脓毒血症2015

与脓毒血症相关的几个概念
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脓毒血症（ Sepsis ） 是指感染所引起的
SIRS
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严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功
能障碍、组织灌注不良或低血压的 Sepsis
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脓 毒 症 休 克 （ Septic shock ） 为 Severe
sepsis 的一个亚型，是指虽然进行了 充分的液体复苏治疗，但仍然存在持 续的低血压和组织灌注下降
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Directed—
Therapy —
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血管活性药物或正性肌力药物，以及提升 ：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。
血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意 晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患 者输注胶体有望改善微循环灌注和预后， 应避免盲目使用白蛋白。
EGDT流程
中心静脉插管 动脉插管 如果CVP<8mmHg，输注晶体液， 直至CVP到8—12mmHg
死亡率与急性心梗相近！
流行病学

原发感染部位的变化
1990年以前:腹部 目前:肺部

其中: 肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%
Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86
流行病学
病原微生物学（严重脓毒症和休克） • 革兰阴性菌，以往多 • 革兰阳性菌 • 真菌 • 寄生虫感染 约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大
一．晶体液 Crystalloids （一）晶体溶液特点 小分子溶液 不能自由透过细胞膜 可以自由透过毛细血管 在血管内存留时间短，半衰期20-30分 维持细胞内外水分的相对平衡 纠正电解质紊乱 价格便宜 （二）晶体溶液分类：按其是否导电分为电解质溶液和非电解质溶液 1.电解质溶液 0.9%氯化钠 复方氯化钠 乳酸林格液：等渗电解质平衡液 5%碳酸氢钠 2.非电解质溶液（主要是各浓度的葡萄糖溶液） 5%葡萄糖 10%葡萄糖 25%葡萄糖 50%葡萄糖 （三）主要适应症 1. 用于组织间隙容量替代和维持 2. 用于液体复苏和液体维持治疗
EGDT
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Early— Goal—
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要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状 况，即应开始积极补充液体恢复容量，保 证组织灌注。对不同性质的休克，早期容 量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容 量。 目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌 注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收 缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流 动力学监测手段包括压力监测、容量监测 ，直至血流动力学目标达到—— 及组织灌注监测。 尿量 >0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用
严重脓毒症支持治疗
早期复苏
血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 营养
诊断
抗生素治疗 感染源控制 感 染 预 防

（SOD+SDD）


液体疗法
血管加压类药物 正性肌力药物
第一部分 严重脓毒症的治疗
A.初始复苏
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1. 对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体 冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥ 4 mmol/L）采 取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一 时间进行而不是延迟到患者入住 ICU 后才实施。在 进行初始复苏的最初 6小时内，脓毒症诱发低灌注的 复苏 目标应 包括以 下所有 作为治 疗方案 的一部分 （等级：1C）： a）中心静脉压（CVP） 8–12 mm Hg b）平均动脉压（MAP） ≥ 65 mm Hg c）尿量 ≥ 0.5 mL· kg· 时 d ）上腔静脉血氧饱和度（ Scvo2 ）或者混合静 脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或 65%。
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• PROWESS （ APC 治疗严重脓毒症全球试验）显示 脓毒症：泌尿系感染28天内的病死率是21%, 肺 部感染34%(p<0.01)
I
• 感染的微生物种类和感染部位与死亡风险相关性
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不同个体对感染的反应是不同的, 同一病人在不同时间 的反应也不同 机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现 与否，以及白细胞, C反应蛋白, 和PCT等指标上升的程 度来评价 然而, 这些指标都不是脓毒症特异的, 在其它情况下也 会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。 基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应 个体的免疫反应状态
液体复苏
早 期 目 标 导 向 性 治 疗 (early goal-directed therapy，EGDT) 〉 早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态， 即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注 〉 目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克 ) 后最 初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注， 重建氧平衡 〉 指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏 〉 治疗：液体复苏采取的措施 〉 严重脓毒症和 ( 或 ) 脓毒症休克患者经补液 20 － 40ml ／ kg 后仍呈低血压状态，或不论血压水平如 何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即开始进行EGDT
严重脓毒症的诊断
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脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何 一项均由感染引起的） ： 1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h 4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pao2/Fio2<250） 5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pao2/Fio2<200） 6.肌酐>176.8umol/L 7.胆红素>34.2umol/L 8. PLT<10W 9.凝血功能障碍（INR>1.5）
脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。
脓毒症休克的诊断


严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管 血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原 因无法解释的持续性动脉低血压 尽管有足够的液体复苏，低血压至少 1 小时 （ S<90mmHg ， 或 比 患 者 平 时 的 血 压 降 低 40mmHg ）；或需要用血管收缩剂维持收缩压 ≥90mmHg或平均动脉压≥70mmHg
脓毒血症的诊断与治疗
主要内容
概念
流行病学
病理生理机制
诊断
特征
治疗
与脓毒血症相关的几个概念
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全身炎症反应综合征（SIRS）
是指机体对不同原因的严重损伤所 产生的系统性炎症反应，并至少具有 以下临床表现中的2项： 1、体温大于38℃或小于36℃ 2、心率大于90次/分钟 3、呼吸急促，频率大于 20次/分 钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg 4、血白细胞计数大于 1.2万或小 于４千，或未成熟（杆状核）中性粒 细胞比例大于10%
R
• 脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过 各种评分系统来评价 • 最常用的是序贯器官衰竭评分 这个评分系统与APACHEⅡ和简化的急性生理评分(SAPS) 不同，只评价死亡的风险, 而不将MODS的各种程度个体化
O
治疗策略
第一部分

严重脓毒症的治疗
第二部分

器官功能障碍一些普遍使用的标准
血流感染的易患因素
糖尿病 淋巴增殖性疾病 肝硬化 烧伤 创伤性检查 中性粒细胞减少症 停留尿管 憩室炎，内脏穿孔 静脉导管 植入机械装置 烧伤 中性粒细胞减少症 静脉吸毒 化脓性链球菌感染 中性粒细胞减少症 使用广谱抗生素
G－ 菌
G +菌
真菌
脓毒症的特征
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脓毒症诊断与定义 中遇到的一个关键 的问题是疾病过程 的异质性，不同基 础疾病感染及反应 是不同的 影响脓毒症的发展 以及结局的因素可 以用PIRO分类
脓毒症的诊断标准 炎症参数
1.WBC>12000 ， 或 <4000 ， 或 WBC 正 常 ， 不 成 熟 粒 细 胞 >10% 2.C反应蛋白 (CRP) 增高(比正常高2个标准差) 3.降钙素原 (PCT) 增高(比正常高2个标准差) 组织灌注参数 1.无法解释的高乳酸血症 2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑
脓毒症的诊断标准
血液动力学
低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg， 或SBP减少>40mmHg,或小于两个标 准差值）
组织低灌注
1.高乳酸血症（>3mmol/L） 2.毛细血管再充盈减少
脓毒症的诊断标准
器官功能障碍参数
1.低氧血症（Pac2/Fio2<300） 2. 急 性 少 尿 （ 充 分 液 体 复 苏 后 持 续 2h 以 上 UO<0.5ml/kg/h） 3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L 4.凝血异常（INR>1.5或APTT>60s） 5.腹胀(肠鸣音消失) 6.血小板减少（PLT<10W） 7.高胆红素血症（总胆红素>4mg/dL或70umol/L）

内毒素水平与高并发症相关 发热病人菌血症的早期标志 内毒素水平测量: 难于精确测定
• Limulus试验(特异性较差，真菌可阳性) • 化学发光分析法：可靠而迅速, 需进一步确证
免疫在感染进程中起重要作用
感染
失控的全身炎症 (SEPSIS)反应可 以造成免疫功能 紊乱(细胞免疫功 能下调)
与脓毒血症相关的几个概念
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多器官功能障碍综合征（MODS）
指严重创伤、休克和感染等过程中 , 短时间内同时或相继出现了两个或两 个以上的系统、器官功能损害和障碍
与脓毒血症相关的几个概念
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败血症 (septicemia) 病原菌侵入血流并迅 速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所 引起的急性全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 菌血症 (bacteremia) 细菌在血流中短暂出 现的现象，一般无明显毒血症表现
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菌血症 其他 血源性感染 真菌 败血症
寄生虫
SIRS
创伤 烧伤
病毒 其他
胰腺炎
全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系
脓毒症流行病学
•美国每年发生严重脓毒症人数＞ 750,000 •病死率高达30%～50% •每小时有25名患者死于严重感 染或感染性休克 •是ICU的首要致死原因 •是第10位致死原因

病理生理机制

涉及复杂的细胞激活过程 • 细胞因子等炎症介质的释放 • 中性粒细胞 , 单核细胞和微血管内皮细胞的激 活 • 神经内分泌反馈的参与 • 补体, 凝血和纤溶系统的激活
病理生理机制

内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到
• 在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消 化道细菌移位的结果
P
(predisposing factor)易患因素 I (infection) 感染 R (response) 机体反应 O (organdysfunction) 器官功能障碍
PIRO概念
临床 其他检查 年龄, 酗酒, 激素或免疫抑制剂 免疫学监 测, 遗传因素 部位特异性(如肺炎, 腹膜炎) X-线, CT扫 描, 细菌学 全身不适 , 体温 , 心率 , 呼吸频率 WBC, CRP, PCT, APTT 血压 , 尿量 , Glasgow 昏迷指数 氧合指数 , 肌酐, 胆红素, 血小板
P
I R O
•年龄参与调节机体对脓毒症的反应 •病史也是一个因素, 如肝硬化或接受免疫抑制治疗 •遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用, 并 且调节个体对治疗的反应 •大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs的改变等
P
感染的特点由微生物种类、感染源决定 〉 结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决 定
局部炎症 全身炎症(SEPSIS) 适度反应 免疫反应紊乱
免疫紊乱导致机 体对感染的易感 性增加和毒性炎 痊愈 性介质释放增加
凝血紊乱
严重脓毒症、DIC、脓毒性休克
MODS、MSOF
脓毒症的诊断标准

感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象 一般特点
1.发热(T>38)或低体温（中心体温<36） 2.HR>90 次 / 分或超过年龄对应正常值以上 2 个标 准差 3.心动过速 4.意识变化 5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 6.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L）
如果MAP< ， 直至MAP达到65～90mmHg
如果ScvO2<70%，输注浓缩红细胞至Hct>30%， 如果 ScvO2仍<70%，注射正性肌力药直至ScvO2>70% 上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步； 如能达到，则继续保持稳定的血流动力学