对比剂导致的急性肾损伤讲解
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
关：并发CI-AKI的患者，其对比剂用量 显著多于未出现AKI者 • 对比剂使用量超过100ml后，用量每增加 100ml，AKI风险升高12% • 极高危的患者，对比剂用量每增加5ml， CI-AKI的风险将升高65%
13
临床表现
多表现为非少尿型AKI，Scr通常于造影后 24~48h升高，其峰值出现在3~5d，7~10d 后恢复到原水平。
5 5 5 4 3 3 每100ml计1分 4
40~60
2
20~39
4
<20
6
Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393
24
PCI患者CI-AKI危险因素评分
得分
Low-risk
≤5
CI-AKI的 AKI需要 发生率 透析的比例
7.5%
0.04%
26
最小化CI-AKI危险因素
最小化CI-AKI危险因素
1.合理使用对比剂： 选择合适的对比剂
尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂 使用方式：尽量选择静脉给药
27
最小化CI-AKI危险因素
1.合理使用对比剂
尽量减少对比剂的用量： 避免短时间内连续使用对比剂：2次之
间至少间隔48~72小时 根据患者肾功能情况，调整对比剂用量，
择期使用者，能够全面评估患者风险，采 取必要的防治措施，并发AKI的风险降低 使用对比剂的目的：诊断性？治疗性？ 诊断性使用对比剂者CI-AKI发病率低
10
CI-AKI的危险因素
对比剂相关的因素： 对比剂种类：渗透压、电离度、分子结构、
粘滞度等。 • 高渗性对比剂：CI-AKI的风险最高
29
Laskey 等利用对比剂体积与肌酐清除率的比值 (V/CrCl)来确定对比剂的量，提出该比值以3.7为限
心脏射血分数<40%, 低血压, 使用主动脉内球囊 反博泵 (IABP)
9
CI-AKI的危险因素
对比剂的使用方式相关的因素 使用途径：动脉内 vs 静脉内？ • 静脉使用对比剂者，发病率较低：对比剂
可经由动脉(如冠状动脉造影)或静脉(如增 强CT扫描)给药。 对比剂使用的时机：急诊 vs 择期使用？
17
2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI
18
CI-AKI的防治策略
• 强调全程有效管理、防治： 筛查高危患者: 最小化危险因素： • 合理使用对比剂 • 干预措施 • 停用肾损伤性药物 密切随访：
19
CI-AKI的防治策略
筛查CI-AKI的高危患者: 针对住院、门诊和急诊患者所采取的筛查 方案有所区别。
血肌酐的检测较方便：认为男性如果血肌酐 超过1.3mg/dl(115umol/L)，女性超过 1.0mg/dl(88.4umol/L)，即为危险人群
血清Cystatin C：反映肾功能损伤，比Scr 更敏感
尿常规：试纸条检测尿蛋白阳性，也有意义
21
CI-AKI危险因素调查问卷-1
1. 最近的3月是否曾经被告知自己的肾功能有变化？ 2. 最近的3月是否在服什么药物？
率并不高，为1~2%
• 如果存在肾功能损伤，或者同时合并有CHF、
DM、高龄等多个危险因素，CI-AKI的发
病率可能高达25%
4
CI-AKI的预后
患者一旦并发CI-AKI，其死亡率增加、住院天 数延长、住院费用增加
Levy EM(1996年)：回顾性分析16248例使用 对比剂的患者
• 并发CI-AKI者，住院期间的死亡率达34% • 未并发AKI者，住院期间的死亡率仅为7% McCullough PA(1997年):并发CI-AKI者住院
7
CI-AKI的危险因素
患者相关的因素 patient-related factors
对比剂的使用方式等相关的因素 procedure-related factors
对比剂相关的因素 contrast-related factors
8
CI-AKI的危险因素
患者相关的因素: 年龄 慢性肾脏病 糖尿病 高血压 代谢综合征 贫血 多发性骨髓瘤 低白蛋白血症 肾移植 低血容量和有效循环血量不足：充血性心力衰竭、
Moderate risk 6~10
14%
0.12%
High-risk
11~15 26.1%
1.09%
Very high-risk ≥16
57.3%
12.6%
Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393
25
CI-AKI的防治策略
最小化危险因素 合理使用对比剂 干预措施 停用肾毒性药物
6
CI-AKI的发病机理
肾小管因素 • 对比剂的毒性作用：包括氧自由基的损伤 • 肾小管阻塞：对比剂引起尿酸盐或THP糖
蛋白分泌增多 • 肾小管上皮细胞凋亡：通常不引起周围组
织的炎症反应，不引起组织构架破坏 • 肾小管内粘滞度增加：造影剂显著增加小
管液的粘滞度，增加其流动阻力，相应地 肾间质压力显著增加。 氧化应激
期间死亡率达7.1%；并发CI-AKI且需行透析 治疗者，其住院死亡率高达35.7%，2年生存率 仅为18.8%。
5
CI-AKI的发病机理
多因素共同作用的结果 肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧 • 血管收缩因子(RAAS、内皮素、腺苷、钙
离子等)和舒张因子(NO、前列腺素)的比例 失调，诱发肾血管一过性舒张，随后进入 强烈收缩，肾脏缺血、缺氧、损伤肾小管。 • 肾髓质对缺氧最敏感，因此损伤最重。
American College of Radiology (ACR) guidelines: American Heart Association (AHA): American College of Cardiology (ACC)
guidelines 对比剂肾病中国专家共识 (2010年) --- ---
• 肾损伤可能轻微、无症状，也可危及生命。 • 与CI-AKI的发生不同，肾功能减退通常
出现在使用对比剂一周后出现。 急性肾功能衰竭： 急性肾小管坏死： 急性间质性肾炎：
15
CI-AKI的防治策略
The best therapy for CI-AKI is prevention !
荷兰: 尽管有2种防治CI-AKI的指南，但是25.4%的 医院(17/67)仍无法提供依据，表明其在临床上确切 落实、实施了指南。
R
COO–Na+/Meg+
I
II
I
R
R
R
I
I
1980s
离子型二聚体 碘克酸（海赛显）
渗透压为 血液的~2倍
R
R
I
II
I
第三代等渗 非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）
等渗性，与血 液渗透压相近
R
R
R
I
I
1990s–
Patrick Parfrey（2005）
12
CI-AKI的危险因素
对比剂相关的因素 对比剂用量： • CI-AKI的发生率与对比剂的剂量显著相
• 排除其他可能引起肾损伤的原因、使用对比 剂后48~72小时发生的急性肾功能损伤。
又称：对比剂肾病(contrast-induced
nephropathy，CIN)
欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR) 推荐的对比
剂肾病的标准：血清肌酐(Scr)水平比造影
前升高25%，或Scr绝对值升高44.2umol
CI-AKI的发病率
1954年，Bartls报导了1名骨髓瘤患者行静
脉肾盂造影后出现急性无尿；
近十年CI-AKI的发生越来越多：居医院内
获得性AKI病因的第3位，占10~13%；
CI-AKI的发病率：不同文献中差异较大
• 普遍认为，即使存在糖尿病等AKI的风险，
如果患者基础肾功能正常，CI-AKI的发病
个体化
28
25 21
20
CI-AKI的发生率 %
15
P<0.05
10
5 2
0
对比剂用量
对比剂用量
< 5ml*体重/Scr
> 5ml*体重/Scr
• Cigarroa(1989)：前瞻性观察3322例接受冠脉血管造影术 的患者，分析了CI-AKI的发生率
• 提出公式：
• 对比剂最高剂量=5ml*体重(kg)/Scr(mg/dl)，最大用量不 超过300ml
对比剂导致的急性肾损伤 ——防治策略
The prevention and management strategies for contrast-induced
acute kidney injury
苏州市立医院(北区) 陈强
1
定义
对比剂导致的急性肾损伤(contrastinduced acute kidney injury, CI-AKI)：
请列出所用药物： 3. 最近10天有无服用止痛剂？
请列出所用药物： 4. 最近3月有无接受外科手术？ 5. 平时是否感觉明显口渴？
Choyke PL, et al. Tech Urol 1998, 4: 65–69
22
CI-AKI危险因素调查问卷-2
是否曾经被告知患有肾脏疾病？请仔细描述
是否曾经接受肾脏手术？
11
对比剂的分类
分子结构
年代
举例
备注
COO–Na+/Meg+
I
I
第一代高渗
离子型单体 泛影葡胺
高渗性，血液渗
CH3CONH I R
1950s
碘酞酸盐
透压的5~8倍
R
I
I
R
R
I
第二代低渗
非离子型单体
低渗性，血液
1980s
碘帕醇 (碘比乐） 碘海醇（欧乃派克）
渗透压的2~3倍
碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显）
Moos SI et al, The Netherland J of Med ,2013,71:97
16
目前有多个针对CI-AKI的指南
NKF KDIGO：KIDGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (2012)
The European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines：
部分可出现一过性尿检异常：少量蛋白尿、 管型、尿酶升高、尿钠排泄增加、肾性尿糖、 尿渗透压下降。
如在使用对比剂10天内行肾活检，22.3%的 患者类似于渗透剂肾病的病理改变。
14
CI-AKI的鉴别诊断
胆固醇栓子导致的AKI：血管造影诱发， 通常合并有皮肤网状青斑、一过性嗜酸细 胞增多，病程长，肾功能不易恢复。
ESUR的CIN标准在KDIGO等AKI指南制订前 即已在各种临床研究中广泛使用。因此，在 2012年KDIGO指南中，CI-AKI仍沿用ESUR CIN的标准，即Scr短期内升高超过0.5mg/dl。
2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 3 Kidney Int Suppl，2012, 2：68
住院患者，常规抽取血标本，检测 SCr,eGFR；
对于门诊、急诊患者，ESUR推荐采用一 个简短的调查问卷。问卷调查阳性者应抽 取血标本测SCr。
20
KDIGO等指南推荐用eGFR来评估患者的基 础肾功能，eGFR可以利用MDRD或 Cockroft-Gault公式进行估算：一般认为 eGFR<60ml/1.73m2，并发CI-AKI的风险 较高
/L (0.5mg/dl)。
2
AKI network：AKI的诊断标准是Scr绝对值 增加≥26.5μmol/L(0.3mg/dl)，或Scr上升超 过基础值50%，或尿量<0.5ml/kg/h，持续时 间超过6小时。
2012年KDIGO AKI指南：认为CI-AKI的病 理生理学与其他原因的AKI无明显差异，因此， 其定义及分期也应用RIFLE/AKIN 标准。
是否患有糖尿病？ 是否使用胰岛素？ 是否使用降糖药？
是否患有高血压？心脏疾病？血管疾病？
是否患者痛风？
是否患有骨髓瘤？
是否使用过对比剂进行CT扫描、血管造影等？ 最近3天是否曾经使用过对比剂？ 有无对比剂过敏史？
是否针对本次检查已经进行有无预防治疗？ 有无药物过敏史或过敏性哮喘？
是否 是否 是否
是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否
Choyke PL, et al. Tech Urol 1998, 4: 65–69
23
PCI患者CI-AKI危险因素评分
危险因素
来自百度文库
整数评分
低血压 主动脉内球囊反搏 (IABP) 充血性心力衰竭 年龄 >75 岁 贫血 糖尿病 对比剂用量
SCr >1.5mg/dL 或者 eGFR<60ml/1.73m2
13
临床表现
多表现为非少尿型AKI，Scr通常于造影后 24~48h升高，其峰值出现在3~5d，7~10d 后恢复到原水平。
5 5 5 4 3 3 每100ml计1分 4
40~60
2
20~39
4
<20
6
Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393
24
PCI患者CI-AKI危险因素评分
得分
Low-risk
≤5
CI-AKI的 AKI需要 发生率 透析的比例
7.5%
0.04%
26
最小化CI-AKI危险因素
最小化CI-AKI危险因素
1.合理使用对比剂： 选择合适的对比剂
尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂 使用方式：尽量选择静脉给药
27
最小化CI-AKI危险因素
1.合理使用对比剂
尽量减少对比剂的用量： 避免短时间内连续使用对比剂：2次之
间至少间隔48~72小时 根据患者肾功能情况，调整对比剂用量，
择期使用者，能够全面评估患者风险，采 取必要的防治措施，并发AKI的风险降低 使用对比剂的目的：诊断性？治疗性？ 诊断性使用对比剂者CI-AKI发病率低
10
CI-AKI的危险因素
对比剂相关的因素： 对比剂种类：渗透压、电离度、分子结构、
粘滞度等。 • 高渗性对比剂：CI-AKI的风险最高
29
Laskey 等利用对比剂体积与肌酐清除率的比值 (V/CrCl)来确定对比剂的量，提出该比值以3.7为限
心脏射血分数<40%, 低血压, 使用主动脉内球囊 反博泵 (IABP)
9
CI-AKI的危险因素
对比剂的使用方式相关的因素 使用途径：动脉内 vs 静脉内？ • 静脉使用对比剂者，发病率较低：对比剂
可经由动脉(如冠状动脉造影)或静脉(如增 强CT扫描)给药。 对比剂使用的时机：急诊 vs 择期使用？
17
2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI
18
CI-AKI的防治策略
• 强调全程有效管理、防治： 筛查高危患者: 最小化危险因素： • 合理使用对比剂 • 干预措施 • 停用肾损伤性药物 密切随访：
19
CI-AKI的防治策略
筛查CI-AKI的高危患者: 针对住院、门诊和急诊患者所采取的筛查 方案有所区别。
血肌酐的检测较方便：认为男性如果血肌酐 超过1.3mg/dl(115umol/L)，女性超过 1.0mg/dl(88.4umol/L)，即为危险人群
血清Cystatin C：反映肾功能损伤，比Scr 更敏感
尿常规：试纸条检测尿蛋白阳性，也有意义
21
CI-AKI危险因素调查问卷-1
1. 最近的3月是否曾经被告知自己的肾功能有变化？ 2. 最近的3月是否在服什么药物？
率并不高，为1~2%
• 如果存在肾功能损伤，或者同时合并有CHF、
DM、高龄等多个危险因素，CI-AKI的发
病率可能高达25%
4
CI-AKI的预后
患者一旦并发CI-AKI，其死亡率增加、住院天 数延长、住院费用增加
Levy EM(1996年)：回顾性分析16248例使用 对比剂的患者
• 并发CI-AKI者，住院期间的死亡率达34% • 未并发AKI者，住院期间的死亡率仅为7% McCullough PA(1997年):并发CI-AKI者住院
7
CI-AKI的危险因素
患者相关的因素 patient-related factors
对比剂的使用方式等相关的因素 procedure-related factors
对比剂相关的因素 contrast-related factors
8
CI-AKI的危险因素
患者相关的因素: 年龄 慢性肾脏病 糖尿病 高血压 代谢综合征 贫血 多发性骨髓瘤 低白蛋白血症 肾移植 低血容量和有效循环血量不足：充血性心力衰竭、
Moderate risk 6~10
14%
0.12%
High-risk
11~15 26.1%
1.09%
Very high-risk ≥16
57.3%
12.6%
Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393
25
CI-AKI的防治策略
最小化危险因素 合理使用对比剂 干预措施 停用肾毒性药物
6
CI-AKI的发病机理
肾小管因素 • 对比剂的毒性作用：包括氧自由基的损伤 • 肾小管阻塞：对比剂引起尿酸盐或THP糖
蛋白分泌增多 • 肾小管上皮细胞凋亡：通常不引起周围组
织的炎症反应，不引起组织构架破坏 • 肾小管内粘滞度增加：造影剂显著增加小
管液的粘滞度，增加其流动阻力，相应地 肾间质压力显著增加。 氧化应激
期间死亡率达7.1%；并发CI-AKI且需行透析 治疗者，其住院死亡率高达35.7%，2年生存率 仅为18.8%。
5
CI-AKI的发病机理
多因素共同作用的结果 肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧 • 血管收缩因子(RAAS、内皮素、腺苷、钙
离子等)和舒张因子(NO、前列腺素)的比例 失调，诱发肾血管一过性舒张，随后进入 强烈收缩，肾脏缺血、缺氧、损伤肾小管。 • 肾髓质对缺氧最敏感，因此损伤最重。
American College of Radiology (ACR) guidelines: American Heart Association (AHA): American College of Cardiology (ACC)
guidelines 对比剂肾病中国专家共识 (2010年) --- ---
• 肾损伤可能轻微、无症状，也可危及生命。 • 与CI-AKI的发生不同，肾功能减退通常
出现在使用对比剂一周后出现。 急性肾功能衰竭： 急性肾小管坏死： 急性间质性肾炎：
15
CI-AKI的防治策略
The best therapy for CI-AKI is prevention !
荷兰: 尽管有2种防治CI-AKI的指南，但是25.4%的 医院(17/67)仍无法提供依据，表明其在临床上确切 落实、实施了指南。
R
COO–Na+/Meg+
I
II
I
R
R
R
I
I
1980s
离子型二聚体 碘克酸（海赛显）
渗透压为 血液的~2倍
R
R
I
II
I
第三代等渗 非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）
等渗性，与血 液渗透压相近
R
R
R
I
I
1990s–
Patrick Parfrey（2005）
12
CI-AKI的危险因素
对比剂相关的因素 对比剂用量： • CI-AKI的发生率与对比剂的剂量显著相
• 排除其他可能引起肾损伤的原因、使用对比 剂后48~72小时发生的急性肾功能损伤。
又称：对比剂肾病(contrast-induced
nephropathy，CIN)
欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR) 推荐的对比
剂肾病的标准：血清肌酐(Scr)水平比造影
前升高25%，或Scr绝对值升高44.2umol
CI-AKI的发病率
1954年，Bartls报导了1名骨髓瘤患者行静
脉肾盂造影后出现急性无尿；
近十年CI-AKI的发生越来越多：居医院内
获得性AKI病因的第3位，占10~13%；
CI-AKI的发病率：不同文献中差异较大
• 普遍认为，即使存在糖尿病等AKI的风险，
如果患者基础肾功能正常，CI-AKI的发病
个体化
28
25 21
20
CI-AKI的发生率 %
15
P<0.05
10
5 2
0
对比剂用量
对比剂用量
< 5ml*体重/Scr
> 5ml*体重/Scr
• Cigarroa(1989)：前瞻性观察3322例接受冠脉血管造影术 的患者，分析了CI-AKI的发生率
• 提出公式：
• 对比剂最高剂量=5ml*体重(kg)/Scr(mg/dl)，最大用量不 超过300ml
对比剂导致的急性肾损伤 ——防治策略
The prevention and management strategies for contrast-induced
acute kidney injury
苏州市立医院(北区) 陈强
1
定义
对比剂导致的急性肾损伤(contrastinduced acute kidney injury, CI-AKI)：
请列出所用药物： 3. 最近10天有无服用止痛剂？
请列出所用药物： 4. 最近3月有无接受外科手术？ 5. 平时是否感觉明显口渴？
Choyke PL, et al. Tech Urol 1998, 4: 65–69
22
CI-AKI危险因素调查问卷-2
是否曾经被告知患有肾脏疾病？请仔细描述
是否曾经接受肾脏手术？
11
对比剂的分类
分子结构
年代
举例
备注
COO–Na+/Meg+
I
I
第一代高渗
离子型单体 泛影葡胺
高渗性，血液渗
CH3CONH I R
1950s
碘酞酸盐
透压的5~8倍
R
I
I
R
R
I
第二代低渗
非离子型单体
低渗性，血液
1980s
碘帕醇 (碘比乐） 碘海醇（欧乃派克）
渗透压的2~3倍
碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显）
Moos SI et al, The Netherland J of Med ,2013,71:97
16
目前有多个针对CI-AKI的指南
NKF KDIGO：KIDGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (2012)
The European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines：
部分可出现一过性尿检异常：少量蛋白尿、 管型、尿酶升高、尿钠排泄增加、肾性尿糖、 尿渗透压下降。
如在使用对比剂10天内行肾活检，22.3%的 患者类似于渗透剂肾病的病理改变。
14
CI-AKI的鉴别诊断
胆固醇栓子导致的AKI：血管造影诱发， 通常合并有皮肤网状青斑、一过性嗜酸细 胞增多，病程长，肾功能不易恢复。
ESUR的CIN标准在KDIGO等AKI指南制订前 即已在各种临床研究中广泛使用。因此，在 2012年KDIGO指南中，CI-AKI仍沿用ESUR CIN的标准，即Scr短期内升高超过0.5mg/dl。
2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 3 Kidney Int Suppl，2012, 2：68
住院患者，常规抽取血标本，检测 SCr,eGFR；
对于门诊、急诊患者，ESUR推荐采用一 个简短的调查问卷。问卷调查阳性者应抽 取血标本测SCr。
20
KDIGO等指南推荐用eGFR来评估患者的基 础肾功能，eGFR可以利用MDRD或 Cockroft-Gault公式进行估算：一般认为 eGFR<60ml/1.73m2，并发CI-AKI的风险 较高
/L (0.5mg/dl)。
2
AKI network：AKI的诊断标准是Scr绝对值 增加≥26.5μmol/L(0.3mg/dl)，或Scr上升超 过基础值50%，或尿量<0.5ml/kg/h，持续时 间超过6小时。
2012年KDIGO AKI指南：认为CI-AKI的病 理生理学与其他原因的AKI无明显差异，因此， 其定义及分期也应用RIFLE/AKIN 标准。
是否患有糖尿病？ 是否使用胰岛素？ 是否使用降糖药？
是否患有高血压？心脏疾病？血管疾病？
是否患者痛风？
是否患有骨髓瘤？
是否使用过对比剂进行CT扫描、血管造影等？ 最近3天是否曾经使用过对比剂？ 有无对比剂过敏史？
是否针对本次检查已经进行有无预防治疗？ 有无药物过敏史或过敏性哮喘？
是否 是否 是否
是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否
Choyke PL, et al. Tech Urol 1998, 4: 65–69
23
PCI患者CI-AKI危险因素评分
危险因素
来自百度文库
整数评分
低血压 主动脉内球囊反搏 (IABP) 充血性心力衰竭 年龄 >75 岁 贫血 糖尿病 对比剂用量
SCr >1.5mg/dL 或者 eGFR<60ml/1.73m2