难治性心力衰竭的治疗PPT教学课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
辅以血管扩张剂和小剂量利尿剂
治疗诱因，抗感染，纠正电解质失调
2020/12/10
11
心室舒张功能减退所致的心力衰 竭
• 见于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。 • 洋地黄和其他正性肌力药物无助于心室舒
张功能的衰竭，相反可导致恶化，不宜选 用。
• 钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂具有改善心室
舒张功能的作用
2020/12/10
• 心肌收缩力； • 心率； • 心脏前负荷； • 心脏后负荷； • 心脏结构； • 心脏比邻的心外结构
2020/12/10
3
前负荷改变
前负荷过重
➢ 瓣膜返流或分流性病变 ➢ 甲状腺功能亢进、贫血、脚气病等高心
排血量状况
积极治疗原发病
加强利尿
选用小静脉扩张剂
2020/12/10
4
前负荷不足
持续应用利尿剂、 心衰患者 进食不足或伴恶心呕吐、
剂量的安体舒通,根据水钠潴留状态及临床 症状缓解情况调整用药剂量（注意监测尿 量、电解质及体重变化）。
2020/12/10
15
治疗方案
• 临床症状改善, 水钠潴留消退,逐渐停止静
脉血管扩张药物的应用，加服ACEI制剂， 并逐渐增加用药剂量，停止静脉速尿的应
用，肾功能正常口服双氢克尿塞，肾功能
异常口服速尿，后者口服安体舒通易导致
2020/12/10
7
二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血
如为二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血，实为左心房 衰竭。如给予洋地黄治疗，当患者是窦性心律时， 并无明显治疗作用。
相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的 增多而加重肺淤血。
血管扩张剂，扩张肺动脉、肺毛细血管、肺静 脉导致肺淤血进行性加重，回心血量减少心排量 降低，以上两种药物均可使呼吸困难症状加重,成 为心力衰竭难以纠正的重要原因。
2020/12/10
19
• 纠正顽固的低蛋白血症，间断补充白蛋白,提
高胶体渗透压，提高循环血容量.
• 积极应用利尿剂，主要是静脉应用速尿，其用
药剂量根据尿量调整可间断静脉注射或24小时 持续泵入（如速尿40mg静脉推入后，5～ 10mg/h持续静脉泵入），最大剂量不超过 1.0g/d，根据尿量，血清钾水平及血清肌酐 的变化情况决定口服安体舒通的剂量。随着尿 量的增多，水肿的逐渐消退及心脏前负荷的减 轻，HF的临床症状可得到缓解。
难治性心力衰竭的治疗
2020/12/10
1
基础治疗
• 绝对卧床休息:包括体力、脑力、精神上的
合理休息。
• 严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症） • 每天测量体重、记录24小时尿量
调整利尿剂的使用剂量
观察水钠潴留的控制情况
并控制入液量在750ml/d以下
2020/12/10
2
不同病因的治疗
治疗前首先分析影响心排血量的六大因素：
2020/12/10
18
治疗方案：
• 注意祛除风湿活动病因。 • 纠正失调的电解质水平，如果存在严重的
低钠血症，血清钠在125mmol/L以下应谨 慎补充1.5％～3％的氯化钠溶液。
• 严格限制输液量，每日输液量不应超过
250ml，输液的目的仅限于静脉使用利尿 剂、调整电解质失调及纠正低蛋白血症等 治疗。
加用血管扩张剂或使用过度 心排血量减少 加重心力衰竭
2020/12/10
停用利尿剂和血管扩张剂，或予 以减量，并适当补充血容量
5
后负荷过重
高血压
肺栓塞
积极降压和选用小动脉 扩张剂
根据肺动脉造影选择溶栓、 抗凝或介入治疗。
2020/12/10
6
心肌收缩的严重不协调
冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收 缩的严重不协调所致的RHF，则应争取 作室壁瘤切除及冠脉旁路手术
12
冠心病、高血压病引起的RHF
诊断评价
• 存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及
相关证据；
• 具有难治性左心衰或全心衰的临床表现； • 床旁超声心动图（UCG）：左室射血分数
LVEF≤40％，左室舒张末容积（LVEDV）增大、 血浆脑钠素（BNP）水平明显增高；
• 了解血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、
2020/12/10
17
2 无法手术
无法手术的患者往往为晚期临终前状态， 治疗十分困难。因高度浮肿，心源性肝硬 化造成顽固性低蛋白血症，又因胃肠道淤 血及摄入不足往往存在严重的低钠血症， 以上两种因素使血浆渗透压降低,造成循 环血容量不足，进一步加重少尿与全身水 肿，尽管使用大剂量的速尿也难以达到利 尿效果，此外患者对洋地黄制剂的有效剂 量与中毒剂量十分接近，难以通过调整洋 地黄的剂量达到治疗效果。
钾、钠离子水平；
• 评价有否诱发因素及相关并发症。
2020/12/10
13
治疗方案
• 血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油或乌拉地尔
持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）。
• 肾功能正常者西地兰0.2～0.4mg Qd或地
高辛0.125～0.25mg Qd。
பைடு நூலகம்
2020/12/10
14
治疗方案
• 速尿静脉输入,同时注意补钾或者服用相同
2020/12/10
8
二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血
正确的治疗是首先用应用β受体阻滞剂，减 慢心率，延长左心室的舒张期充盈和左心房 的排空，抑制右心室的收缩，从而减轻肺淤 血和缓解症状，对于存在水肿及呼吸困难难 以缓解的患者应给予利尿剂治疗，争取手术 治疗是其治疗的关键
2020/12/10
9
急性心肌梗死并发心力衰竭
高血钾，应当小心使用，并且监测电解质。 心功能改善至Ⅲ级以内时，开始应用小剂 量β受体阻滞剂，利尿剂调整剂量至改善症 状的最小剂量。
2020/12/10
16
风心病严重二尖瓣狭窄右室衰竭期全 身高度浮肿
1 介入治疗或手术
国际上心脏瓣膜病HF治疗的一致意见是：对 所有有症状的瓣膜性心脏病HF（NYHAⅡ级及 以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心 绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜 （因为有充分证据表明介入治疗或手术是有效 的，提高长期存活率）；严重主动脉瓣或二尖 瓣狭窄或返流的病人，即使心功能已经严重受 损也应当考虑瓣膜置换手术。
急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留 所致的前负荷过度，急性缺血的心肌对洋地黄 既不敏感又易致毒性反应，因此宜选用扩血管 治疗为主
2020/12/10
10
肺心病发生RHF时
肺心病发生RHF时，由于缺氧致肺血管 收缩引起右室后负荷的加重及心肌收缩力 的抑制，对洋地黄的治疗反应很差。
应予改善呼吸（必要时使用呼吸机辅助 呼吸）纠正缺氧
治疗诱因，抗感染，纠正电解质失调
2020/12/10
11
心室舒张功能减退所致的心力衰 竭
• 见于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。 • 洋地黄和其他正性肌力药物无助于心室舒
张功能的衰竭，相反可导致恶化，不宜选 用。
• 钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂具有改善心室
舒张功能的作用
2020/12/10
• 心肌收缩力； • 心率； • 心脏前负荷； • 心脏后负荷； • 心脏结构； • 心脏比邻的心外结构
2020/12/10
3
前负荷改变
前负荷过重
➢ 瓣膜返流或分流性病变 ➢ 甲状腺功能亢进、贫血、脚气病等高心
排血量状况
积极治疗原发病
加强利尿
选用小静脉扩张剂
2020/12/10
4
前负荷不足
持续应用利尿剂、 心衰患者 进食不足或伴恶心呕吐、
剂量的安体舒通,根据水钠潴留状态及临床 症状缓解情况调整用药剂量（注意监测尿 量、电解质及体重变化）。
2020/12/10
15
治疗方案
• 临床症状改善, 水钠潴留消退,逐渐停止静
脉血管扩张药物的应用，加服ACEI制剂， 并逐渐增加用药剂量，停止静脉速尿的应
用，肾功能正常口服双氢克尿塞，肾功能
异常口服速尿，后者口服安体舒通易导致
2020/12/10
7
二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血
如为二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血，实为左心房 衰竭。如给予洋地黄治疗，当患者是窦性心律时， 并无明显治疗作用。
相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的 增多而加重肺淤血。
血管扩张剂，扩张肺动脉、肺毛细血管、肺静 脉导致肺淤血进行性加重，回心血量减少心排量 降低，以上两种药物均可使呼吸困难症状加重,成 为心力衰竭难以纠正的重要原因。
2020/12/10
19
• 纠正顽固的低蛋白血症，间断补充白蛋白,提
高胶体渗透压，提高循环血容量.
• 积极应用利尿剂，主要是静脉应用速尿，其用
药剂量根据尿量调整可间断静脉注射或24小时 持续泵入（如速尿40mg静脉推入后，5～ 10mg/h持续静脉泵入），最大剂量不超过 1.0g/d，根据尿量，血清钾水平及血清肌酐 的变化情况决定口服安体舒通的剂量。随着尿 量的增多，水肿的逐渐消退及心脏前负荷的减 轻，HF的临床症状可得到缓解。
难治性心力衰竭的治疗
2020/12/10
1
基础治疗
• 绝对卧床休息:包括体力、脑力、精神上的
合理休息。
• 严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症） • 每天测量体重、记录24小时尿量
调整利尿剂的使用剂量
观察水钠潴留的控制情况
并控制入液量在750ml/d以下
2020/12/10
2
不同病因的治疗
治疗前首先分析影响心排血量的六大因素：
2020/12/10
18
治疗方案：
• 注意祛除风湿活动病因。 • 纠正失调的电解质水平，如果存在严重的
低钠血症，血清钠在125mmol/L以下应谨 慎补充1.5％～3％的氯化钠溶液。
• 严格限制输液量，每日输液量不应超过
250ml，输液的目的仅限于静脉使用利尿 剂、调整电解质失调及纠正低蛋白血症等 治疗。
加用血管扩张剂或使用过度 心排血量减少 加重心力衰竭
2020/12/10
停用利尿剂和血管扩张剂，或予 以减量，并适当补充血容量
5
后负荷过重
高血压
肺栓塞
积极降压和选用小动脉 扩张剂
根据肺动脉造影选择溶栓、 抗凝或介入治疗。
2020/12/10
6
心肌收缩的严重不协调
冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收 缩的严重不协调所致的RHF，则应争取 作室壁瘤切除及冠脉旁路手术
12
冠心病、高血压病引起的RHF
诊断评价
• 存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及
相关证据；
• 具有难治性左心衰或全心衰的临床表现； • 床旁超声心动图（UCG）：左室射血分数
LVEF≤40％，左室舒张末容积（LVEDV）增大、 血浆脑钠素（BNP）水平明显增高；
• 了解血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、
2020/12/10
17
2 无法手术
无法手术的患者往往为晚期临终前状态， 治疗十分困难。因高度浮肿，心源性肝硬 化造成顽固性低蛋白血症，又因胃肠道淤 血及摄入不足往往存在严重的低钠血症， 以上两种因素使血浆渗透压降低,造成循 环血容量不足，进一步加重少尿与全身水 肿，尽管使用大剂量的速尿也难以达到利 尿效果，此外患者对洋地黄制剂的有效剂 量与中毒剂量十分接近，难以通过调整洋 地黄的剂量达到治疗效果。
钾、钠离子水平；
• 评价有否诱发因素及相关并发症。
2020/12/10
13
治疗方案
• 血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油或乌拉地尔
持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）。
• 肾功能正常者西地兰0.2～0.4mg Qd或地
高辛0.125～0.25mg Qd。
பைடு நூலகம்
2020/12/10
14
治疗方案
• 速尿静脉输入,同时注意补钾或者服用相同
2020/12/10
8
二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血
正确的治疗是首先用应用β受体阻滞剂，减 慢心率，延长左心室的舒张期充盈和左心房 的排空，抑制右心室的收缩，从而减轻肺淤 血和缓解症状，对于存在水肿及呼吸困难难 以缓解的患者应给予利尿剂治疗，争取手术 治疗是其治疗的关键
2020/12/10
9
急性心肌梗死并发心力衰竭
高血钾，应当小心使用，并且监测电解质。 心功能改善至Ⅲ级以内时，开始应用小剂 量β受体阻滞剂，利尿剂调整剂量至改善症 状的最小剂量。
2020/12/10
16
风心病严重二尖瓣狭窄右室衰竭期全 身高度浮肿
1 介入治疗或手术
国际上心脏瓣膜病HF治疗的一致意见是：对 所有有症状的瓣膜性心脏病HF（NYHAⅡ级及 以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心 绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜 （因为有充分证据表明介入治疗或手术是有效 的，提高长期存活率）；严重主动脉瓣或二尖 瓣狭窄或返流的病人，即使心功能已经严重受 损也应当考虑瓣膜置换手术。
急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留 所致的前负荷过度，急性缺血的心肌对洋地黄 既不敏感又易致毒性反应，因此宜选用扩血管 治疗为主
2020/12/10
10
肺心病发生RHF时
肺心病发生RHF时，由于缺氧致肺血管 收缩引起右室后负荷的加重及心肌收缩力 的抑制，对洋地黄的治疗反应很差。
应予改善呼吸（必要时使用呼吸机辅助 呼吸）纠正缺氧