凝血功能障碍麻醉PPT课件
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(2)低分子肝素（LMWH）：低分子肝素具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性 和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，低分子 肝素不延长出血时间。在预防剂量，它不显著改变APTT。即不影响 血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。临床应用无需常规 监测APTT，如需监测，使用抗因子Xa活性单位。较少诱发血小板减 少症。监床应用广泛，如急性冠脉綄合征治疗，心血管介入治疗、血 液透析的抗凝、缺血性脑梗死治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓 塞的治疗。常用的LMWH制剂有克塞、法安明和速碧林等。
（3）达比加群（Dahigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝血 酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。达比加群可抑制游离凝血酶 、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。达比加群可 延长凝血酶时间和aPTT。
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（二）抗血小板药
1、NSAIDS 常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环氧合酶（COX）的 合成，从而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚 集。由于该抑制不可逆，在血小板的生存期内（7～10d），其功能始终下 于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环氧化酶功能正常。临 床应用十分广泛。 2、ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）、噻氯匹定（ Ticlopidin，抵克力得）、普拉格雷、替卡格雷等。 氯吡格雷的活性代谢产物选择地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板 P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/Ⅲa复合物的活化， 因此抑制血小板聚集。由于结合不可逆，暴露于氯吡格雷血小板的剩余寿 命（大约为（7～10d）受到影响。氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。患 者可能发生紫癜、鼻衄甚至严重出血。
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3、GPIIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗（abciximab）、依替巴肽 （Epltifibatide）、替罗非班（Tirofiban）。
凝血功能障碍患者 区域麻醉与镇痛管理
陈广志
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1
凝血功能异常患者的区域麻醉
• 近年来，区域麻醉，尤其是外周神经阻滞在临床应用上发 展很快。同时，随着心脑血管疾病发病率的升高，平时服 用抗凝药物预防血栓的患者也越来越多，其造成的凝血异 常增加了区域麻醉的风险。本专家共识参考国内外相关指 南和众多麻醉专家的临床经验，结合近年来预防及治疗心 脑血管及深静脉血栓的用药趋势和区域麻醉的应用趋势， 给予密切结合临床的建议，供各位麻醉医生和相关医务人 员参考。
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3
一、常用抗凝药的基本药理
抗凝血酶药
中草药
改
变
抗
凝 药
抗血小板药
凝 血
物
抗抑郁药
功
能
纤维蛋白溶解药
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（一）抗凝血酶药
1、间接凝血酶抑制剂 2、维生素K拮抗剂（AVKs） 3、直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂
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间接凝血酶抑制剂
(1)肝素（UFH）：主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对 活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血 小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成：阻止凝血酶原变为凝血酶 ；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。可被鱼精蛋白中 和而失去抗凝活性。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa ，因此监测活化部分凝血活酶时间（APTT）可以了解其抗凝程度。 此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用需复查血小板计数。 血管外科及心脏外科手术中常用药物。
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8Βιβλιοθήκη Baidu
直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂
（1）重组水蛭素衍生物（地西卢定、来匹卢定、比伐卢定）：可逆地抑 制游离和结合凝血酶。是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞痛患者 行经皮冠状动脉介入的治疗。其较肝素引起大量出血的风险低。
（2）阿加曲班（Argahroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通过可 逆地抑凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白酶C的活化，及血 小板聚集发挥其抗凝血作用。可延长PT及aPTT。药物消除半衰期为 21min，停药2h后aPTT可恢复下在常。
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维生素K拮抗剂（AVKs）
常用药物：华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝 脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成 发挥作用。还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集 反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集反应 的功能。华法林的最大疗效多于连续服药4～5d 后达到，停药5～7d后其抗凝作用才完全消失。 可用INR监测。大多数手术可以在INR1.4时进行 ，术前需停药4～5d。
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（3）选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠（Fondaparinux）、利伐沙班 （Rivaroxaban,拜瑞妥）、阿哌沙班（Apixaban）
a、磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的选择性因子Xa抑制剂。磺 达肝癸钠不能灭活凝血酶，并对血小板没有作用。磺达肝癸钠是一种 人工合成的选择性因子Xa抑制剂。磺达肝癸钠不能灭活凝酶，并对血 小板没有作用。磺达肝鱿钠在2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验如 aPTT，活化凝血时间（ACT）或者凝血酶原时间（PT）/国际标准化 比值（INR），也不影响出血时间或纤溶活性。抗凝效果更可预测。 已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。较低他子 肝素可降低50%VTE的风险。
b、利伐沙班（Rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一种高选择性，直 接抑制因子Xa的新型口服药物。通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的 内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。利伐沙班并不 抑制凝血酶，也并末证明其对于血小板有影响。可延长PT及APTT。 在临床常规使用利伐沙班时不需要监测凝血参数。
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• 在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率 很低。但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风 险有所增加。一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成 严重的不良后果。如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气 管等。
• 对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很 重要。麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合 适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。但 不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很 重要。结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻 醉医生做出更加正确的选择。
（3）达比加群（Dahigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝血 酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。达比加群可抑制游离凝血酶 、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。达比加群可 延长凝血酶时间和aPTT。
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（二）抗血小板药
1、NSAIDS 常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环氧合酶（COX）的 合成，从而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚 集。由于该抑制不可逆，在血小板的生存期内（7～10d），其功能始终下 于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环氧化酶功能正常。临 床应用十分广泛。 2、ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）、噻氯匹定（ Ticlopidin，抵克力得）、普拉格雷、替卡格雷等。 氯吡格雷的活性代谢产物选择地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板 P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/Ⅲa复合物的活化， 因此抑制血小板聚集。由于结合不可逆，暴露于氯吡格雷血小板的剩余寿 命（大约为（7～10d）受到影响。氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。患 者可能发生紫癜、鼻衄甚至严重出血。
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3、GPIIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗（abciximab）、依替巴肽 （Epltifibatide）、替罗非班（Tirofiban）。
凝血功能障碍患者 区域麻醉与镇痛管理
陈广志
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凝血功能异常患者的区域麻醉
• 近年来，区域麻醉，尤其是外周神经阻滞在临床应用上发 展很快。同时，随着心脑血管疾病发病率的升高，平时服 用抗凝药物预防血栓的患者也越来越多，其造成的凝血异 常增加了区域麻醉的风险。本专家共识参考国内外相关指 南和众多麻醉专家的临床经验，结合近年来预防及治疗心 脑血管及深静脉血栓的用药趋势和区域麻醉的应用趋势， 给予密切结合临床的建议，供各位麻醉医生和相关医务人 员参考。
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一、常用抗凝药的基本药理
抗凝血酶药
中草药
改
变
抗
凝 药
抗血小板药
凝 血
物
抗抑郁药
功
能
纤维蛋白溶解药
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（一）抗凝血酶药
1、间接凝血酶抑制剂 2、维生素K拮抗剂（AVKs） 3、直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂
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间接凝血酶抑制剂
(1)肝素（UFH）：主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对 活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血 小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成：阻止凝血酶原变为凝血酶 ；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。可被鱼精蛋白中 和而失去抗凝活性。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa ，因此监测活化部分凝血活酶时间（APTT）可以了解其抗凝程度。 此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用需复查血小板计数。 血管外科及心脏外科手术中常用药物。
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8Βιβλιοθήκη Baidu
直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂
（1）重组水蛭素衍生物（地西卢定、来匹卢定、比伐卢定）：可逆地抑 制游离和结合凝血酶。是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞痛患者 行经皮冠状动脉介入的治疗。其较肝素引起大量出血的风险低。
（2）阿加曲班（Argahroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通过可 逆地抑凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白酶C的活化，及血 小板聚集发挥其抗凝血作用。可延长PT及aPTT。药物消除半衰期为 21min，停药2h后aPTT可恢复下在常。
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维生素K拮抗剂（AVKs）
常用药物：华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝 脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成 发挥作用。还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集 反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集反应 的功能。华法林的最大疗效多于连续服药4～5d 后达到，停药5～7d后其抗凝作用才完全消失。 可用INR监测。大多数手术可以在INR1.4时进行 ，术前需停药4～5d。
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（3）选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠（Fondaparinux）、利伐沙班 （Rivaroxaban,拜瑞妥）、阿哌沙班（Apixaban）
a、磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的选择性因子Xa抑制剂。磺 达肝癸钠不能灭活凝血酶，并对血小板没有作用。磺达肝癸钠是一种 人工合成的选择性因子Xa抑制剂。磺达肝癸钠不能灭活凝酶，并对血 小板没有作用。磺达肝鱿钠在2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验如 aPTT，活化凝血时间（ACT）或者凝血酶原时间（PT）/国际标准化 比值（INR），也不影响出血时间或纤溶活性。抗凝效果更可预测。 已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。较低他子 肝素可降低50%VTE的风险。
b、利伐沙班（Rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一种高选择性，直 接抑制因子Xa的新型口服药物。通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的 内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。利伐沙班并不 抑制凝血酶，也并末证明其对于血小板有影响。可延长PT及APTT。 在临床常规使用利伐沙班时不需要监测凝血参数。
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• 在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率 很低。但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风 险有所增加。一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成 严重的不良后果。如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气 管等。
• 对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很 重要。麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合 适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。但 不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很 重要。结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻 醉医生做出更加正确的选择。