神经系统疾病护理常规

格拉斯哥昏迷评分 (GCS):
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儿童 (<4 岁 )GCS 评分 :
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临床护理
一、卧位：颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位 1530 度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或 侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会；休 克或者取平卧位。 二、呼吸道护理： 1 、多采用半俯卧位或侧卧位。 2 、每 2 小 时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎。 3 、及时清除 呼吸道和口腔分泌物。 4 、舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或 放置咽部通气管。 三、五官护理： 1 、口腔，昏迷患者用 3% 过氧化氢 或 0.1% 呋喃西林清洗口腔每天 2 次，预防口腔炎或腮腺 炎。 2 、脑脊液鼻漏或 耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持 鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，并及时 更换。 3 、眼，昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，三叉 神 经损伤患者角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩、风 镜或凡士林纱布护眼。每日定时以抗生素液点眼。必要时将眼 睑暂时缝合。
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临床护理
四、泌尿系护理：昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或 尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，每日 以 1 ： 5000 呋喃西林溶液冲洗膀胱一次，每周更换导尿 管一次。 五、便秘：应用缓泻剂，如白色合剂、液状石蜡，或用开 塞露。必要时戴手套挖出干结大便。 六、防止坠床：意识朦胧和躁动不安患者应加置床挡，酌 情应用镇静剂，必要时用保护带或束缚肢体。 七、精神护理：对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者， 防止自伤或伤人。 八、高热、气管切开术、癫痫、褥疮等按照各自护理常规 护理。
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脑外伤病人的健康教育与指导
1、至少要平卧一周，头部抬高15—30度，不要起床上厕所 及其他活动，可在床上缓慢翻身，避免剧烈活动，因为有增 加大脑水肿及增大颅内血肿的危险。要以凉爽为宜，不要过 于保暖。 2、一般禁食1—2天，如无恶心、呕吐症状，可在医师或 护师的指导下，开始进流质。宜予高维生素、高蛋白、易消 化、无刺激性的低糖饮食，少量多餐，避免过饱。特殊要求 的饮食应在医师或责任护士的指导下使用。 3、脑外伤后的1—2周内是脑水肿的高峰期，这期间如果 突然出现头痛剧烈、恶心、呕吐症状，请及时打铃与护士取 得联系。 4、保持大便通畅，如有便秘，请告诉护士，护士会给您 开塞露或缓泻药为您解除便秘之苦。千万不要用力大便，以 免增高颅内压。
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脑外伤病人的健康教育与指导
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护理措施
护理措施： （一）术前护理： 1. 病人在出血2-3周内应绝对卧床休息。 2. 严密观察生命体征的变化，按病情的轻重缓急定时观察意识、瞳孔、体温、 脉搏、呼吸和血压。 3. 重视病人主诉，观察病人有无颅内压增高的表现，及时发现病情变化，及时 采取治疗措施。 4. 做好心理护理，使病人保持情绪稳定，避免各种不良刺激，必要时遵医嘱给 予镇静药。 5. 积极预防呼吸道感染，避免用力咳嗽。 6. 给予病人清淡易消化的饮食鼓励病人多进食水果、蔬菜等纤维素含量多的食 物，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泄药。 7. 卧床病人根据病人实际情况1-2小时翻身、扣背一次，防止坠积性肺炎的发 生。 8. 保持病室安静、整洁，创造良好的休养环境。 9. 告诫病人戒烟、戒酒，防止术后呼吸道并发症的发生。 10. 数字减影血管造影术（DSA）病人按血管造影护理常规护理。 11. 密切观察癫痫症状发作的先兆、持续时间、类型，遵医嘱按时给予抗癫痫药 物。癫痫发作时保护好病人，避免受伤。
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脑室--腹腔引流术护理
脑室--腹腔引流术护理 1．术前准备按常规。 2．剃头及腹部皮肤准备（从剑突到剑突下10cm）。 3．术后按神经外科护理常规。 4．按时按阀门，防止引流管阻塞（手术时用甲紫做 好阀门标记）。术后1—3d每3～4h按阀门15次左右。 5．注意腹部症状如腹痛、胃肠道的不适，随时向医 生汇报。如1周后症状不改善或加重，提示有并发腹 膜炎的可能。 6．观察有无颅内血肿症状（腹腔引流可在短时间内 使颅内压下降较快，因皮质塌陷，血管拉长、断裂 而易形成硬膜外血肿或硬膜下血肿），要密切观察 头痛、意识改变等症状。
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自发性脑出血患者的护理
头 构育 管 裂 多 常变 颅 痛 异障 痉 出 见 见产 内 、 常碍 挛 血 ， 的生 动 局 其引 。 、 其 脑的 脉 灶 临起 脑 局 临 血脑 瘤 体 床的 血 灶 床 管血 是 征 表脑 管 体 表 疾管 由 等 现局 畸 征 现 病瘤 于 。 为部 形 、 为 ，样 局 出血 是 脑 颅 以突 部 血管 指 缺 内 起 血 、数 脑 血 动 ， 管 癫量 血 及 脉 岁是 异 痫和 管 脑 瘤 为一 常 、结 发 血 破 种 改 ; 30-60
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神经外科围手术期护理
二、手术后护理常规： 1. 将手术患者安置于备好的麻醉床上，根据手术部位采取适当的卧位，加床挡 并根据患者情况给予适当的约束。 2. 与手术室护士或ICU护士交接患者的病情、治疗、皮肤、管路，双方在转入 转出记录单上签字。 3. 遵医嘱给予心电监护，监测生命体征并记录，发现异常及时报告医生，并配 合医生进行抢救与治疗。 4. 观察手术伤口有无渗血、渗液，保持头枕治疗巾的清洁干燥。 5. 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予氧气吸入，改善脑缺 氧。 6. 遵医嘱给予静脉输液治疗。 7. 定时为患者翻身，观察病人的皮肤情况，杜绝压疮的发生。 8. 遵医嘱给予营养丰富、易消化的饮食。 9. 每日监测体温4次，若发热及时给予降温处理。 10.无特殊原因术后一日拔除尿管。 11.对有肢体活动障碍、失语患者，早期给予功能锻炼。 12.责任护士在适当的时候为患者及家属讲解术后康复知识。 13.术后气管切开、留置引流管、鼻饲患者，按相应护理常规执行。 14.术后卧床患者早期穿弹力袜、肢体活动，预防静脉血栓的形成。
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护理措施
（二）术后护理： 1. 严密观察生命体征的变化，有异常及时报告医生并 记录。 2. 观察手术伤口有无渗血、渗液，保持伤口干燥、清 洁。 3. 每2h翻身一次，按摩受压部位，防止压疮。 8. 偏瘫病人每日被动肢体活动2-3次，每次15-20分钟， 鼓励病人穿弹力袜以预防下肢静脉血栓的形成。 4. 使用血管扩张药及降压药物时，应观察病人血压的 变化及有无其他不适。 5. 数字减影血管造影术（DSA）病人按血管造影护理 常规护理。 6. 遵医嘱按时给予抗癫痫药物。 观察病人头痛症状及肢体活动情况，及时发现颅内出血及 Company Logo
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脑脊液外引流护理常规
脑脊液外引流是指将引流管置入脑室或腰部椎管内， 持续将脑脊液引出，一可达到降低颅内压作用，二 可促进炎性脑脊液排出，达到清洁脑脊液、协助治 疗脑室炎症作用。
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护理措施
护理措施： 1. 病室内定时通风，保持室内空气清新。 2. 观察并记录引流液情况，如量、色、性质，出现异常及时 报告医生。引流液过多时注意观察患者头痛情况。 3. 观察并记录引流管通畅情况。翻身时注意保护引流管，安 置位置适宜，避免牵拉、滑脱、扭曲、受压，保持其通畅， 避免影响引流治疗的效果。 4. 不可随意移动引流管的位置，搬动患者时先夹闭引流管， 待患者安置稳定后再打开引流管，由医生固定引流管的高度。 5. 对于精神症状患者、年龄较小的患儿，给予适当约束，防 止误拔引流管。 6. 遵医嘱给予抗生素治疗。 7. 定时监测体温变化，当体温高热时及时给予降温处理，并 观察降温效果，同时做好记录。 8. 加强基础护理，如饮食、入厕、翻身等，保持床单位干净。
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护理措施
7. 遵医嘱按时准确给予脱水药、血管扩张药物，同时观察 用药后效果及不良反应，并监测血压变化。 8. 给予病人清淡易消化的饮食，鼓励病人多进食水果、蔬 菜等纤维素含量多的食物，保持大便通畅，必要时遵医嘱 服用缓泄药。 9. 预防感冒，防止用力打喷嚏、咳嗽等，以免诱发再出血。 10. 戒严、戒酒，以免诱发再出血。 11. 根据病人皮肤状况1-2小时翻身、扣背一次，翻身时 动作应轻柔，不得用力过猛，尽量减少搬动。 11.卧床期间给予病人主动或被动肢体活动每日2-3次，每 次15-20分钟，并鼓励病人穿弹力袜以预防下肢深静脉血 栓的形成。 12.卧床病人根据病人实际情况1-2小时翻身、扣背一次， 防止发生坠积性肺炎。动作应轻柔。
术期护理
8. 遵医嘱进行术前药物皮试、配血、剃头等。 9.术前一日通知患者及家属不要随意离开病房，等待手术医 生、麻醉医生的术前签字，ICU护士、手术室护士的访视。 10.床头系红色禁食标记，属患者夜间零时开始禁食水。 11.术前一日患者因手术紧张而睡眠不佳时，遵医嘱给予安眠 药。 12.术日晨测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重，并询问患者 有无不适，如患者有体温发热或女患者月经来潮等情况应及 时通知医生。 13.术日晨打印体温记录单、临时医嘱单放入病历内。 14.术日晨协助患者更衣，并嘱患者排空膀胱，有假牙者取下 假牙，贵重物品交给家属保管。 15.备好病历，与手术室护士交接核对患者床号、姓名，将患 者送至电梯前，祝患者手术顺利。
神经系统疾病护理常规
武警医院脑系科
病情观察
一、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一。除 意识清醒外，一般将意识障碍分为嗜睡（唤醒后意识清晰）、 朦胧（能喊叫，但意识不清）、半昏迷（意识不清，但有疼痛 反应）、昏迷（意识不清，反应消失）等几种情况。 二、瞳孔：正常瞳孔直径 2-5mm ，对光反应灵敏。严重颅内 压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失， 同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示 脑疝晚期。 三、生命体征：重危或手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和 体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压 升高，此时要警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤，体温常明显升 高。 四、头痛、呕吐和视力障碍：此为颅内压增高的三大主要症状。 躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。 五、肢体活动情况：如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示 占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状。 Company Logo
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神经外科围手术期护理
神经外科患者临床症状重、病情变化快，护理在整个围手 术期相当重要，可以影响患者病情的转归，故护理到位可 以帮助患者顺利渡过围手术期。 一、手术前护理常规： 1. 做好患者的心理护理，减轻患者焦虑、恐惧心理。 2. 遵医嘱监测生命体征，及时发现病情变化。 3. 手术前协助患者做好各项检查。 4. 注意患者的饮食情况，鼓励患者进食营养丰富、易消化 的饮食。 5. 保持病室干净整洁、空气新鲜，减少噪音，创造良好的 休养环境。 6. 指导患者床上使用大、小便器，以适应排便方式的改变。 7. 讲解相关的疾病知识及术后注意事项。
自发性蛛网膜下腔出血
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护理措施
1. 绝对卧床休息2-3周，床头抬高30度左右。 2. 做好心理护理，保持病人情绪稳定。 3. 保证病人安全，加床档防止坠床。 4. 保持病室安静，减少探视。 5. 严密观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的 变化，有异常及时报告医生处理。 6. 重视病人主诉，加强病情观察。