糖尿病典型病历

主诉：发现血糖升高年，下肢麻木月。

现病史：患者于年前无明显诱因出现多饮（3000ml左右/日）、多尿（5-6次/日）、多食，发病时无明显消瘦，约半年后发现体重减轻约Kg，患者未予重视，在当地医院测空腹随机血糖mmol/L，进一步诊查诊断为2型糖尿病，给予治疗控制血糖，未严格控制饮食及规律运动，近来出现症状，为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟以“2型糖尿病，糖尿病周围神经病变”诊断收入院。患者自发病以来神志清，精神可，未见胸闷心悸等，食纳、夜休可，二便如常。

既往史：否认“高血压病”、“冠心病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核”等急、慢性传染病史，否认有外伤、手术及输血史。否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生陕西，久居原籍，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟、饮酒、嗜药、吸毒等不良嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

月经史：15岁（5-7/28-30）天55岁。

婚育史：适龄结婚，育1子1女，配偶及子女均体健。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。

中医望、闻、切诊

神色形态：神志清，精神可，面色如常，反应灵敏，表情自然，形体中等。

声音气味：语音正常，语言清晰，呼吸平稳，无喘息、哮鸣、叹息、呻吟、咳嗽、呃逆、嗳气，无异常口气、排泄物异常等。

毛发肌肤：毛发稀疏、皮肤无黄染、浮肿，无斑、疹、痈、疽、疔。

头面五官颈项：头颅无畸形。口眼无歪斜，双侧目窠无浮肿，无眼窝下陷、目眦赤烂、耳轮正常，耳内无流脓水，无浊涕、清涕、口唇无发绀，齿龈无异常，咽喉不红，无乳蛾，颈项对称，无青筋外暴、瘿瘤、瘰疬等。

胸腹：胸廓无畸形、压痛，胃脘无压痛，腹部平坦，无瘕聚、青筋暴露等。

腰背四肢：腰背脊柱无畸形，活动未受限，四肢无畸形，双下肢无水肿，双下肢无青筋暴露。爪甲色淡，无手足冰凉及手、足心热等。

前后二阴：未查。

舌：暗淡，苔：薄

脉：沉细

体格检查

T36.5℃P78次/分R18次/分BP 120/80mmHg

神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅如常无畸形，毛发分布正常。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动自如。耳鼻无异常。口唇红润，伸舌居中，口腔粘膜未见溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈软无抵抗，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛及反跳痛，脾肝肋下未触及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、生殖器未查。脊柱无畸形，四肢活动未受限。双下肢未见凹陷性水肿，胫前色素斑阴性，足背动脉搏动减弱，10g尼龙丝试验阳性。腹壁反射，跖反射正常。肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。巴氏征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2017-本院

血常规：白细胞总数×10~9/L,中性粒细胞比率%，红细胞总数×10~12/L，血小板总数×

10~9/L；

尿常规：葡萄糖+mmol/L，尿蛋白+g/L；尿沉渣：-；尿微量白蛋白：mg/L；

心电图：大致正常；

下肢震动感觉阈值检查：提示双下肢感觉神经轻中重度病变；

下肢周围血管检查：提示双下肢轻中重度病变；

眼科检查提示：1.双眼糖尿病视网膜病变眼底未见明显异常2.双眼白内障；眼部超声：双眼玻璃体轻度浑浊；双眼OCT检查诊断：双眼黄斑区轻中重度水肿未见明显异常；

腹部超声：脂肪肝（轻度）。肝胆胰脾肾图像未见明显异常；

血流变检查：高黏血症倾向综合测试值基本正常；

肝功：ALT U/L，ASTU/L；肾功：BUNmmol/l,CRumol/l；血脂：TGmmol/L；电解质:Kmmol/l ,Nammol/l；

随机血糖：mmol/L；

糖化血红蛋白：%；

糖耐量：空腹mmol/L，餐后1小时mmol/L，餐后2小时mmol/L，餐后3小时mmol/L；

胰岛素释放：空腹mIU/L，餐后1小时mIU/L，餐后2小时mIU/L，餐后3小时mIU/L；

C肽：空腹ng/ml；餐后1小时ng/ml；餐后2小时ng/ml；餐后3小时ng/ml。

入院诊断：

中医诊断：消渴

气阴两虚兼血瘀

西医诊断：2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

主治医师：刘潘义

{当前时间} 首次病程记录

患者{姓名}，{性别}，{年龄}，以“发现血糖升高病史年,下肢麻木月”之主诉于{入院时间}入院。入院后经过病史采集、体格检查及阅读相关辅助检查资料后进行以下分析：病例特点：

1、患者{姓名}{年龄}中老年{性别}性，因“发现血糖升高病史年,下肢麻木月”入院。

2、病史要点：患者于年前无明显诱因出现多饮多尿多食消瘦，当时无明显体重下降。测空腹血糖：mmol/l，诊断为2型糖尿病，曾服，监测血糖，控制情况不详。患者由于未饮食控制及规范用药，出现症状，无多饮、多食、消瘦症状。于天前来我院测随机空腹血糖mmol/l，为进一步监测、控制血糖、治疗糖尿病并发症，住院治疗。

3、既往高血压病史年，冠心病史年。

4、查体：T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，一般情况可，心、肺、腹未见异常。双下肢不肿。10g尼龙丝试验阳性。

5、辅助检查：（本院）

初步诊断：

中医诊断：消渴

气阴两虚兼血瘀

西医诊断：2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

糖尿病周围血管病变

糖尿病视网膜病变

糖尿病性白内障