护理质量持续改进与质量评价工具的应用

▪ 2、确定原因，应尽可能具体；层次区分注意逻 辑关系。
▪ 3、无因果关系着不予归类。 ▪ 4、重点放在解决问题上。 ▪ 5、重要的因素不遗漏，不重要的因素不绘制。 ▪ 6、同一问题，结果不同时，因果图会有不同。
▪ 要点： ▪ 绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角， ▪ 中骨与主骨平行
▪ 绘制要点梳理： ▪ 鱼骨图象鱼的骨架，头尾间用粗线连接，有如脊
烫伤 96.10%
压疮 100%
输错血 100%
其他 100%.00% 90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
5 烫伤
3 压疮
1 输错血
2 其他
20.00% 10.00% 0.00%
▪ 第一步、按发生次数的多少从大到小依次 排列
▪ 先计算出影响次数总和：155
素。
排列图的注意事项（续）
▪ 如果“其他”项所占的百分比很大，则分 类是不够理想的。应考虑采用另外的分类 方法。
▪ 如果数据是质量损失(金额)，画排列图时 质量损失在纵轴上表示出来。
▪ 排列图的目的在于有效地解决问题，基本 点就是要求只抓住“关键的少数”就可以 了。
排列图的注意事项（续）
▪ 引出质量问题的因素很多，分析主要原因 经常使用排列图。主要原因所在，就是 “关键的少数”。
▪ 排列图是为寻找主要问题或影响质量的主要原因 所使用的图。
▪ 图形构成：
▪ 排列图由两个纵坐标、一个横坐标，几个按高 低顺序排列的矩形和一条累积百分率曲线组成。
▪ 左坐标：表示问题发生的数量(频次、金额等)。
▪ 右坐标：表示问题的累积频率(百分率)。
▪ 横坐标：表示影响质量的各项因素，按影响程 度的大小（即出现频数多少）从左到右排列， 通过对排列图的观察分析可以抓住影响质量的 主要因素.
▪ 然后用累计次数除以总次数，就是百分比， 再算出它的累计百分比
排列图的注意事项
▪ 分类方法不同，得到不同的排列图； ▪ 为了抓住“关键的少数”，在排列图上通
常把累计比率分为三类： ▪ 0～80%的因素为A类因素，即主要因素； ▪ 80%～90%的因素为B类因素，即次要因
素； ▪ 90%～100%的因素为C类因素，即一般因
椎骨。在鱼尾填上问题或现状，鱼头代表了目标， 脊椎就是达成过程的所有步骤与影响因素。现在 就可以开始进行要因分析了。想到一个因素，就 用一根鱼刺表达，把能想到的有关项都用不同的 鱼刺标出。之后再细化，对每个因素进行分析， 用鱼刺分支表示每个主因相关的元素，还可以继 续三级、四级分叉找出相干元素。——经过反复 推敲后，一张鱼骨图就有了大体框架。针对每个 分支、分叉填制解决方案。最后，把所需工作、 动作以及遗留问题进行归类。这样就很容易发现， 哪些是困扰当前的要因，该如何去解决与面对， 哪些可以马上解决，需要调动哪些资源等等。
▪ 质量分析的主要工具： ▪ 柏拉图法（排列图）----找主要影响因素和
判断影响程度
▪ 因果分析图（鱼骨图）----列举所有原因 ▪ 直方图----寻找变化规律，预测质量好坏 ▪ 控制图----检测质量稳定性 ▪ 饼图----反映个体与总体的比例关系
因果分析图（鱼骨图 ）
▪ 也叫鱼骨图、鱼刺图、树枝图 ▪ 是一种分析质量结果与影响质量特性原因
▪ 2.横轴按项目类别降序排列,“其它”项目 排在末位。
▪ 3.如果问题焦点少的项目多时,就归纳到 “其它”项。
▪ 4.前2～3项累计影响度应在80%以上。
某医院某年度护理工作差错原因分析
原因
发生次数
发错药
70
漏执行医嘱 48
打错针
21
化疗药外漏 5
烫伤
5
压疮
3
输错血
1
其他
2
累计次数
70 118 139 144 149 152 153 155
20 10 6
14 4
弯曲 檫伤 砂眼 断裂 污染 裂纹 其他
25%
排列图的作图步骤
▪ 步骤1：选题，确定所要调查的问题。 ▪ 步骤2：确定问题调查的时间范围。 ▪ 步骤3：确定那些数据是必要的，以及如
何将数据分类。 ▪ 步骤4：确定收集数据的方法。 ▪ 步骤5：按数量从大到小顺序，将数据填
入数据表中。
护理质量持续改进与质量 分析工具应用
蒋霞 2013.3.23
护理质量管理方法
▪ 护理质量管理的目标是保障患者诊疗护理过 程的安全有效。而护理质量是一个持续改进的 过程。
▪ 侵入性医疗技术的广泛应用，医疗的高风险 而使患者在医疗过程中更容易遭受伤害。采用 科学的质量管理方法和质量分析工具，可以前 瞻性预知、预测流程和系统中的漏洞，也可以 回顾性分析医疗护理不良事件的根本原因，进 而把护理质量持续改进连成一个更谨慎、更严 密的系统和环路，从根本上改进和优化服务流 程，避免或预防不良事件的发生。
▪ 步骤6：画坐标图。
▪ 步骤7：按频数大小画矩形，矩形高度代 表频数大小。
▪ 步骤8：标数据(累计频数和累计频率百分 数)、画曲线。
▪ 步骤9：在图中记入有关事项，如名称、 单位、作图人等。
收集数据注意事项
▪ 1.归纳决定数据分类项目，分类项目必须 合乎问题的焦点， 应先从结果上着手，便 于洞察问题。
▪ 养成使用工具进行数据处理的习惯，提高 分析问题、概括问题、解决问题的能力 。
质量评价结果分析工具
▪ 旧QC质量工具： ▪ 因果图 ▪ 排列图 ▪ 散布图 ▪ 直方图 ▪ 调查表 ▪ 分层法 ▪ 控制图
▪ 新的质量工具有： ▪ 亲和法 ▪ PDCA法
▪ 矩阵数据分析法 ▪ 关联图法 ▪ 矩阵图法 ▪ 系统图法 ▪ 箭线图法
4.06% 4.51%
25.05%
33% 10.15%
5.64% 6.54% 10.83%
评估单空项 体温记录本填写不全 签字不规范 护理记录不连贯 漏测项目 记录填写不全、错误 记录（绘制）不规范 续页不及时、填写不全
鱼骨图 分析法
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
举例：目标→一次好的旅游
输液患者亮红灯次数多因果分析图
排列图
▪ 排列图概念 ▪ 排列图又称帕累托（柏拉 ）图。最早是由意大
利经济学家帕累托（柏拉）用来分析社会财富的 分布状况。他发现少数人占有着绝大多数财富， 而绝大多数人却占有少量财富处于贫困的状态。 这种少数人占有着绝大多数财富左右社会经济发 展的现象，即所谓“关键的少数、次要的多数” 的关系。后来，美国质量管理专家朱兰博士，把 这个“关键的少数、次要的多数”的原理应用于 质量管理中，并广泛应用于其它的专业管理。
百分比（%） 累计百分比（%）
45.2
Leabharlann Baidu45.2
31
76.2
13.5
89.7
3.2
92.9
3.2
96.1
1.9
98.0
0.6
98.6
1.4
100.0
某医院某年度护理差错原因分析
发错药
漏执行医嘱
80 70
70
60
77.70%
50
48
打错针
化疗药外漏
89.70%
92.90%
40
30 21
20
10
5
0 发错药 漏执行医嘱 打错针 化疗药外漏
服务质 问题 比例 累积比
量问 数 /
例
题
量 % /%
抗生素滥 用
17
37.8
37.8
服务态 度
15
33.3
71.1
服务技 能
6
13.3
84.4
医疗安 全
4
8.9
93.3
其他 3 6.7 100
第一季度服务质量问题 7% 9%
38% 13%
33%
抗生素滥用 服务态度 服务技能 医疗安全 其他
护理文书检查存在问题汇总
利用逻辑推理法绘制因果图的步骤
▪ 第一步：确定质量特性(结果)，因果图中的“结果”可 根据具体需要选择；
▪ 第二步：将质量特性写在纸的右侧，从左至右画一箭头 (主骨，用粗线画)，将结果用方框框上；接下来，列出 影响结果的主要原因作为大骨，也用方框框上；
▪ 第三步：列出影响大骨(主要原因)的原因，也就是第二 层次原因，作为中骨的第三层次的原因，如此类推；
的图。 ▪ 因果图的作用： ▪ 1、分析因果关系； ▪ 2、表达因果关系； ▪ 3、通过识别症状、分析原因、寻找措施，
促进问题的解决。
小骨 中骨 主骨
大骨
因素(原因)
特性 特性(结果)
因果图的步骤
▪ 1.确定需要分析的主要问题；2、找大方向 的主要原因：群体决策分析技术（头脑风 暴法）；3、找出大原因的小原因：围绕 各原因类别展开，按第一层原因、第二层 原因、第三层原因及相互因果关系，逐层 分析展开；4、找出主要原因：主要的、 关键的原因进行标注；5、对主要原因的 再分析；6、根据主要原因提出改善计划， 效果验证。
▪ 在质量管理过程中，要解决的问题很多， 但往往不知从哪里着手，但事实上大部分 的问题，只要能找出几个影响较大的原因， 并加以处置及控制，就可解决问题。
例：不合格项目排列图
200 150
● 100%
●
●
●
91 93
●
88
83
●
73
75%
104 ● 52
100
50%
累计百分比 不合格件数
42 50
▪ 排列图可以用来确定采取措施的顺序。 ▪ 对照采取措施前后的排列图，研究组成各
个项目的变化，可以对措施的效果进行验 证。（一定要有对照的排列图）
▪ 例如：9月、10月质量对比
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0% 高危药物外渗发生率
压疮发生率
医源性皮肤损伤发生 失禁病人皮肤损伤发
率
生率
9月 10月
总体的比例；
▪ 第二步 根据比例数据计算圆心角度数，
▪ 若比例为k，则圆心角为 k·360°；
▪ 第三步 根据圆心角 画出扇形，并涂上不 同的颜色；
▪ 第四步 在饼图的正上方写上标题，在每个 扇形旁边标注比例，并在图的右边标注不 同颜色所对应的类别。
▪ 用Excel制作饼图
例题
例1 某医院在一季度发现服务质量问题45件，其中抗生素 滥用问题17件，服务态度问题15件，服务技能问题6件，医 疗安全问题4件，其它问题3件。 列表如下， 利用表的数据输入Excel工作表，绘制饼图
▪ 鱼骨图有些类似树状图，都是分析思考、 理清思路、找出问题点的工具。对问题要 刨根问底，鱼骨图就是帮助全面系统了解 问题、细化问题的利器。如果有几个相关 人员一起来分析填制、或者自己经过几天 来制作，效果往往会更好。
鱼骨图的三种类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关系， 而是结构构成因系。
▪ 第四步：根据对质量特性影响的重要程度，将认为对质 量特性有显著影响的重要因素标出来；
▪ 第五步：在因果图上记录必要的有关信息。
▪ 勤思考，多问几个为什么？ ▪ “为什么总是在这方面出现不合格？” ▪ “为什么总是这段时间出现不合格？” ▪ “为什么总是这个人的工作出现不合格？”等 ▪ 拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问
题？ ▪ 通过思考，确定结果和第一层次原因(主骨)、大
骨和中骨、中骨和小骨之间的关系，构成逻辑 上的因果关系。
▪ 因果分析图完成后，评价各因素的重要程度： 将对结果有显著影响的因素作出标记。
▪ 最后，在因果图中标明有关资料：如在制成的 鱼骨图下栏标注名称、参加人员名单，日期等。
绘制因果图注意事项
▪ 1、确定原因时应通过大家集思广益，充分发扬 民主，以免疏漏，确定结果目标要明确，避免 含糊不清的主题。
2月份与6月份护理文书质量检查得分比较
89.5 100
80
60
40
20
0
2月份
95.22 6月份
▪ 用排列图比对结果后，可以再用鱼骨图 ▪ 进行原因分析，这样效果会更好。
饼图
▪ 饼图又称圆形图、扇形图。它能够直观地 反映个体与总体的比例关系，形象地显示 个体在总体中所占的比例。。
▪ 饼图通常只能反映一个系列。 ▪ 如果要反映2个系列，就要使用双层饼图。 ▪ 饼图有多种，我们通常用单层饼图。
现代质量管理的新理念
▪ 全面质量管理： ▪ ——结构质量 ▪ ——过程质量 ▪ ——结果质量 ▪ 持续质量改进 ▪ 精细化管理： ▪ ----复杂的工作→简单化 ▪ ----简单的工作→流程化 ▪ ----流程的工作→定量化 ▪ ----定量的工作→信息化
▪ 统计工具在质量控制中有广泛的用途，通 过统计工具，能深入的分析质量现象，得 到很多有用的信息。图标有着很直观的表 达能力，能简捷明确的表达意思，也容易 得到共识。
▪ 饼图的绘制：
▪ 绘制饼图的原理是将圆作为总体，通过圆 上扇形面积的大小来放映某个数据或某个 项目在总体中所占的比例，当圆的半径不 变时，扇形的面积与对应的圆心角成正比。 因此，绘制饼图的关键是求出比例数据及 其对应的圆心角。
▪ 用手工制作简单的饼图的步骤： 第一步 制作数据表，并在表中列出数据占