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三、 小儿麻醉的各种监测： （一） 呼吸监测 1、 一般观察： （1）呼吸运动的观察（2）呼吸音的监听（3） 粘膜、皮肤颜色的观察 2、 呼气末 CO2 测定 3、 脉搏血氧饱和度监测 4、 经皮氧分压监测 5、 血气分析；检查通气功能，氧合情况及酸硷状态 血气与成人不同 PaO2 小儿 成人 62 80 SaO2 95 95 PaCO2 28 40
小儿麻醉
1ห้องสมุดไป่ตู้
小 儿 麻 醉
一、小儿麻醉的历史及进展 （一）小儿麻醉的第一个时代（1840----1940） 1、乙醚 2、氯仿 3、三氯乙烯 4、环丙烷 特点：吸入麻醉（除直视观察外，无监测手段） （二）小儿麻醉的第二个时代（1940----1960） 1、硫喷妥钠的应用： 50 年代初期： 短小手术——基础 + 局麻 较长手术——基础 + 开放乙醚 2、椎管内麻醉的应用 强化 50 年代后期：基础 + 硬膜外 腰麻 3、氟烷的应用 1956 年英国开始应用，国外取代其它小儿麻醉剂。 4、气管内插管 1951 年开始应用（小儿气管内插管比成人应用的晚。 ） （三） 、小儿麻醉的第三个时代（1960----1980） 60 年代：氟烷、甲氧氟烷。 70 年代：小儿静脉麻醉代替了乙醚麻醉： 麻醉药 — 安定、羟丁酸钠、氯胺酮、氟哌啶、芬太尼。 肌松剂 —司可林、箭毒、三碘季胺酚、潘侃朗宁。
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4、酸碱度 PH 值范围 5.0～7.0，最低 4.4,最高可达 8.2。 （五）脑监测 1 脑电图 2、无创血氧饱和度 3、经颅多普勒超声（TCD） （六）代谢的监测 1、 血糖： 婴儿易发生低血糖， 尤其是早产儿或母体有糖尿病者， 更应定时测定血糖。 如低于 40mg%， 则应输注葡萄糖。 （或血糖 低于 2.78mmol/L 时） 2、血钙 小儿正常体内总血钙 4.4～5.4mmol/L，游离钙 2.05～2.35mmol/L （七）失血量的测定： 小儿血容量占体液的 8～10%（成人占 6～8%） 小儿全身血量，2y 以上体重（kg）×70 毫升，2y 以下体重（kg） ×80 毫升， 新生儿体重 （kg） ×85 毫升， 早产儿 kg ×100 毫升， 除等量输血外，可再输入体重（kg）×20 毫升，慢滴、如超出 此量易出现肺水肿、心衰。 （八）肌松监测 1、神经刺激器 2、加速度仪 3、肌电图仪
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（二） 血流动力学监测 1、 一般监测 （1）心脏听诊（包括心前区或食道听诊） （2）无创血压测定（常用立式血压表、电血压表） （3）心电监测（应记住以下原则） 1） 除迷走 N 受刺激或缺 O2 引起的心动过缓外，婴幼儿麻醉中出 现的心律失常很少需要药物治疗。 2） 心电图正常不说明心排血量正常，麻醉中缺 O2，在 N 严重损 害之前心电图也可能无明显变化。 3) 婴儿正常心电图常显示心室优势（R） ，Ⅲ导联 R 波较大，心 。 电轴右偏，而出生第一周的新生儿 QRS 电轴正常为+135 ，一个月 。 。 者为+100 ，6 个月者+65 。 2、特殊监测 （1） 中心 V 压（cvp）的测定 ：小儿 CVP 随年龄的增长变化较大， 正常小儿 3——10cmH2O。小儿麻醉中 CVP 可以指导：1）严重脱 水的扩容 2） 长时间手术估计血容量 3） 血管容量快速改变的补液 4） 循环功能不稳定（如先心病患儿的手术） （2） 有创性动脉压监测 适应症：1）术中有大量失血或失液者
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（四）麻醉用具准备 1、 吸 O2 面罩 ——盖住口鼻为标准， 2、 喉镜 ——直喉镜、弯喉镜。 3、 气管导管 年龄 +（16 ～ 18）= 导管法制号 导管内经（mm）= 年龄（y）/4 +4.0（适用于 1 岁以上） 导管长度：鼻翼至耳垂长度再加 2 ～ 4cm 或： 年龄 × 1/2 + 12 = 导管合适长度（cm） 4、 贮气囊 新生儿 500 毫升（容积） 1 ～ 3y 1000 毫升（容积） 3y 以上 2000 毫升 （容积） 成人 3 ～ 5 升（容积） 5、 其它 保温措施：电热毯、复温毯、自动调节体温的红外线灯。
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2)血压波动剧烈（嗜铬 C 瘤） 3）需要长时间控制性降压 4）术中或术后需密切监测血气变化者 穿刺部位：桡 A、股 A、肱 A、足背 A、新生儿脐 A （3）肺动脉压测定 （4）经食道超声心动图（TEE） （三）体温监测 反映中心温度；腋下、食道、直肠、膀胱 反映下丘脑温度：鼻咽部、鼓膜 对于婴幼儿手术室温度在 260C 左右方能维持小儿正常体温 （四）肾功能监测 1、 尿量： 小儿正常尿量 1 — 2 毫升/kg/h 小儿每小时尿量＞20 毫升，婴儿＞10 毫升，提示肾功能正常。 2、尿色：婴幼儿尿色清而透明 3、比重与渗透压 新生儿尿比重较低 1.006～1.008。 1 岁后接近成人水平 1.010～ 1.025，2 个月以内小婴儿渗透压低于 700mmol/L，而年长儿可使 尿浓缩大于 1300mmol/L， （比重＞1.020）见于脱水，肾糖尿、心 功能不全等。
年 龄 牛奶及食物 水
新生儿
4 6m 3y 4 6 8
2 4 6 8
3
1m 6m
—— ——
3y 以上
（三） 、麻醉前用药： 1、目的 2、术前药种类及剂量 三大类：阿片类、安定与巴比妥类 、颠碱类 剂量： 新生儿：阿托品 0.1mg/次 im 术前半小时 维生素 k1 10mg/次 im 1 岁以内： 苯巴比妥钠 5mg/ kg/次 im 术前半小时 阿托品 0.01-0.02mg/ kg/次 im 1 岁以上： 杜冷丁 1 mg/ kg/次 im 术前半小时 非那根 1 mg kg/ /次 im 东莨菪硷 0.01 mg/ kg/次 im 对于心脏手术：吗啡 0.1- 0.2 mg/ kg/次 im 3、注意事项、 （1）新生儿不用镇静及镇痛药， （2）1 岁以内小儿禁用杜冷丁。
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（四） 、小儿麻醉的第四个时代（1980-至今） 各种麻醉监测普遍应用于临床：麻醉方法不断改进。 新型的吸入麻醉剂：氧化亚氮、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。 许多肌松剂问世：阿端、卡肌宁、万可罗宁、爱可松。 静脉麻醉药：异丙酚、咪唑安定、依托咪酯。 小儿腹腔镜、胸腔镜及各种腔镜手术麻醉的开展。 一、麻醉前准备及麻醉前用药： （一） 、对患儿情况的估计 （二） 、禁食禁水（见表 1） 小儿麻醉前禁食禁水时间（h）
三、 小儿麻醉的各种监测： （一） 呼吸监测 1、 一般观察： （1）呼吸运动的观察（2）呼吸音的监听（3） 粘膜、皮肤颜色的观察 2、 呼气末 CO2 测定 3、 脉搏血氧饱和度监测 4、 经皮氧分压监测 5、 血气分析；检查通气功能，氧合情况及酸硷状态 血气与成人不同 PaO2 小儿 成人 62 80 SaO2 95 95 PaCO2 28 40
小儿麻醉
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小 儿 麻 醉
一、小儿麻醉的历史及进展 （一）小儿麻醉的第一个时代（1840----1940） 1、乙醚 2、氯仿 3、三氯乙烯 4、环丙烷 特点：吸入麻醉（除直视观察外，无监测手段） （二）小儿麻醉的第二个时代（1940----1960） 1、硫喷妥钠的应用： 50 年代初期： 短小手术——基础 + 局麻 较长手术——基础 + 开放乙醚 2、椎管内麻醉的应用 强化 50 年代后期：基础 + 硬膜外 腰麻 3、氟烷的应用 1956 年英国开始应用，国外取代其它小儿麻醉剂。 4、气管内插管 1951 年开始应用（小儿气管内插管比成人应用的晚。 ） （三） 、小儿麻醉的第三个时代（1960----1980） 60 年代：氟烷、甲氧氟烷。 70 年代：小儿静脉麻醉代替了乙醚麻醉： 麻醉药 — 安定、羟丁酸钠、氯胺酮、氟哌啶、芬太尼。 肌松剂 —司可林、箭毒、三碘季胺酚、潘侃朗宁。
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4、酸碱度 PH 值范围 5.0～7.0，最低 4.4,最高可达 8.2。 （五）脑监测 1 脑电图 2、无创血氧饱和度 3、经颅多普勒超声（TCD） （六）代谢的监测 1、 血糖： 婴儿易发生低血糖， 尤其是早产儿或母体有糖尿病者， 更应定时测定血糖。 如低于 40mg%， 则应输注葡萄糖。 （或血糖 低于 2.78mmol/L 时） 2、血钙 小儿正常体内总血钙 4.4～5.4mmol/L，游离钙 2.05～2.35mmol/L （七）失血量的测定： 小儿血容量占体液的 8～10%（成人占 6～8%） 小儿全身血量，2y 以上体重（kg）×70 毫升，2y 以下体重（kg） ×80 毫升， 新生儿体重 （kg） ×85 毫升， 早产儿 kg ×100 毫升， 除等量输血外，可再输入体重（kg）×20 毫升，慢滴、如超出 此量易出现肺水肿、心衰。 （八）肌松监测 1、神经刺激器 2、加速度仪 3、肌电图仪
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（二） 血流动力学监测 1、 一般监测 （1）心脏听诊（包括心前区或食道听诊） （2）无创血压测定（常用立式血压表、电血压表） （3）心电监测（应记住以下原则） 1） 除迷走 N 受刺激或缺 O2 引起的心动过缓外，婴幼儿麻醉中出 现的心律失常很少需要药物治疗。 2） 心电图正常不说明心排血量正常，麻醉中缺 O2，在 N 严重损 害之前心电图也可能无明显变化。 3) 婴儿正常心电图常显示心室优势（R） ，Ⅲ导联 R 波较大，心 。 电轴右偏，而出生第一周的新生儿 QRS 电轴正常为+135 ，一个月 。 。 者为+100 ，6 个月者+65 。 2、特殊监测 （1） 中心 V 压（cvp）的测定 ：小儿 CVP 随年龄的增长变化较大， 正常小儿 3——10cmH2O。小儿麻醉中 CVP 可以指导：1）严重脱 水的扩容 2） 长时间手术估计血容量 3） 血管容量快速改变的补液 4） 循环功能不稳定（如先心病患儿的手术） （2） 有创性动脉压监测 适应症：1）术中有大量失血或失液者
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（四）麻醉用具准备 1、 吸 O2 面罩 ——盖住口鼻为标准， 2、 喉镜 ——直喉镜、弯喉镜。 3、 气管导管 年龄 +（16 ～ 18）= 导管法制号 导管内经（mm）= 年龄（y）/4 +4.0（适用于 1 岁以上） 导管长度：鼻翼至耳垂长度再加 2 ～ 4cm 或： 年龄 × 1/2 + 12 = 导管合适长度（cm） 4、 贮气囊 新生儿 500 毫升（容积） 1 ～ 3y 1000 毫升（容积） 3y 以上 2000 毫升 （容积） 成人 3 ～ 5 升（容积） 5、 其它 保温措施：电热毯、复温毯、自动调节体温的红外线灯。
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2)血压波动剧烈（嗜铬 C 瘤） 3）需要长时间控制性降压 4）术中或术后需密切监测血气变化者 穿刺部位：桡 A、股 A、肱 A、足背 A、新生儿脐 A （3）肺动脉压测定 （4）经食道超声心动图（TEE） （三）体温监测 反映中心温度；腋下、食道、直肠、膀胱 反映下丘脑温度：鼻咽部、鼓膜 对于婴幼儿手术室温度在 260C 左右方能维持小儿正常体温 （四）肾功能监测 1、 尿量： 小儿正常尿量 1 — 2 毫升/kg/h 小儿每小时尿量＞20 毫升，婴儿＞10 毫升，提示肾功能正常。 2、尿色：婴幼儿尿色清而透明 3、比重与渗透压 新生儿尿比重较低 1.006～1.008。 1 岁后接近成人水平 1.010～ 1.025，2 个月以内小婴儿渗透压低于 700mmol/L，而年长儿可使 尿浓缩大于 1300mmol/L， （比重＞1.020）见于脱水，肾糖尿、心 功能不全等。
年 龄 牛奶及食物 水
新生儿
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1m 6m
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3y 以上
（三） 、麻醉前用药： 1、目的 2、术前药种类及剂量 三大类：阿片类、安定与巴比妥类 、颠碱类 剂量： 新生儿：阿托品 0.1mg/次 im 术前半小时 维生素 k1 10mg/次 im 1 岁以内： 苯巴比妥钠 5mg/ kg/次 im 术前半小时 阿托品 0.01-0.02mg/ kg/次 im 1 岁以上： 杜冷丁 1 mg/ kg/次 im 术前半小时 非那根 1 mg kg/ /次 im 东莨菪硷 0.01 mg/ kg/次 im 对于心脏手术：吗啡 0.1- 0.2 mg/ kg/次 im 3、注意事项、 （1）新生儿不用镇静及镇痛药， （2）1 岁以内小儿禁用杜冷丁。
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（四） 、小儿麻醉的第四个时代（1980-至今） 各种麻醉监测普遍应用于临床：麻醉方法不断改进。 新型的吸入麻醉剂：氧化亚氮、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。 许多肌松剂问世：阿端、卡肌宁、万可罗宁、爱可松。 静脉麻醉药：异丙酚、咪唑安定、依托咪酯。 小儿腹腔镜、胸腔镜及各种腔镜手术麻醉的开展。 一、麻醉前准备及麻醉前用药： （一） 、对患儿情况的估计 （二） 、禁食禁水（见表 1） 小儿麻醉前禁食禁水时间（h）