新时代的心血管慢病管理体系

条件已经具备，只欠认识
新时代应有新思维
在移动大数据背景下，传统医疗健康 模式需借力POCT设备、移动检查监测 设备、智能手机及APP技术、人工智 能、移动通信及互联网技术、云计算 等技术向新型医疗健康模式发展，扩 大治疗半径、整合医疗资源、各级医 院互联协同，真正实现便捷性、连续 性、可及性和主动性。
居家照护机器人
各种终端应用
医生 端 添加管理自己的患者
风险评估，制定个体化居家管理方案 监控患者健康指标，主动干预 远程医疗（咨询、问诊、会诊）
患者/ 亲人端 患者外出，可使用APP端
患者家属捆绑，同步预警、远程参与管理
远程抗凝监护中心
“三师共管”专科医师、临床药师、健康管理医师
主要工作
1、日常管理、健康指标监控，分层管理 2、处理日常咨询、问诊，随访管理 3、临床医生未响应的远程医疗服务 4、预警处理 5、分诊、转诊
新时代
心血管慢病管理体系
游 红（老U）
目录
CONTENT
新时代、新挑战 新思维、新方法、新趋势 居家监测、人工智能、远程监护 未来展望
01 02 03 04
01 新时代，新挑战
3亿慢性病患者，心血管病占一半
数据来源：国家疾病控制中心2017
沉重的社会经济负担
慢性病呈“井喷”趋势，导致的死亡 率已经占到我国总死亡的86.6%，导致 的疾病负担已占总疾病负担的70%。是
健 医药
临床问诊 数据解读 方案制定 异常干预
药学问诊 用药评估 科学调药 安全用药
健康监护 档案管理 膳食指导 健康咨询
04 未来展望
任重道远
2.9亿心血管慢病患者的长期院外管理，需要政府、民营企业、医疗机构、医务人员和健康管理专业人员的积极参与，如何 制定科学合理的慢病管理政策，如何通过建立创新性的慢病管理体系来满足患者需求，获得更好的健康体验，提高管理效率 ，如何培养专业的管理人员，对患者进行科学有效的管理，这些都是需要深入探讨的问题。
家庭照护机器人
利用家庭照护机器人对 中老年患者进行监护
临床医生端
风险评估 个体化居家抗凝管理方案
远程医疗服务
医生
临床医生
凝血指标的居家检测
其他随需设备
CoaguChek XS
POCT凝血功能监测仪与检验科对比，I
居家照护机器人
功能一览：
1、用药提醒 2、检测提醒 3、健康预警 4、每日菜谱 5、运动教程 6、健康教育 7、不良生活习惯提醒 8、聊天 9、远程就医 10、紧急救助 11、健康商城 12、在线支付 13、居家检测与检测
血栓性疾病防治核心 - - 抗凝、抗栓
动脉内血栓
和动脉硬化
血栓 疾病
抗栓
静脉血栓和 心脏内血栓
抗凝
抗凝和抗栓 都需要
பைடு நூலகம்
长期抗凝治疗患者的院外管理
严重空缺
预防卒中最佳方案是抗凝和防栓管理，而根据权威数据，中国仅房颤 患者就大于1000万人，有效抗凝治疗不足10%，与印度、欧美等国家
差距巨大。脑卒中发病率以每年8.7%的速度递增！
“三师共管”专业医疗服务团队
“三师共管”：“三师”指心脑血管专科医生/专家团队、抗凝防栓临床药师和 心脑血管慢病专业健康管理医师/护士，“共”指的是共享三师和患者之间的信 息，“管”的是心脑血管病。“三师共管”实时响应患者需求，提供全方位、个 性化、有温度的线上线下为一体（O2O模式）的专属医疗服务。
中国90%需要抗凝的患者
？ 谁来管理
病种
患病人数
房颤
＞1000万
心脏瓣膜手
＞10万/年
术
静脉血栓
每年新增150万 人
心梗
每年新增60万人
脑卒中
1300万
冠心病
1300万
100 %
有效抗凝防栓治疗比例
80%
90
60%
%
40%
20%
0
亚
北
南
西
中
中
印非
洲
美
美
欧
欧
国
度洲
长期抗凝治疗患者依从性痛点
中国抗凝患者TTR达标只有14.8%
肿瘤 慢性呼吸系统疾病
肾功能衰竭
致死， 致残
失控的行为危险因素
吸烟 不健康饮食 我们的 超重 行为 静坐生活方式
酗酒 精神压力
行为
心脑血 管疾病
癌症
糖尿病 慢性呼 吸性疾 精病神性
疾病 慢性疾病
慢病管理应有的分工
急症管理
（急性期病人）
主要靠专业技
病例管理
（高危人群）
术人员（医生 ）
自我管理
（症状稳定者）
0 3 居家监测，人工智能，远程监控
以长期居家抗凝患 者管理为例
心脑血管病的元凶 – 血栓 与血栓有关的死亡，每21秒
推算心脑血管病现患人数2.9 亿，其中脑卒中1300万，冠 心病1100万，肺原性心脏病 500万，心力衰竭450 万，风 湿性心脏病250万，先天性心 脏病200万，高血压2.7亿。
肺栓
数据来源：《中国心脑血管病报告2016》
脑梗
脑卒中
约1300万人，每年新增脑卒中患者250 万人，每年以8.7%的速度递增！
心肌梗死
心梗
我国每年约有54万人死于急性心肌 梗死，只有2万—3万患者能得到及 时救治。
栓塞
冠心病，血管栓塞
冠心病人1100万，患病率从2003年的 4.6‰提高到2015年的10.2‰
主占要2靠0-自30己%
或（亲属）
我们做消极的被动占管7理0-80%
者？(患者完全依赖医生)
为此引发的思考 – 如何提高医/患管理 能力？
02
03
0 便捷性：医生便捷地管理患者，患者便捷 1 地管理自己
02 连续性：病前、病中、病后如何连续
01
04
03 可及性：管理必须是可及的，高效的 04 主动性：如何实现医患双方的主动性管理
自我管理 抗凝知识水平＜30分这占80%
监测难
管理难
监管难
1年随访失联者占41.9%
依从差 3个月依从性54.1%，6个月依从性34.6
居家抗凝管理解决方案
患者
居家患者
POCT设备
远程监护中心
利用便携式凝血功能检测仪进 行居家监测
建设远程抗凝监护管理中心 三师共管，远程监控 主动干预，慢病管理
平台
政府提出了明确目标 – 2020年心脑血管病导致 的死亡率下降10%
《广东省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（粤府办〔2017〕47号）
新时代、新挑战
数据显示，截至2016年底，中国60岁 及以上老年人口超过2.3亿，占总人 口的16.7%；65岁及以上老年人口超 过1.5亿，占总人口的10.8%。预计
02 新思维，新方法，新趋势 便捷 连续 可及 主动的心血管病慢病管理成为新趋势！
心血管慢病的管理：控制危险因素
不可改变的 危险因素
年龄 性别 基因
行为危险因素
吸烟、酗酒 不健康饮食 身体活动不足
心理压力
社会 经济 文化 环境
生物危险因素
血压高 血糖高 血脂高 超重肥胖
健康结局
冠心病 脑卒中 周围血管疾病