胸腔积液诊断及治疗
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－Broaddus VC et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:38-41
胸膜解剖
壁胸膜：肋间动脉，微血管 距胸膜腔10-12m
脏胸膜：支气管动脉（回流 至肺静脉），微血管距胸膜 腔20-50m
－胸水主要来源于壁胸膜
间质液依压力梯度经间皮细 胞流至胸膜腔
胸水Hct/血Hct>0.5:血胸
创伤 胸膜撕裂 主动脉夹层
有核细胞
总数
渗出液的细胞数常常超过1000/mm3 >10000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下
脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸 水、结核、SLE、和心脏创伤后综合征少见。 >50000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸， 可见于急性胰腺炎和肺梗死。 穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百
细菌性胸膜炎 狼疮性胸水 心脏创伤后综合征 恶性间皮瘤 癌性胸水 肺栓塞 充血性心衰
影像学检查
单侧积液
双侧积液
感染性：结核、病毒、肺炎 漏出液：最常见
结缔组织病：狼疮、类风湿 渗出液：最常见为恶
肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、白 性胸水、结核以及结
血病
缔组织病等
其他：BAPE、肺栓塞、药物、 黄甲综合征、甲减、尿毒症、 乳糜胸、缩窄性心包炎
胸水吸收时蛋白含量不增加 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质
淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍
－Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and
protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol
敏感性为98%，特异性为74%。
改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2） 胸水/血清LDH>0.6。
敏感性和特异性为97.3/80.3
胆固醇标准，敏感性低而特异性高
建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别
红细胞
细胞总数>5000~10000/mm3:血性胸水
肿瘤、肺栓塞、结核
断75-80%的结核患者）：必要时试用抗结核 治疗 肺栓塞 少见病因：黄甲综合征、肺萎陷、其他淋巴 管疾病
胸腔积液性质分析
常规检查 生化 病原学 细胞学 免疫学检查
胸水表观特性
颜色 草黄色 红色
Hct<5% 血胸 白色（奶状） 棕色 黄绿色 胃肠营养管或中心静脉插管液的颜色 胸水性质 脓性 粘稠 碎屑 浑浊 气味 腐臭味 氨味
高度怀疑漏出液：胸水蛋白和LDH 渗出液
细胞总数、分类、pH和葡萄糖 淀粉酶 狼疮细胞和ANA TG和胆固醇 细胞学检查 细菌、真菌和抗酸杆菌 ADA
诊断困难的胸水
观察、重复胸穿、胸膜活检或胸腔镜检 查
最常见的原因不明的胸水为早期恶性胸水 结核性胸膜炎（胸水培养、胸膜活检可以诊
鉴别肿瘤
肺脓肿
鉴别包裹性积液
纤维肉瘤
鉴别大量积液
胸膜钙化
鉴别肺内病变
B超的价值
定位 观察胸膜腔的病变 引导穿刺、活检
CT的价值
胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 引导活检
胸水分析
新近出现的胸水都应进行胸水检查
有明确基础疾病提示胸水的性质，往往不需要穿刺
漏出液2～3g/dl 肺泡液蛋白／血浆蛋白（0.6～0.7）
－胸水来源于体循环
自发性高血压大鼠胸液的蛋白含量低于正常对照，胸 膜较正常对照厚
－Lai-Fook SJ et al. Microvasc Res 1975;37:274-84
胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分别为0.50、 0.27、0.15
正常胸液的产生量
早先由于受有创检查所致的炎症，使 得胸液的产生高估。
利用放射性标记技术和微创技术所测 得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kg×h， 据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的 液体量为
－15ml
胸液的吸收
壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m） 直接和胸膜腔相同
胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收
膈下疾病：
影像学合并其他情况
间质病变： 心衰 类风湿 石棉肺 癌性淋巴管炎 淋巴血管平滑肌瘤病 （LAM） 病毒或支原体感染 结节病 卡氏肺囊虫肺炎 （PCP）
多发结节： 转移瘤 Wegener’s肉芽肿 类风湿 脓毒性肺栓塞 结节病叶间液漏出液、少细胞的渗出液
恶性、BAPE、PCIS、肺梗死、创伤 Hct 之比>0.5 乳糜或胆固醇胸水 慢性血性胸水、阿米巴肝脓肿 类风湿 导管移位
脓胸 间皮瘤 类风湿 炎症性渗出液或脂肪性积液
阿米巴脓胸 尿胸
渗出液和漏出液的鉴别
Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水 /血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于 血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中 的一项或多项可判断为渗出液。
1988; 64:384-90
胸腔积液的诊断
结合病史、体检、影
无症状
像学和胸水的检查进 良性石棉性胸水
行确定
类风湿性胸膜炎
常见症状包括呼吸困
肾病 低蛋白血症
难、胸痛（胸膜性胸 黄甲综合征
痛）、牵涉性疼痛 肺萎陷
300ml以下时体检难 以发现。500ml以上
尿胸 腹膜透析
时容易出现体征
有症状
－Broaddus VC,Light RW. General principles and
diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012
胸液的来源
正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血浆蛋白比 0.15～0.2）
胸腔积液的诊断与治疗
北京大学第一医院呼吸内科 李海潮
内容
胸腔积液的生成 胸腔积液的诊断 胸腔积液的性质分析 恶性胸水 结核性胸膜炎 肺炎旁胸水和脓胸 乳糜胸 其他
胸腔积液的生成
传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循 环滤过，由肺循环吸收
现代观点：胸液由体循环滤过，由淋巴 管吸收
胸膜解剖
壁胸膜：肋间动脉，微血管 距胸膜腔10-12m
脏胸膜：支气管动脉（回流 至肺静脉），微血管距胸膜 腔20-50m
－胸水主要来源于壁胸膜
间质液依压力梯度经间皮细 胞流至胸膜腔
胸水Hct/血Hct>0.5:血胸
创伤 胸膜撕裂 主动脉夹层
有核细胞
总数
渗出液的细胞数常常超过1000/mm3 >10000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下
脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸 水、结核、SLE、和心脏创伤后综合征少见。 >50000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸， 可见于急性胰腺炎和肺梗死。 穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百
细菌性胸膜炎 狼疮性胸水 心脏创伤后综合征 恶性间皮瘤 癌性胸水 肺栓塞 充血性心衰
影像学检查
单侧积液
双侧积液
感染性：结核、病毒、肺炎 漏出液：最常见
结缔组织病：狼疮、类风湿 渗出液：最常见为恶
肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、白 性胸水、结核以及结
血病
缔组织病等
其他：BAPE、肺栓塞、药物、 黄甲综合征、甲减、尿毒症、 乳糜胸、缩窄性心包炎
胸水吸收时蛋白含量不增加 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质
淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍
－Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and
protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol
敏感性为98%，特异性为74%。
改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2） 胸水/血清LDH>0.6。
敏感性和特异性为97.3/80.3
胆固醇标准，敏感性低而特异性高
建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别
红细胞
细胞总数>5000~10000/mm3:血性胸水
肿瘤、肺栓塞、结核
断75-80%的结核患者）：必要时试用抗结核 治疗 肺栓塞 少见病因：黄甲综合征、肺萎陷、其他淋巴 管疾病
胸腔积液性质分析
常规检查 生化 病原学 细胞学 免疫学检查
胸水表观特性
颜色 草黄色 红色
Hct<5% 血胸 白色（奶状） 棕色 黄绿色 胃肠营养管或中心静脉插管液的颜色 胸水性质 脓性 粘稠 碎屑 浑浊 气味 腐臭味 氨味
高度怀疑漏出液：胸水蛋白和LDH 渗出液
细胞总数、分类、pH和葡萄糖 淀粉酶 狼疮细胞和ANA TG和胆固醇 细胞学检查 细菌、真菌和抗酸杆菌 ADA
诊断困难的胸水
观察、重复胸穿、胸膜活检或胸腔镜检 查
最常见的原因不明的胸水为早期恶性胸水 结核性胸膜炎（胸水培养、胸膜活检可以诊
鉴别肿瘤
肺脓肿
鉴别包裹性积液
纤维肉瘤
鉴别大量积液
胸膜钙化
鉴别肺内病变
B超的价值
定位 观察胸膜腔的病变 引导穿刺、活检
CT的价值
胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 引导活检
胸水分析
新近出现的胸水都应进行胸水检查
有明确基础疾病提示胸水的性质，往往不需要穿刺
漏出液2～3g/dl 肺泡液蛋白／血浆蛋白（0.6～0.7）
－胸水来源于体循环
自发性高血压大鼠胸液的蛋白含量低于正常对照，胸 膜较正常对照厚
－Lai-Fook SJ et al. Microvasc Res 1975;37:274-84
胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分别为0.50、 0.27、0.15
正常胸液的产生量
早先由于受有创检查所致的炎症，使 得胸液的产生高估。
利用放射性标记技术和微创技术所测 得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kg×h， 据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的 液体量为
－15ml
胸液的吸收
壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m） 直接和胸膜腔相同
胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收
膈下疾病：
影像学合并其他情况
间质病变： 心衰 类风湿 石棉肺 癌性淋巴管炎 淋巴血管平滑肌瘤病 （LAM） 病毒或支原体感染 结节病 卡氏肺囊虫肺炎 （PCP）
多发结节： 转移瘤 Wegener’s肉芽肿 类风湿 脓毒性肺栓塞 结节病叶间液漏出液、少细胞的渗出液
恶性、BAPE、PCIS、肺梗死、创伤 Hct 之比>0.5 乳糜或胆固醇胸水 慢性血性胸水、阿米巴肝脓肿 类风湿 导管移位
脓胸 间皮瘤 类风湿 炎症性渗出液或脂肪性积液
阿米巴脓胸 尿胸
渗出液和漏出液的鉴别
Light标准：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水 /血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于 血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中 的一项或多项可判断为渗出液。
1988; 64:384-90
胸腔积液的诊断
结合病史、体检、影
无症状
像学和胸水的检查进 良性石棉性胸水
行确定
类风湿性胸膜炎
常见症状包括呼吸困
肾病 低蛋白血症
难、胸痛（胸膜性胸 黄甲综合征
痛）、牵涉性疼痛 肺萎陷
300ml以下时体检难 以发现。500ml以上
尿胸 腹膜透析
时容易出现体征
有症状
－Broaddus VC,Light RW. General principles and
diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012
胸液的来源
正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血浆蛋白比 0.15～0.2）
胸腔积液的诊断与治疗
北京大学第一医院呼吸内科 李海潮
内容
胸腔积液的生成 胸腔积液的诊断 胸腔积液的性质分析 恶性胸水 结核性胸膜炎 肺炎旁胸水和脓胸 乳糜胸 其他
胸腔积液的生成
传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循 环滤过，由肺循环吸收
现代观点：胸液由体循环滤过，由淋巴 管吸收