慢性肺源性心脏病的诊断

慢性肺源性心脏病的诊断

发表时间：2012-12-05T10:39:50.763Z 来源：《中外健康文摘》2012年第31期供稿作者：滕东书

[导读] 目的讨论慢性肺源性心脏病的诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。

滕东书（绥化市第一医院 152000）

【中图分类号】R541.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0172-02

【摘要】目的讨论慢性肺源性心脏病的诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。结论根据1977年我国修订的“慢性肺心病诊断标准”，患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，并引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及静脉高压等。

【关键词】慢性肺源性心脏病诊断

慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是由肺部、胸廓或肺血管的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，或伴右心力衰竭的一类心脏病。本病是我国比较常见的一种心脏病。1973年起全国进行了大面积的肺心病普查，综合1 900多万我国人口普查的结果，平均患病率为0.48％，居住在高寒、日照不足、潮湿地区的人群及吸烟者发病率高，随职业的不同患病率也有差异。

【临床表现】

本病病程进展缓慢，可分为代偿与失代偿两个阶段，但其界限有时并不清楚。

(一)功能代偿期

患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难。体检示明显肺气肿表现，如桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小、甚至消失。听诊呼吸音低，可有干、湿啰音。心音遥远有时只能在剑突下听到。肺动脉区第二音亢进，剑突下有明显心脏搏动，是病变累及心脏的主要表现。颈静脉可有轻度怒张，但静脉压并不明显增高。

(二)功能失代偿期

肺组织损害严重引起缺氧、二氧化碳潴留，可导致呼吸和(或)心力衰竭。

1.呼吸衰竭多见于急性呼吸道感染后。缺氧早期主要表现为发绀、心悸和胸闷等。病变进一步发展时发生低氧血症，可出现各种精神神经障碍症状，称为肺性脑病。

2.心力衰竭亦多发生在急性呼吸道感染后，因此常并发有呼吸衰竭，以右心衰竭为主，可出现各种心律失常。此外，由于肺心病是以心、肺病变为基础的多脏器受损害的疾病，因此在重症患者中，可有肾功能不全、弥散性血管内凝血、肾上腺皮质功能减退所致面颊色素沉着等表现。

【检查】

1.血液检查红细胞计数和血红蛋白增高，血细胞比容正常或偏高，全血黏度、血浆黏度和血小板粘附率及聚集率常增高，红细胞电泳时间延长，血沉一般偏快；动脉血氧饱和度常低于正常，二氧化碳分压高于正常，以呼吸衰竭时显著。在心力衰竭期，可有丙氨酸氨基转移酶和血浆尿素氮、肌酐、血及尿β2微球蛋白(β-M）血浆肾素活性(PRA）血浆血管紧张素Ⅱ含量增高等肝肾功能受损表现。并发呼吸道感染时，可有白细胞计数增高。在呼吸衰竭不同阶段可出现高钾、低钠、低钾或低氯、低钙、低镁等变化。

2.痰细菌培养旨在指导抗生素的应用。

3.肺功能检查时间肺活量、最大通气量下降，残气量增加等。

4.血气分析可有动脉血氧分压降低，二氧化碳分压升高。当呼吸衰竭时，两者分别达到<8kPa(60MMHg)和>6.7kPa(50MMHg)。

5.X线检查

(1)肺、胸基础疾病的表现。

(2)桶状胸表现：肋间隙增宽，横膈下移，肺透光度增高，心脏呈垂悬位。

(3)肺动脉高压表现：右下肺动脉横径≥15MM或与支气管横径之比值≥1.07，肺动脉段凸出高度≥3MM，中央肺动脉扩张而外围分支纤细、对比鲜明。肺动脉圆锥凸出高度≥7MM(右前斜位45。)。

(4)右心扩大。

6.心电图检查右心室肥大表现：QRS波额面平均电轴≥90°，极度顺时针转位(V5R／S≤1)，V1R／S≥1，RV1+Sv5>1.05MV，aVR R ／S或R／Q≥l，V1～3呈Qs、Qr或qr。肺型P波。可有低电压和右束支传导阻滞。诊断特异性高，但敏感性低。

7.超声心动图可显示右心室增大、右心室壁增厚、三尖瓣关闭不全。

8.核磁共振成像能提供最好的右心室图像，被作为测定右心室的金标准。

9.右心导管检查经静脉送入漂浮导管至肺动脉，直接测定肺动脉和右心室压力，可作为肺心病的早期诊断。

10.其他肺阻抗血流图及其微分图的检查，用放射性同位素作肺灌注扫描，均可作为肺心病诊断时的参考。

【诊断常规】

(一)诊断要点

1.根据1977年我国修订的“慢性肺心病诊断标准”，患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，并引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及静脉高压等。

2.并有心电图电轴右偏、顺钟向转位、肺型P波，V1导联 QRS波群呈qR，V5导联R／S<1， Rvl+Sv5≥1.05MV。

3.X线表现，胸片正位中央肺动脉增宽，右肺下动脉增宽(≥15MM，其直径与主气管横径比≥1.07)，肺动脉段明显凸出(其高度≥3MM)；外周血管纤细，形成“残根征”。右心室扩大征为心影向两侧扩大，当心力衰竭控制后则心影不大或缩小。

4.慢性肺源性心脏病心功能代偿期即可出现低氧血症和高碳酸血症，血气分析显示低氧血症(PaO2<60MMHg)和(或)高碳酸血症(PaCO2>50MMHg)时即为呼吸衰竭。

5.参考肺功能检查和血液气体分析或其他检查，可以做出慢性肺源性心脏病的诊断。

(二)鉴别诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病）肺心病与冠心病均多见于老年人，有相似之处，且可合并存在。其鉴别在于冠心病多有心绞痛

或心肌梗死史，左心衰竭史，多与高血压、高血脂、糖尿病并存，体检及X线呈左心肥厚为主的征象。

2.充血型原发性心肌病肺心病心脏扩大，伴右心力衰竭，可与本病相似。但本病多为全心扩大，无慢性呼吸道疾病史，X线无突出的肺动脉高压征。心电图无电轴右偏及心脏顺钟向转位。

3.风湿性心瓣膜病肺心病心脏扩大时，可有三尖瓣相对关闭不全而出现明显的收缩期杂音，易与风心病混淆。其鉴别可根据风湿性心瓣膜病发病年龄较轻，常有风湿性关节炎和心肌炎的病史，二尖瓣区有明显的杂音，X线检查除心室扩大外，有明显的左心房扩大，心电图有“二尖瓣型P波”。超声心动图有反映二尖瓣狭窄的“城垛样”改变的图形等征象可与肺源性心脏病相区别。参考文献

[1]陈灏珠（译）.心脏病学，北京：人民卫生出版社，2000.

[2]戴瑞鸿.内科疾病诊断标准.上海：上海科技教育出版社，1991.197～198.

[3]黄宛，主编.临床心电图学.第4 版.北京：人民卫生出版社，1993.305-324.