主动脉和周围血管病

★治疗
(一)即刻处理 – 严密监测血流动力学； – 绝对卧床休息， – 强效镇静镇痛，必要时较大剂量吗啡或 冬眠治疗。
★治疗
(二)随后的治疗决策应采取的原则： 1.首先强化内科药物治疗 2.(升主动脉夹层)波及主动脉瓣或心包内有 渗液时，急诊外科手术
3.(降主动脉夹层）进展迅速，病变局部血管 直径≥5cm或有血管并发症时，争取植入支 架；范围不大无特殊血管并发症时，试行 内科保守治疗，若1w内不缓解或发生特殊 并发症，立即介入或手术治疗
概述
• 定义：是指主动脉腔 内的血液从主动脉内 膜撕裂口进入主动脉 中膜，并沿主动脉长 轴方向扩展，造成主 动脉真假两腔分离的 一种病理改变。因通 常呈继发瘤样改变， 故将其称为主动脉夹 层动脉瘤。
概述
• 临床特点：急性起病，突发剧烈疼痛、休克 和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的 脏器缺血症状。
安置IABP。
分型
• De Bakey分型： –Ⅰ：升主动脉-弓-降主动脉-腹主动脉 –Ⅱ：升主动脉 –Ⅲ：降主动脉左锁骨下动脉开口远端， 并向远端扩展，可直至腹主动脉。
• Stanford分型：无任起源，累及升主动脉者
为A型（ Ⅰ 、 Ⅱ ），起源于胸降主动脉 且未累及升主动脉者为B型（ Ⅲ ）。
内科学
第三篇 循环系统疾病
第十二章 主动脉和周围血管病 第一节主动脉夹层
课时安排：1节 教学课型：临床课 教学目的要求： 掌握：临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗方法。 熟悉：病因、病理、发病机制及分型。 了解：辅助检查。
教学重点与教学难点 ★重点：临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗 方法 ★难点：诊断及鉴别诊断 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体教学
(二)超声心动图：识别真假腔、查获内膜口下 垂物。
(三)CTA和MRI：敏感性、特异性98%
(四)数字减影血管造影（DSA）：对I和II型分辨 力较差。对III型几乎等同于主动脉造影。
内膜片
★诊断和鉴别
• 以下表现应考虑主动脉夹层的诊断： – 急起胸背部撕裂样剧痛伴有虚脱表现但血 压下降不明显甚至增高 – 脉搏速弱甚至消失 – 两侧肢体动脉压明显不等 – 突然出现主动脉关闭不全或心脏压塞体征 – 急腹症 – 神经系统障碍 – 肾功能急剧减退伴血管阻塞现象。
THE END
• 主动脉夹层合并下壁心肌梗死的处理错误的 是：
A、严密监测血流动力学；绝对卧床休息。
B、强效镇静镇痛，必要时较大剂量吗啡或 冬眠治疗。
C、立即予以静脉溶栓和抗凝。
D、予以硝普钠控制血压， SBP降至100120mmHg以下。
E、 予以艾司洛尔控制心率， HR至6070bpm。
• 病例分析：患者王某，71岁，老年男性，劳作时突 感胸痛，向背部放射，持续不缓解，同时伴有一过性 晕厥，左侧肢体乏力。体查：体温36.8℃，心率115 次/分，呼吸22次/分，右上肢血压180/110mmHg， 左上肢血压130/80mmHg，神志清楚，心肺未及明显 异常，左侧肢体肤温较右侧低，左侧桡动脉、足背动 脉搏动微弱。
(二)血压变化：
– 多合并高血压且两上肢或上下肢相差较大。 – 低血压：合并心脏压塞、血胸或冠脉供血受阻引
起AMI。 – 严重休克：夹层瘤破入胸膜腔大量内出ห้องสมุดไป่ตู้。
★临床表现
(三)心血管系统 – 1.主动脉瓣关闭不全和心力衰竭：半数的 Ⅰ 、 Ⅱ 型患者出现主动脉瓣关闭不全， 心前区可闻及典型叹气样舒张期杂音且可 发生充血性心力衰竭。
3.内脏缺血：肾动脉受累：血尿少尿；肠系膜上动 脉受累：肠坏死；肝动脉闭塞缺血：黄疸及转氨 酶升高。
★临床表现
• (五)夹层动脉瘤破裂： 破入左侧胸腔→胸腔积液、 破入食管、气管内、腹腔→休克以及呕血、 咯血。
辅助检查
(一) X线胸部平片和心电图：无特异性诊断价 值。胸片可有主动脉增宽。心电图可有下壁 心肌梗死的改变，一般无特异性st-t改变。合 并AMI或与AMI鉴别
– 2.心肌梗死：冠脉窦口受累，多下壁心肌 梗死，严禁溶栓和抗凝。
– 3.心脏压塞
★临床表现
(四)脏器或肢体缺血
1.神经系统缺血症状：累及颈动脉、无名动脉造成 动脉缺氧：头晕、晕厥、精神失常、缺血性脑卒 中。累及脊髓前动脉：截瘫、大小便失禁。
2.四肢缺血症状：累及腹主动脉或髂动脉可表现为 急性下肢缺血。下肢脉搏减弱、消失、发凉、发 绀。
★治疗
(三)药物治疗 1.降压：SBP迅速降至100-120mmHg以下， 静脉滴注硝普钠
2.β受体拮抗剂：减慢HR至60-70bpm、降低 左心室张力和收缩力，以防止夹层扩展。 静脉滴注艾司洛尔
(四)介入治疗 主动脉内带膜支架
(五)外科手术：修补破裂口、人工血管移植术。 （手术死亡率及术后并发症发生率都很高）
1.主要诊断:
2.诊断依据：
3.鉴别诊断：
4.需要完善哪些辅助检查助诊：
5.需做哪些及时处理：
第二节 闭塞性周围动脉粥 样硬化
概述
• 周围动脉病(PAD)：一般是指由于动脉粥样 硬化致下肢或上肢动脉血供受阻，从而产 生肢体缺血症状和体征。
鉴别
• 急性心肌梗死 • 急性肺栓塞 • 其他原因引起的主动脉瓣关闭不全、CHF、
脑血管意外、急腹症、肾功能不全（各系统 中类似主动脉夹层血管受压迫表现的疾病）
预后
• 危重急症，死亡率高，如不处理，约3%猝 死；两天内死亡约占37%-50%，甚至达 72%；一周内60%-70%甚至90%死亡。
• III型较I、II型预后好
I型
II型
III型
★临床表现
• 分期 – 急性期：起病2周内 – 亚急性期：2周-2个月 – 慢性期：2个月以后（体格检查偶然发现为 此期）
★临床表现
(一)疼痛：最主要最常见的表现。
– 突发前胸或胸背部持续性、撕裂样或到各样剧痛。 可放射到肩背部，尤其可沿肩胛区向胸腹部以及 下肢等处放射。疼痛部位与病变位置有关。
• 心血管疾病的灾难性危急症，48h死亡率50%。 • 致死原因：夹层动脉瘤破裂至胸腹腔或心包
腔，进行性纵膈、腹膜后出血以及急性心衰 或肾衰。
病因病理与发病机制
• 病因不清楚。(血液 “寒”如冬天冻裂水管) • 病理：囊性中层退行性变。 • 高血压、动脉粥样硬化、增龄是其重要易患
因素。 • 医源性损伤：主动脉内注射造影剂误伤内膜、