2018中国类风湿关节炎诊疗指南

近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿 病联盟（EULAR）及亚太风湿病学学会联盟（APLAR） 等多个国际风湿病领域的学术组织分别制订或修订了各 自的RA诊疗指南。国际RA指南的质量良莠不齐，推荐 意见间常存在不一致性，并且极少纳入有关中国人群的 流行病学与临床研究证据。为此，中华医学会风湿病学 分会按照循证临床实践指南制订的方法和步骤，基于当 前的最佳证据，结合临床医师的经验，考虑我国患者的 偏好与价值观，平衡干预措施的利与弊，制订了"2018 中国类风湿关节炎诊疗指南"。 本文是对该指南分析解读，供同行学习
推荐意见一 RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结 合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断 （1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类 标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断 （2B）
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意见描述
调查显示，我国RA患者从出现典型的多关节肿痛及晨僵等症状至确诊为 RA的中位时间长达6个月，25%的RA患者经1年以上才能确诊。诊断时机
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意见描述
影像学检查是协助临床医师诊断 RA 的有效手段。各种影像技术对 RA 的 诊断和疾病监测价值及优劣见。EULAR于2013年发布了针对RA选择影像
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学检查的循证推荐意见，对临床医师正确做出恰当选择有重要的指导作
用。应注意，我国RA患者的就医环境与国外差别较大，不同地区影像设 备和技术存在差异，临床医师应根据实际情况，恰当选用影像诊断技术
一经确诊，应及时给予规范治疗。研究显示，不规律使用改善病情抗风
湿药（DMARDs）是 RA 患者关节功能受限的独立危险因素之一。
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个人解读
治疗风湿疾病的目标：早诊断、早治疗，早期干预可有效控制，甚 至完全缓解症状。
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推荐意见四 对RA治疗未达标者，建议每1-3个月对其疾病活动度监测1 次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为 每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每 3-6个月1次（2B）
损害进展，建议监测频率为每月1 次。对治疗已达标者，其监测频率可调
整为每3~6个月1次。
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个人解读
抗风湿药物短期应用效果并不明显，所以对于抗风湿治疗效果不明 显的病人，需观察1-3个月，再决定是否调整治疗方案。如甲氨蝶呤
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需要使用1-2个月才有较好的效果。
推荐意见五 RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、 CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室 指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注 意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶 性肿瘤等（1B）
中国类风湿关节炎诊疗指南
2018年版
兵团分区霍尔果斯医院
前言
类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现 的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA 的全球发病率为 0.5%~1%，我国大陆地区发病率为 0.42%，男女患病比率约 为1∶4。我国RA患者在病程1~5年、5~10 年、10~15 年及 ≥15 年的致残率分别为 18.6%、43.5%、8.1%、61.3%。RA 不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患 者家庭和社会带来巨大的经济负担。
推荐意见三 RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访 （1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动 度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率， 改善患者的生活质量（1B）
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意见描述
RA关节病变是由炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致。尽早抑制细胞 因子的产生及其作用，能有效阻止或减缓关节滑膜及软骨的病变。故RA
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注：①受累关节数：指评价时压痛和肿胀的关节数但不包括DIP、第一腕掌关节、第一跖趾关节；②关节大小的定义：中 大关节指肩、肘、膝、髋、踝；小关节指MCP、PIP、第一指间关节、跖趾关节2-5及腕；③滴度的定义：高滴度阳性指 RF或抗CCP抗体中至少1项高于正常上线3倍或以上；低滴度阳性指RF或抗CCP抗体中至少1项高于正常上线但不超过正常 上线3倍。
个人解读
对于风湿性疾病，越早诊断、越早治疗，预后越好；需要通过临床 症状、结合影像学指标（关节彩超、X片、核磁共振以及CT等）以
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及实验室指标（血沉、C反应蛋白、类风湿因子以及抗CCP抗体
等），尽量早期诊断，早期治疗干预，让患者获得更好的治疗效果。
推荐意见二 建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许 的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像 （MRI）等影像技术（2B）
将直接影响患者的治疗效果与预后。早期诊断需根据患者的临床表现，
结合实验室和影像学检查结果。目前国际上有两种分类标准来帮助诊断 RA，1987年ACR的分类标准，其敏感度为39.1%，特异度为 92.4%；
2010年ACR/EULAR发布的分类标准，其敏感度为72.3%，特异度为
83.2%。1987年和2010年的分类标准在敏感度和特异度方面各有优势， 临床医师可同时参考，结合我国患者的具体情况，对RA做出准确诊断。
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意见描述
对初始治疗的RA患者，考虑到DMARDs起效时间长及不良反应的发生情 况，建议每个月监测1次；对确有困难的患者，每3个月监测1次。随机对
照试验显示，每个月监测1次并调整用药，相对于每3个月进行1次监测，
可进一步降低疾病活动度，延缓放射学进展，提高机体功能和生活质量。 随机对照试验显示，中/高疾病活动度患者 3 个月内即可出现明显的关节
以协助确诊。
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个人解读
各种检查需要根据病人病情和经济情况决定 1）X片检查，方便、便宜、患者容易接受；缺点：有辐射、早期诊
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断敏感性差；
2）彩超：方便、便宜，可对多个关节评估，可评估滑膜、骨、软骨 结构，可监测炎症活动情况；缺点：彩超的操作和医师个人因素关
系很大。
3）CT：可检测到骨侵蚀样改变，大关节检查方便，还可以三位重 建；缺点：辐射大，无法评估炎症活动情况，成本较贵。 4）核磁共振（MRI）诊断敏感性高，没有辐射；缺点就是：昂贵。