支气管哮喘基层诊疗指南解读幻灯片

否
重复上述流程或安排其他
检查
是
确定哮喘诊断吗？
否
ICS和按需SABA经验性治疗
是
评估治疗反应
1-3个月内进行诊断性检查
否
是
对更可能诊断哮喘的患者，考虑 试验性治疗，或进一步调查
治疗哮喘
基于其他诊断治疗
哮喘的评估
1. 哮喘非急性发作期的控制水平分级 哮喘控制水平分级：评价过去4周症状 未来风险评估 肺功能监测—治疗前、治疗3-6月后、定期 2. 患者未来急性发作的危险因素
（可靠性差）
FEV1差值>200 ml
哮喘的鉴别诊断
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺） 左心功能不全（心源性哮喘） 上气道阻塞性病变 中心气道狭窄：异物、肿物 声带功能异常 表现为哮喘的疾病：嗜酸性细胞肺炎、CSS
哮喘的鉴别诊断
特点
支气管哮喘
左心功能不全
呼吸困难 其他症状
发作性、阵发性、呼 气性
流行病学
1 Nan Su,Jiangtao Lin, Ping Chen,et al.J Asthma.2013;50(8)861-70 2.苏楠，林江涛，刘国梁等. 中国内科杂志.2014;53(8):601-606
3.Fitzgerald JM,et al.Can Respir J.2006;13(5):253-259 4.Haselkorn,et at.Ann Allergy Asthma Immunol.2010;104(6):471-477
张剂)，导致测试前支气管几乎达到最大扩张程度 测试时气流阻塞程度非常低(FEV1几乎接近100%) 某些哮喘患者存在慢性气道炎症或瘢痕引起的不可逆性气道梗阻
判断支气管舒张试验结果
FEV1（前） 1.30L/s
FEV1（后） 1.62 L/s
答案：（1.62-1.3）/1.32 =24.3%（320ml）
分期
哮喘的病因和发病机制
诱因或危险因素
类别 急性上呼吸道感染 室内变应原 室外变应原 职业性变应原 食物 药物 非变应原因素
变应原或相关触发因素 病毒、细菌、支原体等 尘螨，家养宠物，霉菌，蟑螂等
花粉，草粉等 油漆、饲料、活性染料等 鱼、虾、蛋类、牛奶等
阿司匹林、抗生素等 寒冷，运动，精神紧张、焦虑，过劳，烟雾（包括香烟、厨房油烟、污染空
一天1次
每周3至6次
每周1至2次
完全没有
得分
问题3：在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？
每周4晚或更多 每天3次以上
没有控制
每周2至3晚
每周1次
1至2次
没有
问题4：在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？
每天1至2次
每周2至3次
支气管哮喘基层诊疗指南 四川省资阳市第一人民医院 潘英
核心内容
哮喘的定义 哮喘的病因和发病机制 哮喘的诊断、病情评估与转诊 哮喘的治疗和社区管理 哮喘的预防和患者教育
哮喘的定义
流行病学
1 song wj,et al. Asia Pac Allergy. 2014;4(2):75-85 2 苏楠，林江涛，刘国梁等. 中国内科杂志.2014;53(8):601-606 3 Bateman ED,et al. Eur Respir J.2008;31(1):143-178
FEV1>70%pred的患者
影像学
特异性变应原检测
哮喘的诊断Baidu Nhomakorabea
变化的
呼吸道 症状
可变性
呼气气 流受限
？ 哮喘治疗
有效/除 外其他
哮喘是一种临床诊断
诊断—1.变化的呼吸道症状病史
增加哮喘诊断可能性的症状
✓ 超过一种症状（喘息、气 短、咳嗽、胸闷等） ✓ 症状在夜间或清晨加重 ✓ 症状波动性大 ✓ 症状可由感冒、运动、过 敏原暴露、气候变化、大笑 、刺激性气味等诱发
支气管哮喘的定义
支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是一种异质性疾病 以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致了气道高反应性的发生和发展 临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨
发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。多少患者多数患者可自行缓解或经 治疗缓解。
■ 注：吸入吸入200-400 μg 沙丁胺醇10-15分钟后或口服糖皮质激素2-4周后
注意：支气管舒张试验阳性也可见于其他疾病，如COPD、囊性纤维化、 非囊性纤维化支气管扩张和毛细支气管炎。
支气管舒张试验
假阴性：
未能正确使用定量吸入器，导致吸入的支气管扩张剂不足 近期使用过速效支气管扩张剂或其他平喘药(如，长效支气管扩
哮喘确诊的标准
•当FEV1 降低时，至少有一次FEV1/FVC降低（正常成人>0.75-0.8 ，儿童>0.9）
• 变异性越大，过度变异发生次数越多，诊断越明确
吸入200-400 μg 沙丁胺醇10-15分钟后FEV1增加>12 % 且绝 对值增加>200 ml
平均PEF日成人变异率>10 %，儿童>13%
气。
部。
• 屏气，并将吹
气口放入口中
。
• 用嘴唇包住吹 气口。
3
4
• 记录结果。
尽可能快而
• 将游标放置回
用力地呼气
标尺底部，并
（保持手指
重复上述步骤
远离标尺）
两次。使用这
。
3次测量值中
的最高值。
如何测量 PEFR 对吸入性 β 受体 激动剂的反应
• 按照上述方法测量PEFR （使用 3 次测量值中的 最高值）。将该结果作为初始 PEFR。 • 给予可吸入沙丁胺醇 200 μg（2喷），并等待15分 钟。 • 按照上述方法再次测量PEFR 。 • 计算反应的百分比（%）=
每周1次或更少
没有
问题5：您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？
控制很差
有所控制
控制良好
完全控制
ACT问卷得分判读： 25分，哮喘得到良好控制；20-24分，哮喘部分控制；低于20分，哮喘未控制
哮喘的转诊
普通转诊
诊断/随访需要肺功能检 查
特异性变应原检测 规范化治疗控制不佳
降低哮喘诊断可能的症状
Х 单纯咳嗽 Х 慢性咳痰 Х 气短伴有眩晕、头痛、外 周刺痛或感觉异常
Х 胸痛 Х 运动诱发的伴有吸气相喉 鸣音的呼吸困难
诊断—2. 明确的可变性呼气气流受限
诊断特点
气流受限 肺功能变异性
支气管舒张剂实验阳性 两周以上PEF变异率增加 抗炎4周后肺功能明显改善 运动激发试验阳性
（再次测量的 PEFR – 初始 PEFR） x 100
初始 PEFR
支气管激发试验
吸入组织胺或乙酰甲胆碱，以肺通气功能（FEV1）下降20％所需吸 入乙酰甲胆碱或组胺累积剂量（PD20-FEV1）或浓度（PC20-FEV1）来 表示，如FEV1下降≥20%，则判断结果为阳性
阳性：气道高反应性 适应症：非哮喘发作期、
哮喘的辅助检查
痰液/诱导痰：白细胞分类（嗜酸粒细胞比例） 肺功能检查：
通气功能检查 支气管舒张实验（bronchial dilation test） PEF及变异率测定 支气管激发试验（bronchial provacation test） 胸部X线/CT检查：正常/过度通气，部分可见支气管壁增厚 特异性变应原检测
干咳、胸闷等
阵发性、端坐 心悸、粉红色泡沫痰
慢性阻塞性肺疾病 上气道阻塞性病变
喘息和劳力性
吸气性
慢性咳嗽、咳痰
根据阻塞原因不同 而不同
体征
哮鸣音为主
哮鸣音、广泛湿啰音
干湿啰音并存
吸气性喘鸣
病史
过敏源接触、部分有 家族史
高血压或心脏病史
长期吸烟、有害气体接 可有异物吸入史 触等
影像学
无特殊
肺淤血、肺水肿、心影扩 肺纹理增多、粗乱；肺 上气道异物、肿瘤表
支气管及细支气管粘液栓塞 气道重构
平滑肌肥大/增生 气道上皮细胞粘液化生 上皮下胶原沉积和纤维化 血管增生及基底膜增厚
哮喘反复发作可导致气道结构改变
急性炎症 发作
慢性炎症 结构改变
时间
哮喘的气道炎症 是一种“过敏性”慢性气道炎症
不是“感染性”炎症！
哮喘的诊断、病情评估与转诊
哮喘的临床表现
症状
咳嗽、胸闷、喘息 夜间及凌晨发作/加重 和接触诱发因素有关 支气管扩张剂治疗后或
自行缓解 不典型：咳嗽变异性哮
喘（cough variant asthma）
体征
双肺广泛哮鸣音 呼气相延长 非常严重：“沉默肺” 严重患者：紫绀、心率
增快、胸腹反常运动 非发作期：无异常
气管镜下见气管上段狭窄，予球囊 扩张、冷冻等治疗后患者气管直径 明显增宽，症状明显缓解。
哮喘初始诊断流程
患者存在呼吸道症状 这些症状是典型的哮喘症状吗？
是
否
详细的病史/哮喘检查 病史/检查支持哮喘诊断吗？
临床紧急情况，不 像其他诊断
是
否
肺量计/PEF+舒张试验 结果支持哮喘诊断吗？
进一步了解病史和检查以改变诊断 确定改变诊断吗？
通气功能检查
FEV1/FVC<70%或FEV1<80%pred ：气流受限
通气功能检查-鉴别诊断
正常
动力性胸廓 外气道阻塞
动力性胸廓 内气道阻塞
固定性上 气道阻塞
下呼吸 道阻塞
诱导痰白细胞分类
支气管舒张试验
FEV1改善率 (%)=
吸药后FEV1－吸药前FEV1 吸药前FEV1
若改善率≥12% 、且绝对值增加≥200ml，则结果为阳性。
大
气肿征
现
支气管扩张剂
可迅速缓解
无明显缓解
有一定缓解
无明显缓解
其他
-
-
-
气管镜下可见异物、
肿物
鉴别诊断-case
王××，24/F 间断咳嗽、喘息2月。 患者2月前闻刺激性气味后出现咳嗽、喘
息。外院查肺功能：FEV1/FVC 64.51%， FEV1占预计值57.6%，舒张试验（-），考 虑“哮喘”。予吸入药物治疗（具体不详 ）效果不佳。 查体：喉部及双肺闻及吸气相及呼气相哮 鸣音。
排除呼吸道感染后，成人抗炎治疗4周后，FEV1> 12 % ，且FEV1绝对值增加>200 ml（或者PEF>20 %）
FEV1降低>10% ，且FEV1绝对值降低>200 ml (成人）
支气管激发试验阳性
给予标准剂量乙酰甲胆碱或组胺后，FEV1降低≥2 0%
不同门诊之间肺功能多度变异 排除呼吸道感染后，不同门诊之间，FEV1变化>12 % ，且
支气管舒张试验阳性
最大呼气峰流速变异率
PEF日内变异率=
最大PEF-最小PEF 1/2（最大PEF+最小PEF）
PEF每日昼夜变异率>10%，支持哮喘诊断 (至少连续2周，每日PEF昼夜变异率平均值）
峰流速仪的使用
如何测量峰值呼气流速 (PEFR)
1
2
• 取站立位，进
将游标置
行充分的深吸
于标尺底
发展成固定性气流受限相关：早产、低出生体重、婴儿体重过大、无ICS治疗、接触史：吸烟 /有毒化学物质/职业暴露、初始FEV1低
发生药物不良反应相关：系统（频繁口服糖皮质激素；长期、高剂量和/或强效ICS;同时服用 P450抑制剂）、局部（高剂量或强效ICS；吸入装置差）
哮喘的评估
3. 其他评估
合并症评估：鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼 吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑
评估哮喘的触发因素，如职业、环境、气候变化、药物和运动等 评估患者药物使用情况
哮喘控制测试（ACT）问卷
1分
2分
3分
4分
5分
所有时间
问题1：在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？
大多数时候
有些时候
很少时候
没有
问题2：在过去4周内，您有多少次呼吸困难？
每天不止1次
气等），刺激性食物等
哮喘发病机制
宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素
气道高反应性
危险因素 (哮喘的发生)
炎症
环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续
危险因素 (哮喘的发作)
可逆性气流受限 症状
哮喘发病机制
2019 UpToDate
哮喘的病理
气道慢性炎症：嗜酸粒细胞等 浸润
哮喘控制水平的评估
A. 症状控制水平
临床特征
控制
部分控制
未控制
日间症状
≤2次/周
≥2次/周
活动受限 夜间症状/夜间觉醒 需缓解剂/急救治疗
无 无 ≤2次/周
任何1次 任何1次 ≥2次/周
任意1周出现哮 喘部分控制的
表现≥3项
B 未来风险的评估（急性发作的风险、固定性气流受限、药物副作用）
急性发作风险增加相关：存在未控制的哮喘症状；潜在可改善的危险因素：ICS使用不足、高 SABA运用、FEV1<60%pred、舒张实验改善率大、精神或社会问题、吸烟、持续过敏原暴露、 有合并症、妊娠、痰EO或FENO高；其他的独立危险因素：因病气管插管/ICU治疗、过去12个 月≥1次严重发作