些CHC患者抗病毒治疗的效果，并且即使成功获得病毒学应答也难以逆转脂肪肝，代谢性和心血管并发症亦不会因为CHC的治愈而减少［16－17］。为此，需重视CHC患者肥胖和IＲ的防治。适当减重以及使用二甲双胍和他汀等药物不但可以改善IＲ和代谢紊乱，防治动脉粥样硬化，而且有可能提高抗病毒治