返工人员健康申报表
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5.近14天内有过和疑似及确诊病人接触。 □
6.有发热、干咳、乏力等症状。□
7.近14天内有到医院就诊。□
（症状或疾病：）
8.返回舟山路途，个人承诺以上所填写内容属实，如有不实之处，本人承担所有责任。
填写人签名：
日期：
注：来自湖南、河南、广东，浙江杭州、温州和台州，或去过这些省市，原则上暂不予以返岗，如需返岗，必须在该申报表中备注、单位盖章，特批后方可返岗。
返工人员健康申报表
姓名
性别
身份证号
联系方式
工作单位
籍贯
春节居住地
身体健康状况，若有以下情况请勾选：
1.近14天内有湖北、广东、河南、湖南省及温州、台州、杭州地区居住史、旅行史。□
2.近14天内与以上区域人员共同居住、学习、工作。 □
3.近14天内有过同以上区域人员乘坐同一交通工具并近距离接触。□
4.近14天内没有严格在家隔离。 □
6.有发热、干咳、乏力等症状。□
7.近14天内有到医院就诊。□
（症状或疾病：）
8.返回舟山路途，个人承诺以上所填写内容属实，如有不实之处，本人承担所有责任。
填写人签名：
日期：
注：来自湖南、河南、广东，浙江杭州、温州和台州，或去过这些省市，原则上暂不予以返岗，如需返岗，必须在该申报表中备注、单位盖章，特批后方可返岗。
返工人员健康申报表
姓名
性别
身份证号
联系方式
工作单位
籍贯
春节居住地
身体健康状况，若有以下情况请勾选：
1.近14天内有湖北、广东、河南、湖南省及温州、台州、杭州地区居住史、旅行史。□
2.近14天内与以上区域人员共同居住、学习、工作。 □
3.近14天内有过同以上区域人员乘坐同一交通工具并近距离接触。□
4.近14天内没有严格在家隔离。 □