凝血功能障碍麻醉PPT课件
成人肝移植受者凝血功能管理专家共识(2021版)解读PPT课件
的专业知识和技能水平。
促进相关指南和规范更新与完善
为指南和规范制定提供依据
本共识为相关指南和规范的制定提供了最新的临床证据和 实践经验，有助于确保指南和规范的时效性和科学性。
推动指南和规范不断更新
随着临床实践和研究的深入，本共识将有助于推动相关指 南和规范的不断更新和完善，以适应肝移植领域的发展需
术后随访
定期随访患者凝血功能，及时调整治疗方案， 预防并发症发生。
注
以上内容仅供参考，具体治疗方案应根据患者具体情况由专业医生制定。
04
共识实施建议与策略
提高临床医生对凝血功能管理重视程度
深入理解共识内容
临床医生应全面、深入地理解共 识内容，明确凝血功能管理在肝 移植受者术后康复中的重要性。
关注凝血功能变化
密切监测肝移植受者凝血功能相 关指标，及时发现凝血功能异常 ，并采取相应治疗措施。
提高患者教育水平
加强患者教育，提高患者对凝血 功能管理的认识，确保患者积极 配合治疗。
加强多学科协作，共同参与凝血功能管理
建立多学科协作机制
组建包括移植外科、麻醉科、重症医学科、 血液科等在内的多学科协作团队，共同参与 肝移植受者凝血功能管理。
定期召开多学科讨论会
定期召开多学科讨论会，就肝移植受者凝血功能管 理问题进行深入交流和探讨，共同制定最佳治疗方 案。
强化信息沟通与共享
加强团队成员之间的信息沟通与共享，确保 各科室医生及时了解患者凝血功能状况，共 同参与治疗决策。
制定个体化凝血功能管理方案
评估患者凝血功能状态
全面评估肝移植受者凝血功能状态，包括凝血因子、抗凝 物质、纤溶系统等各项指标。
成人肝移植受者凝血功能管理专家 共识(2021版)解读
凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识
凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识首先，对于凝血功能障碍患者，临床医生应该在术前详细了解患者的病情和凝血功能指标。
这包括患者的病史、手术前和手术中的凝血功能指标、凝血因子的检测结果等。
根据这些信息，医生可以判断患者的凝血功能是否存在障碍，以及可能的凝血异常类型。
其次，在麻醉前，应该评估患者是否需要纠正凝血功能障碍。
对于一些严重的凝血功能障碍患者，可能需要进行凝血因子的替代治疗，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。
具体的纠正方案需要结合患者的病情和实际情况来选择。
第三，在麻醉前的处理中，要注意患者是否存在出血风险因素。
例如，患者是否有明显的出血史、手术部位是否易出血等。
如果患者存在出血风险因素，应该在麻醉前尽量减少创伤和出血的可能性。
在手术中，可以采取一些减少出血的措施，如低吸引压麻醉、局部止血药物等。
第四，在麻醉中要注意监测患者的凝血功能指标。
这包括凝血酶时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等。
根据这些指标的变化，可以及时调整患者的麻醉管理方案。
例如，如果患者的凝血酶时间和APTT明显延长，可能需要适当增加麻醉深度，或者增加凝血因子的补充。
最后，在术后的处理中，要注意监测患者的术后凝血功能恢复情况。
术后凝血功能障碍往往是由手术创伤和组织损伤所致，因此术后凝血功能的恢复需要一定时间。
医生应该密切关注患者的术后凝血功能指标，避免出现术后出血的情况。
综上所述，对于凝血功能障碍患者的麻醉处理，需要医生和麻醉专家之间的合作和共识。
通过详细了解患者的病情、评估患者的凝血功能指标、纠正患者的凝血功能障碍、减少手术中和术后的出血风险等措施，可以提高凝血功能障碍患者的麻醉安全性。
同时，在术后的处理中，及时监测和干预术后凝血功能的恢复，可以避免术后出血的发生。
凝血与麻醉
出血
• 在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺
针或置管刺破硬脊膜外腔血管，见血液经 穿刺针内腔或导管溢出。对于凝血功能正 常的患者，此情况极少导致严重后果（如 硬膜外血肿），但对于穿刺置管后出血不 止并且有凝血功能异常或应用抗凝治疗的 患者，则是硬膜外血肿的危险因素。
处理
• 1、是否取消该次手术，应与外科医师沟通，
各项意义
• APTT：主要反映内源性凝血系统状况，常用于监
测肝素用量。增高见于血浆因子Ⅷ、因子Ⅸ和因 子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺 乏症；降低见于高凝状态：如促凝物质进入血液 及凝血因子的活性增高等情况； PT：主要反映外源性凝血系统状况，其中INR常 用于监测口服抗凝剂。延长见于先天性凝血因子 ⅡⅤⅦⅩ缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子 缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤 溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝 状态和血栓性疾病等；
权衡利弊，根据患者具体情况作出决定。 2、如仍行椎管内阻滞，鉴于原穿刺隙的出 血，难以判断穿刺针尖所达部位是否正确， 建议改换间隙重新穿刺。 3、麻醉后应密切观察有无硬膜外血肿相关 症状和体征。
月经期 能做硬膜外麻醉吗？
月经期间不宜硬膜外麻醉
• 1、 月经期血液中激活物增加，血液不易凝
固。容易发生硬膜外血肿。 • 2、术后渗血多，不仅引起单纯失血，若引 流不畅，血液聚集，压迫气管，可引起呼 吸道梗阻，甚至窒息而危及生命。
预防
• ⑴ 穿刺及置管时操作轻柔，
避免反复穿刺； ⑵ 对有凝血障碍及接受抗凝治疗的 患者尽量避免椎管内阻滞。
一般认为，血小板低于80×109/L椎管内 血肿风险明显增大；
诊断及治疗
• ⑴ 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运
凝血功能障碍麻醉
凝血功能障碍麻醉凝血功能障碍是一种在麻醉手术中常见的并发症，其严重性不容忽视。
在正常情况下，血液能快速凝结以止血，但当凝血功能出现障碍时，手术过程中可能会出现大量出血，给患者的生命安全带来威胁。
因此，对于凝血功能障碍患者的麻醉管理十分重要。
凝血功能障碍可以由多种原因引起，其中最常见的是遗传性凝血因子异常、肝功能衰竭和药物性凝血功能障碍。
在进行凝血功能障碍麻醉前，麻醉医师应该详细了解患者的病史，并进行必要的检查以确定凝血功能是否正常。
如果发现凝血功能异常，必须采取相应措施来确保手术过程的安全。
在麻醉管理中，有几个重要的考虑因素需要被纳入。
首先是药物选择。
对于凝血功能障碍患者，麻醉医师必须慎重选择药物，以避免加重患者的凝血问题。
一些药物如普鲁卡因胺可能会导致血小板功能异常，因此在选择药物时必须格外谨慎。
此外，对于凝血功能障碍的患者，使用含有碘的造影剂可能会增加出血风险，麻醉医师需要针对具体情况做出决策。
其次是手术过程中的监测和控制。
麻醉医师必须密切监测患者的凝血功能，并在需要时及时采取措施。
这包括监测患者的血压、心率和氧饱和度等生命体征，并及时纠正任何异常。
此外，麻醉医师还应密切监测患者的血液凝结指标，如凝血酶原时间、凝血酶时间和纤维蛋白原等，以确保患者的凝血功能在手术过程中保持稳定。
最后是围手术期的护理。
对于凝血功能障碍麻醉患者，围手术期的护理尤为重要。
护士应密切观察患者的术后出血情况，并及时处理。
在术后几小时内，患者应保持卧床休息，以避免活动引起的出血。
此外，护士还应教育患者及家属关于凝血功能障碍的相关知识，包括注意伤口护理，避免使用非必要的药物等，以减少术后并发症的发生。
需要强调的是，对于凝血功能障碍麻醉患者的管理需要一个多学科团队的协作。
在手术过程中，麻醉医师、外科医生和护士应紧密合作，共同制定和实施麻醉和护理方案，以确保患者的安全。
此外，麻醉医师还应与患者的其他专科医生进行沟通和协商，共同决定最佳的麻醉和手术方案。
《血液病病人的麻醉》课件
麻醉监测技术的发展趋势是实时、动 态和无创，这些技术的发展将进一步 提高血液病病人的麻醉安全性和治疗 效果。
个体化麻醉方案的研究与实践
个体化麻醉方案的研究
针对血液病病人的特殊生理和病理情况，研究制定个体化的麻醉方案，以提高麻 醉效果和安全性。
个体化麻醉方案的实践
在实践中不断优化和完善个体化麻醉方案，通过总结经验和教训，进一步提高血 液病病人的麻醉效果和生存质量。
病理特点
血液病患者的病理特点也与常人 不同，如骨髓抑制、免疫功能低 下等，这些因素对麻醉处理提出 了更高的要求。
血液病病人麻醉的挑战
01
02
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凝血障碍
血液病患者通常存在凝血 障碍，这增加了术中出血 的风险，需要特别注意止 血。
感染风险
由于免疫功能低下，血液 病患者容易感染，需要严 格控制手术室的无菌条件 。
新型麻醉药物的应用
新型麻醉药物的应用范围不断扩大，不仅在手术麻醉中有广泛应用，还在疼痛 治疗、重症监护等领域得到应用，为血液病病人提供了更加全面的治疗保障。
麻醉监测技术的改进与发展
麻醉监测技术的改进
随着医疗技术的进步，麻醉监测技术 也在不断改进，新的监测设备和方法 能够更准确地监测病人的生理变化， 为麻醉师提供更加准确的数据支持。
药物代谢
血液病患者对药物的代谢 和反应可能不同于常人， 需要特别注意药物的剂量 和给药方式。
血液病病人麻醉的原则
个体化原则
针对每个患者的具体情况 制定个性化的麻醉方案。
预防性原则
预防性措施是关键，如预 防感染、预防出血等。
密切监测
在手术过程中密切监测患 者的生命体征和病情变化 ，及时处理任何异常情况 。
凝血功能检测和解读课件
Disorders vWD
ADP
Primary wave
ADP 2nd wave
collagen AA
N
N
N
N
Ristocetin ATP release
I/D/N
N
Glazmann A/D
A/D
A/D
A/D
N
A/D
Thrombasth enia
Bernard
N
N
N
N
A
N
Soulier
Aspirin
N
D
D
A
N
D
NSAIDs
Storage Pool N/D
A
disorders
第二十九页，本课件共有68页
N/D
N/D
N
A/D
血小板功能
ICU血小板功能障碍
• 尿毒症（血小板的黏附性明显降低，花生四烯酸产物
） 的合成减少和细胞内cAMP 的水平升高
• 肝脏疾病 (血小板数量及功能障碍) • 药物诱导性紊乱 等原因导致的获得性的
ddd二聚体二聚体纤维蛋白溶解系统凝血功能检测和解读15第二部分止凝血功能的实验检查凝血功能检测和解读16止凝血障碍出血性疾病的发病机制综合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷凝血功能检测和解读17血管壁和血小板监测血管壁监测毛细血管抵抗力试验出血时间bleedingtimebt血管性血友病因子vw因子抗原检测血小板的监测血小板数量血小板相关的免疫球蛋白血小板功能的监测血块退缩血小板黏附及聚集凝血功能检测和解读18一血小板计数pltcount正常值10030010临床意义血小板减少
第一部分 正常的止血机制
➢ 血管壁（vessel wall) ➢ 血小板 (platelet) ➢ 凝血系统 (coagulation system) ➢ 抗凝血系统 (anti-coagulation system) ➢ 纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system)
凝血功能障碍患者麻醉处理流程课件
值得注意的是：
• 2、普通肝素
---无论是皮下预防还是静脉治疗，都应在行椎管内麻醉前停用 4h并监测aPTT正常。 ---在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应 用普通肝素较为常见：
遵循指南建议时间，置管后4h可恢复肝素治疗，停药4h后可 撤管。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度 警惕。
n3、凝血异常的出血性疾病：如血友病、遗传性凝 血酶缺乏症。
相关风险评估
➢手术或外伤过度出血史 ➢鼻腔出血是否需要填塞甚至外科干预 ➢自发出血(尤其是关节腔)、家族成员是否存在 ➢因口腔内有高浓度的纤维蛋白溶解活性物质，故
口腔手术或拔牙手术是验证止血的极佳方法
相关病史的评估在于与术前检查相补充并尽可能弄 清出血相关机制，与相关科室精准干预
值得注意的是：
• 3、低分子肝素(LMWH)
行区域麻醉前， 预防剂量的LMWH需停药至少12h， 治疗剂量的LMWH需停药至少24h， 麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。
• 4、华法林
阻滞前4~5d停用，使INR降低到1.， 使INR尽早恢复正常。
• 5、ADP受体抑制剂
如氯吡格雷，行区域麻醉前应停用至少7d，噻氯匹定需停药14d。
• 6、溶栓/纤溶药物
出血的风险极高，应避免椎管内麻醉
总结
✓在越来越多的患者因为并存的疾病需要于围手术 期进行抗凝和(或)抗血小板治疗
✓麻醉医生应该 ----了解药物和疾病对凝血功能造成的影响 ----结合患者的个体情况 ----认真权衡风险与收益
~5d
3、纤维蛋白溶解药
(1)链激酶 外源性纤溶系统激活剂，使纤维蛋白溶酶原
转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面 溶解。
凝血机制异常病人的麻醉
青岛市中心（肿瘤）医院凝血机制异常病人的麻醉指南【概述】1.围手术期出凝血功能的监测（1）出凝血异常的临床表现①自发性和轻微创伤后出血难止。
②广泛性出血。
③出血反复发作和出血持续时间较长。
④围手术期无法解释的顽固性出血。
⑤一般的止血药物治疗效果较差。
⑥病人有出血史或家族性出血史。
（2）传统的实验室检查方法：血小板计数、出血时间(BT)、部分凝血活酶时间（PTT）、凝血酶原时间（PT）、ACT、凝血酶时间（TCT）、D-二聚物、纤维蛋白裂解产物（3P 试验）等。
（3）血栓弹力图（TEG）：传统的出凝血功能实验室检测项目只是以发现血凝块为目标，难以动态直观的对出凝血功能进行监测。
而TEG则能动态连续评估血小板（PLT）和凝血级联反应相互作用，以及血液中其他细胞成分(如红细胞、白细胞)对血浆因子活性的影响，全面分析血液凝固与纤溶的整个过程。
临床上TEG主要用于①监测PLT功能；②测定纤维蛋白溶解活性；③明确并诊断凝血因子缺乏或不足；④指导和观察血液成分用于出凝血异常的治疗和效果；⑤高凝状态、DIC诊断。
（4）Sonoclot分析仪：是监测血栓形成黏滞动力学变化的一种新型仪器。
其核心是一套极敏感的黏弹性系统，从凝血的机械角度对血栓形成（凝血）做出直观描述，自动定量和定性，以曲线图形表达。
曲线可反映初期凝血形成时间(ACT)、纤维蛋白形成速率（凝血速率，正常值15~45U/min）和血小板功能（凝血收缩达峰值时间，正常值＜30min）。
Sonoclot仪有助于直接对凝血过程的发生与发展作出判断。
2.危险程度的评估（1）PLT异常：任何手术前都要进行PLT检测，确定PLT数量或质量异常，这对某些特殊手术如神经外科手术、冠脉搭桥手术尤为重要。
总的认为①PL T＞70×109/L且PLT 功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性小；②PLT＞50×109/L者能经受肉眼可及的手术，较大型或急诊手术前为了安全应将PLT提升到（50~70）×109/L以上；③PLT＜50×109/L者有可能会发生创面渗血难止；④PLT＜30×109/L或伴PLT 功能减退者，术前可有皮肤、粘膜出血征象，手术创口广泛渗血；⑤PLT＜20×109/L 者即使不实施手术也会发生自发性出血。
3.凝血功能障碍 PPT课件
试管法测定凝血时间方法（1）
• • • • • • • • • • 准备3支洁净且内径一致的玻璃试管（0.6x8cm） 1. 顺利穿刺静脉，并开始计时，取静脉血3-4 ml； 2. 取下针头，将血液沿管壁缓慢注入试管内，每管1 ml； 3. 将3个试管垂直静置于370C恒温水箱或握于手心中。 4.血液离体5min后， 每隔30秒倾斜一次第1管，倾斜角度为30度 （角度不宜过大，尽量减少血液与试管壁的接触面积）， 直到试管倒置血液不流为止， 以此法顺序观察第二、三管； 5.第三管凝固时停止秒表，所记录的时间为凝血时间
晚期休克
• 以心源性休克和低血容量性休克为主， 病情复杂！ 增加抢救的难度和死亡率。 • 中心静脉压监测指导补液： 利尿剂、血管扩张药物、容量补充。 辅以正性肌力药 【多巴胺5-15μg/(kg· min),洋地黄慎用】 纠酸药（碳酸氢钠1mmol/kg，首量）。
子宫切除的适宜时机
• 休克早期： 缺血缺氧尚未纠正，病情危急， 无法耐受手术的打击。 • 过晚陷入重度休克： 主要脏器已受损，术中可发生猝死
凝血酶原时间（PT）
凝血酶时间（TT）
↓
↓
↑
↑ ↑ ↑ ↓ <1.5g/L
↑
↑ ↑ ↑ ↓ ↑ ↑
活化部分凝血酶原时间 ↓ （APTT） 国际标准化比值（INR） ↓ 纤维蛋白原 D-二聚体 纤维蛋白原 降解产物（FDP） ↑ ↑
注意：
大量输液导致的稀释性凝血障碍。 在大量输入晶体和红细胞时，适当补充血浆， 否 则会导致稀释性凝血障碍，加重出血。 • 至少红细胞：血浆 3：1 • 新鲜血：陈旧血 1：3 • 浓缩红细胞：新鲜冰冻血浆 5u ：1u • 或输成分血比例： 红细胞 血浆 血小板 比例 10 10 1（单采） 6 4 1（单采）
凝血功能与麻醉选择
纤维蛋白降解产物(FDP)
1~6mg/L
增高见于原发或继发性纤溶亢进或溶栓治疗。
凝血酶时间（TT）
10～16s
超过正常对照3s以上为异常
延长：纤维蛋白原显著减少或结构异常时；肝素和类肝素物质增多；纤维蛋白降解产物（FDP）增多及弥散性血管内凝血。
D-二聚体（DD）
0~0.3/ml
主要反映纤维蛋白溶解功能。
D-二聚体增高提示体内可能存在引起的血栓性疾病，如DIC、DVT、PE、急性心肌梗塞、脑梗塞、恶性肿瘤、败血症、肝病、先兆子痫、烧伤、创伤和脓毒血症等
麻醉选择原则：轻易不要建议停抗凝剂，首选全麻；有全麻禁忌症时，评估停用抗凝剂风险，决定是常值
临床意义
血小板(PLT)
(100~300)×109/L
减少：原发性和继发性血血小板减少症。PLT≦60×109/L避免椎管内麻醉
增多：原发性血小板增多症。
凝血酶原时间(PT)
PT的国际化比值（INR）
11~14秒
0.94~1.3
反映外源性凝血系统中凝血因子是否缺乏。
INR≧1.7避免椎管内麻醉
1、阿司匹林：择期手术行椎管内麻醉可考虑停药7天。2、普通肝素：行椎管内麻醉前停药4h并检测APTT。
3、低分子肝素：预防剂量LMWH行椎管内麻醉前至少停药12h，治疗剂量需停药24h，麻醉后12h,不需要LMWH治疗。
4、华法林：择期手术行椎管内麻醉停药4—5天。
活化部分凝血活酶时间(APTT)
22~38秒
超过正常范围10秒以上为异常反映内源性凝血系统中凝血因子是否缺乏。
延长：Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ因子缺乏，凝血酶原或纤维蛋白原减少，纤溶亢进，应用抗凝药。
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王秀丽王庚（执笔人）冯泽国江伟张兰绍辉金良徐懋郭向阳（负责人）目录常用抗凝药的基本药理常用凝血功能检测指标使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议近年来，区域麻醉，尤其是外周神经阻滞在临床应用上发展很快。
同时，随着心脑血管疾病发病率的升高，平时服用抗凝药物预防血栓的患者也越来越多，其造成的凝血异常增加了区域麻醉的风险。
本专家共识参考国内外相关指南和众多麻醉专家的临床经验，结合近年来预防及治疗心脑血管及深静脉血栓的用药趋势和区域麻醉的应用趋势，给予密切结合临床的建议，供各位麻醉医生和相关医务人员参考。
在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风险有所增加。
一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果。
如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等。
对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很重要。
麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
但不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很重要。
结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻醉医生做出更加正确的选择。
一、常用抗凝药的基本药理临床常用抗凝药可分抗血酶药，抗血小板药及纤维蛋白溶解药。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
下面简述各类药的基本药理作用。
（一）抗凝血酶药1、间接凝血酶抑制剂(1)肝素（UFH）：主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成：阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性。
UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa，因此监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。
麻醉pptPPT课件(2024版)
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• 2.麻醉后的评估 • （1）术中情况：麻醉方式、麻醉药种类和用量；
术后失血量、输血量和补液量；术中有无局麻药的 全身中毒反应或呼吸抑制、呼吸骤停等异常情况发 生。
• （2）术后情况： • A生命体征：病人的意识状态、呼吸、血压、心率
和体温；心电图及血氧饱和度是否正常；气道（人 工气道如气管导管）是否通畅，基本生理反射是否 存在；感觉是否恢复；有无麻醉后并发症征象等。
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8
• C既往史、麻醉史：包括手术类型、术中及术后情况、
麻醉方法、麻醉药种类等。
• D用药史：包括药名、计量、浓度方法、时间及用药后
不良反应；有无麻醉药物或其他药物过敏史等。
• E家族史：家族成员中有无过敏性疾病及其他病史。 • 2）身体状况 • A局部：包括有无牙齿缺少或松动、是否安有义齿等。 • B全身：包括意识和精神状态、生命体征；有无营养不
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全身麻醉
定义：将麻醉药通过吸入、静脉、肌肉注 射或直肠灌注进入体内，使中枢神经抑制 者称全身麻醉。
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全身麻醉的分类
1.吸入麻醉 2.静脉麻醉 3.肌肉麻醉 4.直肠麻醉
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全麻的诱导方法
1、静脉快速诱导：目前最常见诱导方 法 2、吸入麻醉诱导 3、保持自主呼吸的诱导 4、清醒插管后再用静脉快速诱导 5、其他
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• 下颌、将其头后仰、置入口咽或鼻咽通气管；清除咽喉
部分泌物和异物，解除梗阻；对轻度喉头水肿者，可按 医嘱经静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素；对重者， 应配合医师立即行气管切开并护理。
• B 下呼吸道梗阻：常见原因为气管导管扭折、导管斜面
过长致其紧贴于气管壁、分泌物或呕吐物误吸后阻塞气 管或支气管。轻者无明显症状，仅能在肺部听到啰音。 重者可表现为呼吸困难、潮气量低、气道阻力增高、心 率增快和和血压降低等
抗凝药物ppt课件
达肝素 5000 IU，每日 1次；伊诺 肝素 30 mg，每日 2 次或 40 mg， 每日 1 次。②肝素：5000 IU，每 日 2 次。 分 3 或 4 分
双叶状主动脉瓣置换，且无心房纤 颤和其他卒中的危险因素
CHADS2 评分≤2 分
不严重的血栓形成倾向、VTE 复发、 肿瘤活跃（治疗 6 个月内或姑息性 治疗），既往 VTE 史>12 个月，且 无其他危险因素
预防剂量 ①低分子肝素：达肝素 5000 IU，每日 1次；伊诺肝素 30 mg，每 日 2 次或 40 mg，每日 1 次。②肝素：5000 IU，每日 2 次。
高危病人 中危病人 低危病人
高、中、低危病人分类
心脏机械瓣膜
心房纤颤
深静脉Байду номын сангаас栓（VTE）
二尖瓣置换、主动脉瓣置换术 6 个月内卒中或短暂性脑缺血发作
APTT延长主要见于血友病甲、乙、丙（Ⅷ、IX、XI因子缺乏）、 DIC（继发性纤溶亢进）、肝病、大量输入库存血等。
APTT缩短主要见于血栓性疾病，DIC高凝期等。抗凝药肝素通常 阻断内源性凝血通路，会显著延长APTT 而不影响 PT。PT 和 APTT 的联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。PT 正常、APTT 异常， 提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题。PT 延长、APTT 正常， 提示维生素 K 依赖性凝血因子如Ⅶ因子的异常。
1、凝血酶原时间（PT）：是指在缺乏血小板的血浆中加 入过量的组织因子（兔脑渗出液）后，凝血酶原转化为凝 血酶，导致血浆凝固所需要的时间，正常值是12-14s，一 般认为PT超过对照值3秒以上具有临床意义。PT主要反应 外源性凝血系统，和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因子， 凝血酶原/凝血酶, 纤维蛋白原和纤维蛋白）。是由肝脏合 成的凝血因子I、II、V、Ⅶ、Ⅹ因子水平决定的，是反映 肝脏合成、储备功能，病变严重程度的指标。
出凝血功能异常患者的术前评估和准备
4.肝素：主要用于高凝状态患者。在术前积极去除高凝状态的诱因如提 前数周停用避孕药、纠正心衰、降低血液粘稠度等前提下，对高凝状 态手术病人可给予适量肝素治疗。
美国FDA统计5年间所发生的30例硬膜外麻醉后应用低分子肝素预防血 栓形成而发生血肿的病例（75％为女性），发现血肿多发生在硬膜外 穿刺、置管部位。由此建议，蛛网膜下腔或硬膜外腔麻醉穿刺应于末 次注射低分子量肝素后12h后进行。
不稳定的FⅧ在全血中保存24h后，活性下降50％，FⅤ保存3天后损 失超过50％。
3.新鲜冰冻血浆（FFP）: 含有全血中所有凝血因子，通常10～15ml/kg可使血浆凝血因子活性
增加30％。由于多数凝血因子活性提高25％～30％即可达到止血作 用，故FFP输注剂量不宜过大，首次量为10ml/kg，维持量减半。 ASA推荐FFP用于下列情况
凝血新模式（凝血－抗凝－纤溶网络学说）
出凝血功能实验室测试项目
PLT计数：（100～300）×109/L 当检测结果低于正常参考值时，须通过末稍血涂片镜检加以证实。 正常人每天PLT波动幅度可达6％～10％。剧烈运动、饱餐后和晚期妊 娠升高，月经期偏低。 目前临床上广泛使用的全自动血细胞计数仪，往往是根据体积大小将 PLT与其它颗粒区分开来，检测中常会出现测定值过高或过低。如当存 在过多的小球型RBC、RBC碎片和WBC碎片、细菌污染时，PLT检测 值会高于实际值；而当遇到采血不顺利、冷凝聚或黏附在中性/单核粒细 胞表面时，可出现假性PLT计数减少。
2.鱼精蛋白（PTM）： 用药时注意
注射肝素4～6h者，通常无需再用PTM拮抗 皮下注射肝素吸收慢，PTM剂量只需静注肝素剂量的50％～75％，
创伤性凝血病PPT课件
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PUZZL损ES伤– Y控our制Tex性t He复re 苏 ( DCR)
焦点
致命性“三联征” 和创伤性凝血病的早期存 在
目标
控制由凝血病引起的失血，包括：晶体液 限量 、多用血制品、纠正酸中毒、防止低 体温
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损伤控制性复苏具体措施
注意体温监测 控制和减少出血是关键 输注液体或血液制品加温
严重创伤本 身所致引发
创伤后即刻发生，在输液复苏 之前约25%病人入院当即已发 生凝血病，而ISS≥45,60%的 病人在1H内即将发生
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创伤性凝血病的治疗
原则：
危重患者
快速可靠 止血技术
损伤控制性 手术
条件： 小容量复苏 允许低血压
可靠 止血后
进行 完全复苏
后续处理 遗留问题
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创伤性凝血病的治疗
约20%的严重创伤 者于创伤后死于严 重感染及并发症
约50%的严重创伤病人在 现场或转运途中如颅脑损 伤或大血管挫伤
3
严重创伤的致死“三联症”
死亡三角
低体温
酸中毒
死亡
凝血功能紊乱
4
创伤性凝血病已知的发病
机制 创伤性出血 稀释性凝血病
大量输液
血小板凝血 因子缺失
获得性凝血病
功能性凝血病
低体温 酸中毒
要报告正常对照组和国际性标准值即INR
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创伤性凝血病的临床监测
活化部分凝血活酶时间 (APTT）
1、正常参考值：24-36S 2、临床应用：检查内源性凝血因子的一种过
筛试验 3、监测普通肝素首选指标
பைடு நூலகம்纤维蛋白原 （FIB）
1、正常值：：2-4 g/L 2、临床意义：是凝血过程中的主要蛋白质
应用抗凝或抗血小板药物病人接受区域麻醉专家共识护理课件
评估病人情况
了解病人是否正在使用抗 凝或抗血小板药物，以及 药物的种类、剂量和持续 时间。
告知风险
向病人和家属详细说明接 受区域麻醉的风险，特别 是与抗凝或抗血小板药物 相关的风险。
调整药物
根据医生的建议，在术前 适当暂停或调整抗凝或抗 血小板药物的剂量。
术中护理
监测出血情况
在手术过程中密切监测病人是否 有出血的迹象，以及出血量的大
及时处理并发症
如发现病人出现血栓形成或出血等并 发症，应及时报告医生并采取相应的 治疗措施。
04
应用抗凝或抗血小板药物的病人 接受区域麻醉的并发症处理
出血并发症
出血
在应用抗凝或抗血小板药物的病 人接受区域麻醉后，应密切观察 病人是否有出血症状，如皮肤瘀
斑、牙龈出血、鼻出血等。
血肿
区域麻醉可能导致局部血肿形成 ，影响手术效果和病人恢复。
通过实验室检查了解病人的凝 血功能、肝肾功能等情况。
病史询问
详细了解病人的既往病史、用 药史、过敏史等情况。
体格检查
对病人进行全面的体格检查， 了解病人的身体状况。
风险量表评估
采用相关风险量表对病人进行 评估，以确定病人的风险等级
。
03
应用抗凝或抗血小板药物的病人 接受区域麻醉的护理策略
术前准备
随着医学研究的不断深入和临床实践 经验的积累，应定期更新护理实践指 南，以适应新的医学发展和临床需求 。
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应用抗凝或抗血小板药物病人接受 区域麻醉专家共识护理课件
目录
• 区域麻醉与抗凝/抗血小板药物的相互作 用
• 应用抗凝或抗血小板药物的病人接受区域 麻醉的风险评估
• 应用抗凝或抗血小板药物的病人接受区域 麻醉的护理策略
凝血功能障碍麻醉ppt课件
• 在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率 很低。但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风 险有所增加。一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成 严重的不良后果。如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气 管等。
• 对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很 重要。麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合 适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。但 不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很 重要。结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻 醉医生做出更加正确的选择。
（五）选择性血清素再摄取抑制剂（AARIs）
AARIs选择性抑制突触前膜对羟色胺（5-HT）的回收，这类药 物包括氟西汀（百忧解）、氟伏沙明(兰释)、帕罗西汀、舍曲 林（左洛复）、西酞普兰、氯米帕明、曲唑酮。非选择性血清 素再摄取抑制剂包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平。这些药物通 常用于抗抑郁、焦虑等心理状况。研究已经表明，SSRIs与 NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝药合用时可增加出血风险。
二、常用凝血功能检测指标
患者术前服用了影响凝血的药物，或既往有出血疾病史时 ，应做必要的实验室检查来监测患者凝血状态。凝血功能 检测也应该是大手术前的常规检查项目。常用凝血功能检 查指标：
1、凝血酶原时间（PT） PT是检查外源性凝血因子的一种过 筛试验，是用来检查先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶 原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷。
三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议
1. 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。出 现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险的大 小和阻滞部位，身体状况等也密切相关。
2. 出现血肿，尤其是椎管内血肿会导致严重的不良后果。 为了减少这种危险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗 凝药需停药时间以及阻滞后抗凝药再次用药时间（表132）。由于拨除硬膜外镇痛导管导致出血的风险不亚于穿 剌时的风险，所以拨管前需停药时间及拨管后再次用药 时间可分别参考阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间， 必要时结全凝血功能的检查做出选择。
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（3）选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠（Fondaparinux）、利伐沙班 （Rivaroxaban,拜瑞妥）、阿哌沙班（Apixaban）
a、磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的选择性因子Xa抑制剂。磺 达肝癸钠不能灭活凝血酶，并对血小板没有作用。磺达肝癸钠是一种 人工合成的选择性因子Xa抑制剂。磺达肝癸钠不能灭活凝酶，并对血 小板没有作用。磺达肝鱿钠在2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验如 aPTT，活化凝血时间（ACT）或者凝血酶原时间（PT）/国际标准化 比值（INR），也不影响出血时间或纤溶活性。抗凝效果更可预测。 已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。较低他子 肝素可降低50%VTE的风险。
凝血功能障碍患者 区域麻醉与镇痛麻醉
• 近年来，区域麻醉，尤其是外周神经阻滞在临床应用上发 展很快。同时，随着心脑血管疾病发病率的升高，平时服 用抗凝药物预防血栓的患者也越来越多，其造成的凝血异 常增加了区域麻醉的风险。本专家共识参考国内外相关指 南和众多麻醉专家的临床经验，结合近年来预防及治疗心 脑血管及深静脉血栓的用药趋势和区域麻醉的应用趋势， 给予密切结合临床的建议，供各位麻醉医生和相关医务人 员参考。
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维生素K拮抗剂（AVKs）
常用药物：华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝 脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成 发挥作用。还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集 反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集反应 的功能。华法林的最大疗效多于连续服药4～5d 后达到，停药5～7d后其抗凝作用才完全消失。 可用INR监测。大多数手术可以在INR1.4时进行 ，术前需停药4～5d。
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直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂
（1）重组水蛭素衍生物（地西卢定、来匹卢定、比伐卢定）：可逆地抑 制游离和结合凝血酶。是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞痛患者 行经皮冠状动脉介入的治疗。其较肝素引起大量出血的风险低。
（2）阿加曲班（Argahroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通过可 逆地抑凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白酶C的活化，及血 小板聚集发挥其抗凝血作用。可延长PT及aPTT。药物消除半衰期为 21min，停药2h后aPTT可恢复下在常。
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一、常用抗凝药的基本药理
抗凝血酶药
中草药
改
变
抗
凝 药
抗血小板药
凝 血
物
抗抑郁药
功
能
纤维蛋白溶解药
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（一）抗凝血酶药
1、间接凝血酶抑制剂 2、维生素K拮抗剂（AVKs） 3、直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂
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间接凝血酶抑制剂
(1)肝素（UFH）：主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对 活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血 小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成：阻止凝血酶原变为凝血酶 ；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。可被鱼精蛋白中 和而失去抗凝活性。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa ，因此监测活化部分凝血活酶时间（APTT）可以了解其抗凝程度。 此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用需复查血小板计数。 血管外科及心脏外科手术中常用药物。
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• 在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率 很低。但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风 险有所增加。一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成 严重的不良后果。如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气 管等。
• 对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很 重要。麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合 适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。但 不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很 重要。结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻 醉医生做出更加正确的选择。
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3、GPIIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗（abciximab）、依替巴肽 （Epltifibatide）、替罗非班（Tirofiban）。
（3）达比加群（Dahigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝血 酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。达比加群可抑制游离凝血酶 、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。达比加群可 延长凝血酶时间和aPTT。
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（二）抗血小板药
1、NSAIDS 常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环氧合酶（COX）的 合成，从而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚 集。由于该抑制不可逆，在血小板的生存期内（7～10d），其功能始终下 于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环氧化酶功能正常。临 床应用十分广泛。 2、ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）、噻氯匹定（ Ticlopidin，抵克力得）、普拉格雷、替卡格雷等。 氯吡格雷的活性代谢产物选择地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板 P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/Ⅲa复合物的活化， 因此抑制血小板聚集。由于结合不可逆，暴露于氯吡格雷血小板的剩余寿 命（大约为（7～10d）受到影响。氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。患 者可能发生紫癜、鼻衄甚至严重出血。
b、利伐沙班（Rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一种高选择性，直 接抑制因子Xa的新型口服药物。通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的 内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。利伐沙班并不 抑制凝血酶，也并末证明其对于血小板有影响。可延长PT及APTT。 在临床常规使用利伐沙班时不需要监测凝血参数。
(2)低分子肝素（LMWH）：低分子肝素具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性 和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，低分子 肝素不延长出血时间。在预防剂量，它不显著改变APTT。即不影响 血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。临床应用无需常规 监测APTT，如需监测，使用抗因子Xa活性单位。较少诱发血小板减 少症。监床应用广泛，如急性冠脉綄合征治疗，心血管介入治疗、血 液透析的抗凝、缺血性脑梗死治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓 塞的治疗。常用的LMWH制剂有克塞、法安明和速碧林等。