CIK细胞免疫治疗知情同意书

XXXX医院CIK细胞免疫治疗知情同意书

科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____ CIK（cytokine induced killer cells）或和 DC（dendritic cells）结合CIK 治疗是目前较新的生物治疗方法。它可以在不损伤机体免疫系统结构和功能的前提下，直接杀伤肿瘤细胞而不影响正常细胞的功能，同时调节和增强机体的免疫功能，最大限度地恢复细胞正常的生长调节，成为继肿瘤手切除术、放疗、化疗后的重要辅助治疗方法，在预防肿瘤复发、改善晚期患者的生存质量方面具有较高的价值；同时避免患者因接受放化疗而导致的毒副作用等。本治疗方法可以和任何一种治疗结合，对恶性肿瘤的综合治疗（方案的优化）提供了很好的手段。

CIK是外周血单个核细胞在体外经过多种细胞因子诱导、培养产生的一类具有免疫活性的细胞群。由于它杀伤肿瘤细胞是非主要组织相容性复合物限制的，即可以应用在任何来源的肿瘤。自身免疫活性细胞的数量减少和功能减弱与肿瘤的发生、发展密切相关。

接受本治疗患者应当符合以下条件：

1. 签署知情同意书；

2. 生存期预期可达12周以上；

3. 腹水在中量以下；

4. 正在接受放疗、全身化疗患者，一般要求间隔1～2周或以上；

5. 实验室检查：

1) 血常规：

2) 传染病学检查：艾滋病毒抗体检查及梅毒抗体检查均为阴性。

禁忌症：

1. 正在使用免疫抑制药物，或器官移植后长期使用免疫抑制剂的患者；

2. 正在接受化疗、放疗患者，不能与化疗、放疗同时应用，一般要求间隔2周或以上；

3. 严重肝、肾功能异常者；

4. 严重凝血功能异常者；

5. 近期内有活动性出血史者；

6. 严重感染未控制或高热患者；

7. 严重的心脑血管疾病、糖尿病患者；

8. 严重自身免疫性疾病患者；

9. 孕妇或哺乳期妇女；

10. 顽固性或持续性癫痫患者；

11. 严重的过敏体质者；

治疗程序：

首先您需要接受医生对您的体格检查，询问病史，同时接受必要的实验室和影像学检查等。根据治疗情况，在1周至2周内分3次进行细胞回输。

治疗过程中存在的风险及可能出现的并发症：

1. 发热、困乏等一过性流感样症状（多在回输时出现，一般不需要处理，可自行缓解。）；如出现过敏反应，可能会使用过敏抢救相关药物；

2. 由于患者病情变化而临时改变或取消细胞治疗方案，造成其他药物或耗材的费用仍需患者自行负担；

3. 由于治疗中患者病情变化，医生决定随时更改或停止细胞治疗，从而不能达到预期目标和疗效；

4. 由于药品、耗材短缺不能立即实施治疗，患者需要等待；

5. 由于不可抗拒因素导致培养细胞不适合回输体内；

6. 部分患者治疗后临床指标或症状改善不明显，部分患者需要多次治疗；

7. 目前无法预料的并发症及意外；

8. 其它：_________________________________________

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日时患者知情选择：

我已充分了解了该治疗目的、方法、程序及治疗可能带给我的风险和益处。我的个人资料均是保密的，我允许必要时相关人员查看并使用我的相关信息。我会尽力配合医生的治疗，我自愿签署知情同意书参加上述治疗。

患者签名：______________________ 签名日期：_________年_____月____ 日

家属或授权代表签名：_____________ 签名日期：_________年_____月____ 日