广东儿童预防接种一类疫苗告知书

广东省儿童预防接种（一类疫苗）告知书

结核病是一种由患有肺结核的人在咳嗽、打喷嚏时喷出的飞沫所传播的传染病。结核杆菌通常被吸入肺部后，会形成肺结核。在肺部的结核杆菌可经过血液循环至身体其他部位，例如骨骼、肝脏、脑部、肾脏，引起结核病。

脊髓灰质炎（小儿麻痹症）是由三型脊髓灰质炎病毒（Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ）其中一型引致。脊髓灰质炎病毒通过消化道侵入人体，随血液循环进入中枢神经系统。症状包括发热、全身不适，数天后全身疼痛、肌肉痉挛、四肢震颤、肌肉麻痹，甚至呼吸困难，严重的可以致命。

白喉是由白喉杆菌引致，白喉杆菌可以在鼻、扁桃腺、咽、喉等部位形成一层灰白色的薄膜，病症包括发热、咽喉疼痛、声音嘶哑、呼吸困难等。其分泌的毒素可以引起心肌炎、神经炎等并发症，严重的可以致命。白喉一般是通过与患者的接触而传播。接触患者分泌物污染的物件也可能感染白喉，但机会较低。

百日咳是一种由百日咳嗜血杆菌引起的急性呼吸道传染病，多发生于婴幼儿。临床特征为阵发性痉咳及后期出现鸡鸣性吸气吼声。病程可持续2个月～3个月以上，可并发支气管肺炎，百日咳脑病等合并症。

破伤风是由破伤风杆菌引致，破伤风杆菌通过皮肤表面的伤口进入人体后，产出毒素破坏神经系统，病症包括牙关紧闭、肌肉收缩和疼痛、四肢痉挛，严重的可以致命。

麻疹是由麻疹病毒引起的传染病，经空气中的飞沫或直接接触病人呼吸道分泌物而传染。发病初期病症包括疲倦、发热、咳嗽、眼结膜炎和口腔粘膜内出现白点，数天后面部出现红斑，逐渐蔓延全身。麻疹可引起的并发症包括中耳炎、肺炎、支气管炎及脑炎，严重的可以致命。

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种传染病，通过血液和体液传播。如果母亲是乙肝病毒携带者，在分娩过程可将乙肝病毒传染给新生儿。急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄疸等。大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。

流行性乙型脑炎（乙脑）是由乙脑病毒引起的急性中枢神经性系统传染病。夏秋季流行，临床特征为高热、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征，病死率高，重症者可能留有后遗症。

预防以上八种疾病最有效的手段是在婴幼儿期按国家规定的免疫程序接种卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破三联疫苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗和乙脑疫苗。

儿童在哪个时期需要接受疫苗？

所有婴儿应于出生后24小时内接种1剂次卡介苗和第1剂次乙肝疫苗，足一个月接种第2剂次乙肝疫苗，足两个月接种第1剂次脊髓灰质炎减毒糖丸，足三个月接种第2剂次脊髓灰质炎减毒糖丸和第1剂次白喉、百日咳和破伤风混合制剂，足四个月接种第3剂次脊髓灰质炎减毒糖丸和第2剂次白喉、百日咳和破伤风混合制剂，足五个月接种第3剂次白喉、百日咳和破伤风混合制剂，足六个月接种第3剂次乙肝疫苗，足八个月接种1剂次麻疹减毒活疫苗和1剂次乙脑减毒活疫苗。婴儿还应于1.5～2岁再接受1剂次白喉、百日咳和破伤风混

次脊髓灰质炎减毒糖丸，于6岁时再接受1剂次乙脑减毒活疫苗加强剂和1剂次白喉和破伤风混合制剂以保持免疫力。

那些儿童应推迟接种疫苗？

1、最近6周内曾使用丙种球蛋白、免疫球蛋白或其它被动免疫制剂者；

2、有某种传染病既往病史者，考虑其已获得病后免疫，可不必接种相应疫苗；

3、对发热者（特别是高热者）、急性疾病患者、严重营养不良者；

4、对有活动性肺结核、心脏代偿功能不全、急慢性肾脏病变、血液系统疾患、重症慢性疾患或严重化脓性皮肤病者。

那些儿童不能接种疫苗？

1、患有免疫缺陷病、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤以及应用皮质类固醇、烷化剂、抗代谢药物或放射治疗、脾切除而使免疫功能受到抑制者；

2、患有癫痫、癔病、脑炎后遗症、抽搐等神经系统疾患，禁止接种乙型脑炎疫苗、百白破混合疫苗；

3、接种首剂疫苗后，出现严重异常反应，应停止以后针次的接种；

4、患有湿疹、化脓性中耳炎或其它严重皮肤病者、结核菌素试验阳性者不宜接种卡介苗；

5、肾炎恢复期或慢性肾炎患者禁用白喉类毒素及其混合制剂；

6、对有过敏性体质者、支气管哮喘、荨麻疹、血小板减少性紫癜、食物过敏史者不能接种含有该过敏原的疫苗。

接种疫苗会有什么反应？该如何处理？

1、疫苗接种是安全的，但个别儿童接种疫苗后可能出现不同程度的接种反应，如低热、局部红疹、硬结等症状，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时对症处理。

2、接种卡介苗后在接种部位出现灌脓或小溃疡，亦是正常现象，家长不用惊惶，切勿在接种的部位涂擦任何药物或贴上胶布或包扎，婴儿可照常淋浴，只要保持接种部位清洁干爽，并以纱布吸干水分。

3、大多数儿童接种疫苗后都不会有严重反应，家长不必担心，偶发其他异常反应者请及时与接种医生联系并诊治。

温馨提示：每次接种疫苗后，家长应让小孩多喝开水或葡萄糖液，这样能更好地减少或减轻接种反应的发生。

以上六种疫苗为国家免疫规划项目疫苗，要求所有适龄儿童（除属禁忌症的儿童外）都必须接种，接种此六苗的所有针次均不收取任何费用，请受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，并签名认可。

儿童/受种者姓名：家长/监护人（签名）：

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接种日期：年月日

广东省儿童预防接种知情同意书

－Hib疫苗（预防b型流感嗜血杆菌感染）

b型流感嗜血杆菌（Hib）是引起小儿严重细菌感染的呼吸道病原菌，主要侵犯5岁以下儿童。Hib主要通过空气飞沫和直接接触传播，累及多个机体系统，最常见的是脑膜炎、肺炎、会厌炎、关节炎、中耳炎等，在发展中国家的死亡率高达20～50％，留下神经系统后遗症高达30～40％。

一、需要接种的儿童

Hib疫苗是一种荚膜多糖疫苗，适用于2个月～5岁的儿童，能预防b型流感嗜血杆菌引起的感染性疾病。本疫苗属第二类疫苗，家长可按意愿自费选择接种。

二、接种时间

2～6月龄儿童间隔1～2个月接种3剂，12～15月龄加强1剂；7～11月龄儿童间隔1～2月接种2剂，18月龄加强1剂；12月龄以上儿童接种1剂。Hib疫苗可以与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。

三、不宜接种的人群

1、对疫苗成份过敏者；

2、既往应用Hib过敏者；

3、发热、严重皮肤湿疹、免疫缺陷或是药物治疗造成免疫抑制者；

4、长期服用类固醇或1月个内使用过人免疫球蛋白者。

四、接种的反应

1、如同所有药物，Hib疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、Hib疫苗很少有反应，个别受种者可能会出现注射部位的局部疼痛、发红、肿痛，一般不需特殊处理，可自行缓解。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可，并在接种时交付疫苗费用。

儿童/受种者姓名：家长/监护人（签名）：

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接种日期：年月日

－肺炎球菌疫苗（预防肺炎球菌）

肺炎球菌感染是在世界范围内引起死亡的重要原因之一，是中耳炎、肺炎、脑膜炎的主要原因，同时还会引起慢性支气管炎急性加剧，以及发生关节炎、结膜炎等疾病。肺炎球菌多见于免疫力低下或体弱人群，如婴幼儿和老年人，患有慢性疾病如心脏病、肺病、脾缺失或脾功能低下、帕金森氏病、肾病综合征、糖尿病、肝硬化等病人患病机率更高。

一、需要接种的人群和时间

肺炎球菌疫苗是由目前23种最广泛流行、最具侵袭性的肺炎球菌荚膜多糖混合制成的，能有效地预防该23种球菌的感染。

推荐以下人群使用肺炎球菌疫苗：2周岁以上体质弱的儿童可接种肺炎球菌疫苗；心血管、肺部等慢性病人和肝硬化、肾功能衰竭等急性病人以及脾功能障碍的病人；准备进行脾切除或接受器官移植的病人；50岁以上的健康老年人等。

本疫苗属第二类疫苗，群众可按意愿自费选择接种。肺炎球菌疫苗可以与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。

二、不宜接种的人群

1、对疫苗中任何成分过敏者；

2、正在进行免疫抑制治疗的病人；

3、严重心脏病或肺功能障碍患者；

4、患有任何发热性呼吸道疾病或急性感染者；

5、妊娠期和哺乳期妇女。

三、接种的反应

1、如同所有药物，肺炎球菌疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、严重的接种反应极为罕见，少数人可能会出现注射部位的疼痛、红肿或低热等，一般不需特殊处理可自行缓解。

3、患有已稳定的自发性血小板减少性紫癜的病人接种后偶尔会出现复发。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可，并在接种时交付疫苗费用。

儿童/受种者姓名：家长/监护人（签名）：

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接种日期：年月日

－风疹疫苗（预防风疹）

风疹又名德国麻疹，是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，常见于儿童，成人也可发病。其临床症状以发热、皮疹及耳后、枕下、颈部淋巴结肿大和疼痛为主，偶有关节炎或关节痛、脑炎、睾丸炎、神经炎等并发症，孕妇感染风疹病毒可引起流产或婴儿畸形等先天性风疹综合症。

一、需要接种的人群

风疹疫苗是一种减毒活疫苗，能有效地预防风疹病毒的感染，人对风疹普遍易感，儿童和成人均可使用。本疫苗属第二类疫苗，群众可按意愿自费选择接种。

二、接种的时间

儿童满1周岁可接种1剂次风疹疫苗，以增强对风疹病毒的抵抗力。健康成人可随时进行接种。风疹疫苗可以与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。

三、不宜接种的人群

1、患严重疾病、发热、有过敏史或免疫缺陷者；

2、长期服用类固醇、1个月内使用过人免疫球蛋白者或其他活疫苗者；

3、妊娠妇女或计划3个月内怀孕的妇女。

四、接种的反应

1、如同所有药物，风疹疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、个别人在接种风疹疫苗后6～11天内，出现一过性发热反应及轻微皮疹，一般不超过2天可自行缓解。

3、个别成人接种风疹疫苗后2～4周内可能出现轻度关节反应，一般不需特殊处理，必要时对症治疗。

4、目前尚无疫苗传播病毒的充分证据。大多数受种风疹疫苗者都不会有严重反应，家长无须过分担心。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可，并在接种时交付疫苗费用。

儿童/受种者姓名：家长/监护人（签名）：

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接种日期：年月日

―冻干甲肝减毒活疫苗（预防甲型肝炎）

甲肝是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的一种急性传染病，在病毒性肝炎中发病率和感染率最高，以1～15岁特别是4～6岁儿童高发，主要经生活接触、食物等粪口途径传播，也可经血等途径传播。临床症状有发热、疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤和巩膜黄疸等。如治疗及时，大多数的甲肝患者可完全康复，少数急性重症患者可有肝肾综合症和肝性脑病等，预后较差。

一、需要接种的人群

冻干甲肝减毒活疫苗是一种减毒活疫苗，能有效地预防甲肝病毒的感染，儿童和成人均可使用。本疫苗属第二类疫苗，群众可按意愿自费选择接种。

二、接种的时间

儿童满2周岁时可接种1剂冻干甲肝减毒活疫苗，以增强对甲肝病毒的抵抗力。健康的成人可随时进行接种。冻干甲肝减毒活疫苗可以与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。

三、不宜接种的人群

1、患严重疾病、发热、免疫缺陷或接受免疫抑制剂者；

2、长期服用类固醇、1月个内使用过人免疫球蛋白者或其他活疫苗者；

3、过敏体质者，如对食物、药物过敏等。

四、接种的反应

1、如同所有药物，甲肝疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、少数人在接种疫苗后出现轻微发热或皮疹，一般不需特殊处理，必要时对症治疗。

3、少数人接种疫苗可能出现局部疼痛、红肿，一般在72小时内自行缓解。

4、目前尚无疫苗传播病毒的充分证据。大多数受种冻干甲肝减毒活疫苗者都不会有严重反应，家长无须过分担心。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可并在接种时交付疫苗费用。

儿童/受种者姓名：家长/监护人（签名）：

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接种日期：年月日

―精品乙脑疫苗（预防乙型脑炎）

流行性乙型脑炎，简称乙脑，是由乙脑病毒引起的人畜共患的急性传染病，夏秋季为发病季节高峰。蚊子是传播本病的最重要的传染媒介。本病起病急，常累及中枢神经系统，其症状轻重不一，从隐性感染、轻症脑膜炎到病情严重的重症脑炎，出现高热、惊厥、昏迷，直至痉挛性瘫痪，甚至死亡。重型病例幸存者常留有明显的后遗症。

一、需要接种的人群

精品乙脑疫苗是一种减毒活疫苗，能有效地预防乙脑病毒的感染，8月龄～6周岁的儿童均可使用。本疫苗属第二类疫苗，群众可按意愿自费选择接种。

二、接种的时间

儿童8月龄时可接种一剂乙脑疫苗，18～24月龄加强一剂，6周岁时加强一剂。特别推荐6周岁时使用精品乙脑疫苗，以增加预防接种的有效性和减少预防接种副反应。精品乙脑疫苗可以与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。

三、不宜接种的人群

1、患严重疾病、发热、免疫缺陷或接受免疫抑制剂者；

2、长期服用类固醇、1月个内使用过人免疫球蛋白者或其他活疫苗者；

3、脑及神经系统疾病患者；

4、过敏体质者，如对食物、药物过敏等。

四、接种的反应

1、如同所有药物，精品乙脑疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、少数人在接种疫苗后出现轻微发热或皮疹，一般不需特殊处理，必要时对症治疗。

3、少数人接种疫苗可能出现局部疼痛、红肿，一般在72小时内自行缓解。

4、目前尚无疫苗传播病毒的充分证据。大多数受种精品乙脑疫苗者都不会有严重反应，家长无须过分担心。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可并在接种时交付疫苗费用。

儿童/受种者姓名：家长/监护人（签名）：

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接种日期：年月日

－狂犬疫苗（预防狂犬病）

狂犬病又称“恐水症”，是由狂犬病病毒引起的一种自然疫源性或动物源性传染病，主要通过感染狂犬病病毒的动物咬伤或皮肤粘膜接触病毒或经口传播。其临床表现主要为特有的狂躁、恐惧不安、怕风恐水、流涎和咽肌痉挛，继而发生肌肉和神经瘫痪而危及生命。狂犬病的病死率为100％，至今没有被证实有治愈的例子。

一、需要接种的人群

狂犬疫苗是一种灭活疫苗，分国产苗和进口苗两种，均能有效预防狂犬病毒的感染。人类对狂犬病毒普遍易感，儿童和成人均可使用；有职业性危险或饲养宠物者，按暴露前免疫程序接触狂犬疫苗；被狂犬病或疑似狂犬病动物咬伤、抓伤时，均应立即处理局部伤口，并及时按暴露后免疫程序接种狂犬疫苗。本疫苗属第二类疫苗，群众可按意愿自费选择接种。

二、接种的时间

暴露前免疫按3次接种，分别为0天、7天、28天各注射疫苗1针，1年后加强1针，然后每隔1～3年加强1针；

暴露后免疫按5次接种，分别于0天，3天，7天，14天，28天各注射疫苗一针，严重咬伤者按上述方法接种疫苗，于0天注射加倍量疫苗，并于0天注射疫苗的同时，用抗狂犬病血清或抗狂犬病免疫球蛋白浸润咬伤局部和肌肉注射。

狂犬疫苗可以与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。

三、不宜接种的人群

由于狂犬病是致死性疾病，疫苗注射原则上无禁忌症。

四、接种的反应

1、如同所有药物，狂犬病疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、少数受种者可能出现注射部位的局部疼痛或一过性皮疹，一般不需特殊处理自行缓解。

3、少数受种者可能出现速发型过敏反应、神经性皮下水肿、荨麻疹等，可作对症治疗。

五、注意事项

狂犬疫苗禁止臀部注射，以免损伤坐骨神经。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可，并在接种时交付疫苗费用。

儿童/受种者姓名：家长/监护人（签名）：

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接种日期：年月日

－流行性感冒疫苗（预防流行性感冒）

流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种人、禽、畜共患的急性传染病，各年龄段均可发病，儿童和老年人是高危人群。主要通过空气飞沫和直接接触传播，最显著的特点是突然暴发、迅速蔓延、波及面广、发病率高，多发于冬春季节。其临床特点为畏寒、发热、头痛、乏力、肌肉酸痛、厌食、鼻塞、流鼻涕等，部分病人以胃肠道症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，老弱、带慢性病和体弱的婴幼儿常因治疗不及时出现并发症而危及生命。

一、需要接种的人群

流感疫苗虽不能百分百预防各种型的流行性感冒，但可增强对目前最流行的多种型别的流感病毒的抵抗力。根据生产方法的不同，流感疫苗可分为病毒裂解型纯化疫苗和亚单位疫苗，其中裂解型疫苗分国产裂解苗和进口裂解苗两种，儿童和成人均可使用，特别推荐慢性呼吸系统或心血管系统疾患、慢性代谢性疾患、肾功能障碍、使用免疫抑制剂和哮喘患者。本疫苗属第二类疫苗，群众可按意愿自费选择接种。二、接种的时间和剂量

南方春夏季节流感发病进入高峰前，儿童满1周岁可接种流感疫苗，3岁以下间隔一个月接种两剂次，每次接种1儿童剂量（0.25ml）；三岁以上儿童和成人均按成人剂量（0. 5ml）接种1剂次。由于每年流行的型别不尽相同，易感者需每年进行免疫才能真正达到预防的作用。流感疫苗可以与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。

三、不宜接种的人群

1、患急性疾病、慢性疾病活动期及发热者；

2、对疫苗中任何一种成份，尤其是卵蛋白过敏者；

3、对鸡蛋过敏者；

4、孕妇。

四、接种的反应

1、如同所有药物，流感疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、大多数受种流感疫苗者都不会有严重反应，少数人在接种后可能出现一过性发热或接种部位轻微红肿、压痛，一般不需处理可自行缓解。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可，并在接种时交付疫苗费用。

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接种日期：年月日

－流脑疫苗（预防流行性脑脊髓膜炎）

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病，我国出现的流脑病例主要是由A群和C群奈瑟氏菌引起，而我省则以A群病例为主。该病主要通过空气飞沫和密切接触传播，病死率高，常见于儿童，成人也可发病，其临床症状包括高热、剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、皮肤黏膜瘀斑以及颈强直、病理反射等脑膜刺激症状，抢救不及时可出现呼吸或循环衰竭或其他并发症而导致死亡，部分患者病情反复发作，病程可迁延数月。

一、要接种的人群

流脑疫苗是一种多糖疫苗，主要分两种，一种是预防A群瑟氏菌的A群流脑疫苗，另一种是预防A群和C群瑟氏菌的A＋C流脑疫苗，儿童和成人均可使用。本疫苗属第二类疫苗，群众可按意愿自费选择接种。

二、接种的时间

A群流脑疫苗适合于6个月～2周岁的儿童，并在首剂接种的3个月后再加强接种1剂；2周岁以上的儿童可选择接种A群或A＋C流脑疫苗。健康成人可随时进行接种。流脑疫苗可以与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。

三、不宜接种的人群

1、患急性传染病、发热、有过敏史或免疫缺陷者

2、长期服用类固醇、1月个内使用过人免疫球蛋白者

3、癫痫、抽风、脑部疾患、肾脏病、心脏病及活动性结核患者

四、接种的反应

1、如同所有药物，流脑疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、个别人在接种流脑疫苗后可能会出现一过性发热反应或局部稍有压痛感，一般可自行缓解，必要时对症治疗。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可，并在接种时交付疫苗费用。

儿童/受种者姓名：家长/监护人（签名）：

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接种日期：年月日

－轮状病毒口服疫苗（预防轮状病毒性腹泻）

轮状病毒是引起婴幼儿急性腹泻的重要病原，因急性胃肠炎而住院的儿童中，50％～60％是轮状病毒性腹泻；发展中国家情况尤为严重，每年有60～87万病儿死于轮状病毒重型腹泻，占全部腹泻病死亡的20％～25％。轮状病毒感染主要通过粪－口途径传播，好发于秋、冬较寒冷季节，故常称“秋季腹泻”，临床症状以急性肠胃炎为主，即水样腹泻，伴发热、呕吐和腹痛，若治疗不及时，可导致脱水和肺炎、中毒性心肌炎等严重并发症而死亡。

一、需要接种的人群

轮状病毒口服疫苗是一种减毒活疫苗，能有效地预防轮状病毒感染引起的腹泻，5岁以下特别是3岁以下儿童发病率高。本疫苗属第二类疫苗，群众可按意愿自费选择接种。

二、接种的时间

世界卫生组织认为应该让婴儿尽早接种，但考虑到婴儿对口服液体比较敏感，服苗时不易配合，推荐初始接种时间从儿童5个月开始，5个月～3岁儿童每年口服1剂次，3～5岁儿童口服1次即可，以增强对轮装病毒的抵抗力。

三、不宜接种的人群

1、患严重疾病、发热、有过敏史或免疫缺陷者；

2、长期服用类固醇、1个月内使用过人免疫球蛋白者或其他活疫苗者。

四、接种的反应

1、如同所有药物，轮状病毒疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、少数儿童可能会出现呕吐或低热或一过性轻微腹泻，一般不需特殊处理，必要时对症治疗。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可，并在接种时交付疫苗费用。

儿童/受种者姓名：家长/监护人（签名）：

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接种日期：年月日

—麻风二联疫苗（预防麻疹、风疹）

麻疹是由麻疹病毒引起的传染病，经空气中的飞沫或直接接触病人呼吸道分泌物而传染。易感者初次感染麻疹病毒，几乎百分之百表现为显性感染，因而发病率特别高，严重危害我国儿童的健康。发病初期病症包括疲倦、发热、咳嗽、眼结膜炎和口腔粘膜内出现白点，数天后面部出现红斑，逐渐蔓延全身。麻疹可引起的并发症包括中耳炎、肺炎、支气管炎及脑炎，严重的可以致命。

风疹又名德国麻疹，是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，常见于儿童，成人也可发病。其临床症状以发热、皮疹及耳后、枕下、颈部淋巴结肿大和疼痛为主，偶有关节炎或关节痛、脑炎、睾丸炎、神经炎等并发症，孕妇感染风疹病毒可引起流产或婴儿畸形等先天性风疹综合症。

一、需要接种的人群

麻风疫苗是一种二联减毒活疫苗，能有效预防麻疹、风疹的感染。儿童和成人均可使用。本疫苗属第二类疫苗，群众可按意愿自费选择接种。

二、接种时间

儿童在1.5～2岁可选择接种1剂麻风疫苗，以增强对麻疹、风疹病毒的抵抗力。健康的成人可随时进行接种。麻风疫苗可以与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。

三、不宜接种的人群

1、首次接种麻风疫苗或疫苗组成成份后发生严重过敏反应者。

2、对鸡蛋、新霉素等疫苗成份过敏者。

3、发热、严重皮肤湿疹、免疫缺陷或是药物治疗造成免疫抑制者。

4、长期服用类固醇、1个月内使用过人免疫球蛋白者或其他活疫苗者

5、怀孕或三个月内准备怀孕的妇女。

四、接种的反应

1、如同所有药物，麻风二联疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、麻风二联疫苗一般不会引起严重的不良反应，偶然在接种部位会出现轻度疼痛，红肿，大多不超过2天，不经处理可恢复。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可并在接种时交付疫苗费用。

儿童/受种者姓名：家长/监护人（签名）：

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接种日期：年月日

—麻腮二联疫苗（预防麻疹、腮腺炎）

麻疹是由麻疹病毒引起的传染病，经空气中的飞沫或直接接触病人呼吸道分泌物而传染。发病初期病症包括疲倦、发热、咳嗽、眼结膜炎和口腔粘膜内出现白点，数天后面部出现红斑，逐渐蔓延全身。麻疹可引起的并发症包括中耳炎、肺炎、支气管炎及脑炎，严重的可以致命。

流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒引起的以腮腺炎肿大为特征的急性呼吸道传染病，可侵犯睾丸、卵巢和中枢神经系统，引起脑膜炎、脑炎、睾丸炎、卵巢炎等。

一、需要接种的人群

麻腮二联疫苗是一种联合减毒活疫苗，能有效预防麻疹、流行性腮腺炎病毒的感染，人对该两种疾病普遍易感，儿童和成人均可使用。本疫苗属第二类疫苗，群众可按意愿自费选择接种。

二、接种时间

1周岁以上的儿童可接种麻腮二联疫苗，建议在1.5～2岁可选择接种1剂，在4～5岁加强接种1剂，以增强对麻疹、流行性腮腺炎病毒的抵抗力。健康的成人可随时接种。麻腮二联疫苗可以与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。

三、不宜接种的人群

1、对鸡蛋、新霉素等疫苗成份过敏者；

2、患严重疾病、发热、皮疹或免疫缺陷者；

3、长期服用类固醇、1个月内使用过人免疫球蛋白者或其他活疫苗者；

4、怀孕妇女。

四、接种的反应

1、如同所有药物，麻腮二联疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、麻腮二联疫苗一般不会引起严重的不良反应，少数儿童可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，大多不超过2天可自行缓解，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可并在接种时交付疫苗费用。

儿童/受种者姓名：家长/监护人（签名）：

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接种日期：年月日

—麻腮风三联疫苗（预防麻疹、风疹、腮腺炎）

麻疹是由麻疹病毒引起的传染病，经空气中的飞沫或直接接触病人呼吸道分泌物而传染。发病初期病症包括疲倦、发热、咳嗽、眼结膜炎和口腔粘膜内出现白点，数天后面部出现红斑，逐渐蔓延全身。麻疹可引起的并发症包括中耳炎、肺炎、支气管炎及脑炎，严重的可以致命。

风疹又名德国麻疹，是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，常见于儿童，成人也可发病。其临床症状以发热、皮疹及耳后、枕下、颈部淋巴结肿大和疼痛为主，偶有关节炎或关节痛、脑炎、睾丸炎、神经炎等并发症，孕妇感染风疹病毒可引起流产或婴儿畸形等先天性风疹综合症。

流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒引起的以腮腺炎肿大为特征的急性呼吸道传染病，可侵犯睾丸、卵巢和中枢神经系统，引起脑膜炎、脑炎、睾丸炎、卵巢炎等。

一、需要接种的人群

麻腮风疫苗是一种三联减毒活疫苗，能有效预防麻疹、风疹、腮腺炎的感染，人对该三种疾病普遍易感，儿童和成人均可使用。本疫苗属第二类疫苗，群众可按意愿自费选择接种。

二、接种时间

儿童在1.5～2岁可选择接种1剂麻腮风疫苗，在4～5岁加强接种1剂，以增强对麻疹、风疹、流行性腮腺炎病毒的抵抗力。健康的成人可随时进行接种。麻腮风疫苗可以与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。

三、不宜接种的人群

1、首次接种麻腮风疫苗或疫苗组成成份后发生严重过敏反应者。

2、对鸡蛋、新霉素等疫苗成份过敏者。

3、发热、严重皮肤湿疹、免疫缺陷或是药物治疗造成免疫抑制者。

4、长期服用类固醇、1个月内使用过人免疫球蛋白者或其他活疫苗者

5、怀孕或三个月内准备怀孕的妇女。

四、接种的反应

1、如同所有药物，麻腮风疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、麻腮风疫苗一般不会引起严重的不良反应，偶然在接种部位会出现轻度疼痛，红肿，大多不超过2天，不经处理可恢复。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可并在接种时交付疫苗费75元（根据广东省物价公告），注射费、注射器费等另计。

儿童/受种者姓名：家长/监护人（签名）：

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－水痘疫苗（预防水痘）

水痘是由水痘－带状疱疹病毒（ZVZ）引起的急性呼吸道传染病。水痘主要通过呼吸道和皮肤接触传播，具有高度传染性，从出疹前2天直到全部疱疹结痂止，均有传染性。水痘病人在出疹前常有低热、厌食、头痛、咽痛等上呼吸道症状，大多数的病人康复后不留疤痕，但若侵及真皮，脱痂处可留有瘢痕。水痘多见于1～15岁儿童，在托儿所、幼儿园、小学等群体中容易引起暴发。

一、需要接种的人群和时间

水痘疫苗是一种减毒活疫苗，能有效地预防水痘的感染。2岁以上的健康儿童、青少年及易感成人均可接种水痘疫苗，增强对水痘病毒的抵抗。本疫苗属第二类疫苗，群众可按意愿自费选择接种。水痘疫苗可以与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。

二、不宜接种的人群

1、对新霉素等疫苗成份过敏者。

2、发热、严重皮肤湿疹、免疫缺陷或是药物治疗造成免疫抑制者。

3、长期服用类固醇、1月个内使用过人免疫球蛋白者或其他活疫苗者

4、怀孕或准备怀孕的妇女。

三、接种的反应

1、如同所有药物，水痘疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、水痘疫苗一般不会引起严重的不良反应，偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹，一般不超过3天可自行缓解，必要时可对症治疗。

四、注意事项

1、如接种疫苗后1个月内患水痘，表明接种前已感染水痘病毒并处于潜伏期，这时接种疫苗不能阻止水痘发病，但症状有所减轻。

2、由于个体因素，水痘疫苗对96％以上的受种者产生足够保护力，无足够保护力的受种者有可能会感染野病毒发生水痘，但其症状轻，严重并发症发生率低。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可并在接种时交付疫苗费用。

儿童/受种者姓名：家长/监护人（签名）：

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接种日期：年月日

广东省儿童预防接种知情同意书

－吸附无细胞百日咳、白喉、破伤风联合疫苗（预防百日咳、白喉、破伤风）

百日咳是一种急性呼吸道传染病，能引起严重的咳嗽，影响呼吸和进食，还可以引致肺炎，痉挛或脑细胞死亡。百日咳是通过直接接触患者的飞沫而传播。

白喉杆菌可以在鼻、扁桃腺、咽、喉等部位形成一层灰白色的薄膜，病症包括发热、咽喉疼痛、声音嘶哑、呼吸困难等。其分泌的毒素可以引起心肌炎、神经炎等并发症，严重的可以致命。白喉一般是通过与患者的接触而传播。接触患者分泌物污染的物件也可能感染白喉，但机会较低。

破伤风杆菌进入深的伤口后，在无氧的环境中放出毒素，病症包括牙关紧闭、肌肉收缩和疼痛、四肢痉挛，严重的可以致命。

一、需要接种的儿童

吸附无细胞百日咳、白喉、破伤风联合疫苗（DPTa）是用无细胞百日咳疫苗、精制白喉类毒素及精制破伤风类毒素混制而成的，能更有效地预防以上三种传染病。同时，本疫苗比吸附全细胞百日咳、白喉、破伤风联合疫苗更安全，发生发热、局部肿痛等接种副反应的机率低，使家长更放心。特别适用于使用吸附全细胞百日咳、白喉、破伤风联合疫苗出现过敏反应者。本疫苗属第二类疫苗，儿童家长或监护人可按意愿自费选择接种。

二、接种的时间

为达到全面而持久的免疫效果，儿童需要在出生后一年内接种三剂吸附无细胞百日咳、白喉、破伤风联合疫苗（3月龄开始，接种3剂，每剂相隔1月），并在1岁半至2岁时接种一剂加强剂。吸附无细胞百日咳、白喉、破伤风联合疫苗可与其他疫苗于不同部位、使用不同的注射器同时接种。

三、不宜接种的儿童

1、患严重传染性疾病、发热或免疫缺陷者；

2、患有癫痫、持续恶化的脑部或神经系统疾病者。

四、接种的反应

1、如同所有药物，吸附无细胞百日咳、白喉、破伤风联合疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、大多数接受吸附无细胞百日咳、白喉、破伤风联合疫苗的儿童都不会有严重反应。偶见注射部位局部红晕、发痒或低热，一般无需特殊处理即自行消退。

3、有严重反应（十分罕见），请及时到医院诊治。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可并在接种时交付疫苗费用。

儿童/受种者姓名：家长/监护人（签名）：

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接种日期：年月日

－乙型肝炎疫苗（预防乙型病毒性肝炎）

乙型肝炎(简称乙肝)是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种传染病，通过血液和体液传播。如果母亲是乙肝病毒携带者，在怀孕和分娩过程可将乙肝病毒传染给新生儿。

急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤、巩膜黄疸等。大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。

一、需要接种的人群

乙肝疫苗是一种基因疫苗，能有效地预防乙型肝炎和肝癌。乙肝疫苗分5ug、10ug和20ug 三种剂量，5ug剂量适用于儿童，10ug以上剂量适用于成人，群众也可根据医生建议选择适合的剂量。所有新生儿和儿童都应接种乙肝疫苗。本疫苗为第一类疫苗，国家对所有新生儿实行免费接种。全程免疫后抵抗力仍然不足的儿童可自费选择再次接种乙肝疫苗，抗－HbsAg 阴性或抵抗力不足的成人可按意愿自费选择接种乙肝疫苗（除新生儿外接种的乙肝疫苗为第二类疫苗收费）。

二、接种的时间

全程接种3针，接种时间分别为0、1、6月，即第2针在第1针接种后1个月接种；第3针在第1针接种后6个月接种，新生儿第1针应在出生后24小时内接种；如果儿童未能全程接种3针乙肝疫苗或接种史不详，应补种三针乙肝疫苗。乙肝疫苗可以与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。

三、不宜接种的人群

1、对酵母严重过敏者；

2、以往对乙肝疫苗有严重过敏史者；

3、发热、严重皮肤湿疹、严重脏器畸形者。

四、接种的反应

1、如同所有药物，乙肝疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、乙肝疫苗一般不会引起严重的不良反应，偶然在接种部位会出现轻度疼痛，但通常会在1～2日内痊愈。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可。除新生儿外，其他受种者需交付疫苗费用。

儿童/受种者姓名：家长/监护人（签名）：

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接种日期：年月日

－气管炎疫苗（预防支气管炎）

支气管炎是由于上呼吸道感染引起的支气管炎症，其中细菌感染较常见，如甲型溶血性链球菌、白色葡萄球菌和奈瑟氏双球菌等，临床主要表现为发热、咳嗽、喘息或气促，可伴有肺部纹理增粗、絮乱。支气管炎多见于免疫力低下的人群，如婴幼儿或老年人，可每年发作。

四、需要接种的人群

气管炎疫苗是一种灭活疫苗，虽不能百分百预防支气管炎，但能增强儿童或老年人对抗甲型溶血性链球菌、白色葡萄球菌和奈瑟氏双球菌的能力，从而减少发生支气管哮喘、哮喘性支气管炎及慢性支气管炎。本疫苗属第二类疫苗，群众可按意愿自费选择接种。

二、接种时间

1岁以上的儿童和成人均可使用气管炎疫苗。全程分三剂次接种，儿童按第1剂0.2ml、第2剂0.3ml、第3剂0.5ml的剂量，每剂间隔1周；成人按第1剂0.5ml、第2剂0.5ml、第3剂1ml的剂量，每剂间隔1周。气管炎疫苗可以与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。

三、不宜接种的人群

1、发热、严重皮肤湿疹、免疫缺陷或是药物治疗造成免疫抑制者

2、活动性结核或活动性肝炎患者

3、高血压、心脏病、支气管扩张和严重肺气肿患者及长期应用激素者应遵医嘱注射

四、接种的反应

1、如同所有药物，气管炎疫苗可能会引起轻微不良反应。

2、气管炎疫苗一般不会引起严重的不良反应，少数受种者可能会出现一过性发热或过敏反应，或者在接种部位出现轻度疼痛、红肿、硬结，但一般不需特殊处理而自行缓解，必要时可对症处理。

以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可并在接种时交付疫苗费用。

儿童/受种者姓名：家长/监护人（签名）：

住址：

联系电话：

接种日期：年月日