危重病人的胃肠外营养支持(chen_chunbo) ppt课件
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2020/10/9
已应用到临床的营养素
• • 谷氨酰胺 • • 精氨酸 • • ω-3多不饱和脂肪酸 • • 左旋毒碱 • • 核苷和核苷酸 • • 膳食纤维
2020/10/9
谷氨酰胺（Glutamine）
• • 体内含量最丰富的非必需氨基酸 • • 是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其
他生物 • 分子的前体 • • 在肝、肾、小肠和骨骼肌中起重要的调
血糖的控制
• • 血糖正常控制良好＝葡萄糖氧化利用正 常
• 免疫功能↑、WBC吞噬能力↑→感染率↓ • • 外源性胰岛素的补充
1 .不一定要补充外源性胰岛素 ２.补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗 ３.高血糖的后果
①高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷 ②葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到） 2020/10/9 ③脂肪肝、肝功能不全
• 氯：80～100mmol/d
• 钙：5～10mmol/d; 葡萄糖酸钙 2.1～4.3g,通常2g
• 镁：8～12mmol/d; MgSO4 2～3g,通常2.5g • 磷：10～30mmol/d; 格利福斯10ml含磷10mmol,
•
20%脂肪乳含磷7.5mmol
2020/10/9
微量元素的供给
、 VitＢ12 ，大多数成人和体重在10kg以上的儿童，每
日需要量为1瓶，危重症病人可达2至4瓶。
•
脂溶性维生素制剂（维他利匹特或脂维他）用以满
足成人每日对脂溶性 Vit A、 Vit D2、 Vit E、Vit K1的 生理需要，成人和11岁以上儿童每日用量1安瓿。
2020/10/9
临床举例
一个需要TPN支持的外科术后 50kg体重病人，需要非蛋白热卡多 少？TPN的合理分配如何？
3.提供能量，4Kcal/g
4.适当的糖供给量 葡萄糖最大氧化速度 正常：5mg·kg/min 应激：3mg·kg/min
应按糖耐量决定供给量，应激时从3～ 5g·Kg-1·d-1 开始，逐渐增加，约占NPC的60%～70%
5.监测血糖：6～8mmol/L
脂肪乳剂的供给
1.补充必需脂肪酸
（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）
氨基酸的供给
1.合成蛋白质(包括酶和激素) 合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等)
2.提供能量，4Kcal/g 3.由氨基酸提供能量极不经济，还会加重肝、肾
负担 4.氨基酸的供给量：1.5～2.5g·Kg-1·d-1
0.2～0.25g·Kg-1·d-1(以氮计 )
5.氨基酸制剂的种类：
• 营养型（平衡型）氨基酸注射液 • 创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液 • 肝衰用氨基酸注射液 • 肾衰用氨基酸注射液 • 婴幼儿用氨基酸注射液
•
2mmol/L，RI量不变
⒎血糖＞ 12.2mmol/L ，RI增加1～2U/h
血糖＞8mmol/L ，RI增加0.5～1U/h
血糖6～8mmol/L，RI量不变
血糖4～6mmol/L，RI减0.5～1U
血糖2.8～4mmol/L，RI停止
血糖小于2.8mmol/L，RI停止，IV 20%GS 20ml
• TEN是危重病人营养支持的最佳模式 • TPN是营养支持的不得已模式 • EN+PN是营养支持的妥协模式
也是今后一段时间的主要实用模式
2020/10/9
2020/10/9
2020/10/9
节作用 •202•0/10是/9 生长迅速细胞的主要能源物质
• 应激状态时，是条件必需氨基酸
• 具有重要的免疫调节作用
外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高 CD4/CD8比率，增强机体的免疫功能
• 肠外途径提供L-Gln和Gln-双肽(0.2～0.5g·Kg-1·d-1) 可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡
“全合一”的内容 • 三大营养 • 三小营养
水、胰岛素、肝素
2020/10/9
三大营养
1.氨基酸 含氮16%，
无水蛋白质6.25g，含氮1g
2.葡萄糖
( nonprotein calories, NPC ) 非蛋白质热卡
3.脂肪乳剂
三小营养
1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 2.必须微量元素8种：碘、锌、硒、铜、钼
2. 脂肪族激素的前体物质
优点: 较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求 等渗性
3.MCT/LCT（1:1）混合制剂，提供能量 9Kcal/g 10%脂肪乳剂1ml=1Kcal
4.推荐量：1～2g·Kg-1·d-1(NPC的30～40%） 20～24小时持续缓慢滴注
5.脂肪乳剂在休克、高热、出血倾向、凝血 功能 障碍、高血脂、栓塞高危因素的情况下禁 用
危重病人的
胃肠外营养支持
急危重症医学部危重病监护中心
陈纯波
营养支持的目的
营养支持是危重病人治疗的重要组成部分 • 维护和改善机体器官、组织、细胞的代谢与
功能 • 调整生理功能，促进病人康复 • 降低危重病人的死亡率
2020/10/9
代谢支持
• 主张在为机体提供必需营养底物的同时 ，必须 充分考虑到尽量不增加机体各器官的负 担
• 微量元素制剂（安达美）是成人静 脉营养必不可少的组成部分之一，用以 满足成人每日对微量元素的生理需要, 安达美 10ml 能满足成人每天对铬、铜 、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本 或中等的需要。
2020/10/9
维生素的供给
•
水溶性维生素制剂（V佳林或水乐维他）含 VitＢ1、
VitＢ2 、烟酰胺、 VitＢ6、泛酸、 VitＣ、生物素、叶酸
外营养”，亦称为“人工胃肠 2020/10”/9 (Artificial Gut)
判定病人是否需要PN支持
• 是否能使用胃肠道 • 胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要 • 病人的胃肠功能是否紊乱 • 病人有无胃肠外营养支持的禁忌症
2020/10/9
危重病人的能量消耗
基础能量消耗：Harris-Benedict公式; 20-30Kcal·Kg-1·d-1 ; 50Kg→1300Kcal·d-1 、 60Kg→1500Kcal·d-1 、 70Kg→1700Kcal·d-1 、 80Kg→1900Kcal·d-1
⒏餐前1/2h 血糖＞ 8mmol/L，RI增加1～2U/h
餐前1/2h 血糖＞ 12.2 mmol/L，RI增加2～3U/h
2020/10/9
电解质的供给
• 钾：60～150mmol/d; KCl 4.5～11g,通常给3～4g
• 钠：80～100mmol/d; NaCl 4.7～5.8g,通常4～5g
6.热氮比：100～150：1
白蛋白的供给
• 静脉输入白蛋白，无营养学意义
• • 扩充血容量 • • 提高血清白蛋白 • • 结合游离胆红素
2020/10/9
白蛋白的供给
外源性血清白蛋白不能代表营养状态 改善，
也不能代表肝功能好转
静脉输入异体蛋白造成血浆蛋白暂 时升高是虚假的
2020/10/9
If one’s gas gauge points to empty, one simply need smash the glass and move the indicator up to full.
• 目的是维护细胞代谢，保护和支持器官 的结构
2020/1和0/9 功能，不因不当的营养供给加重对人
营养支持的基本原则
• 对病人不伤害 • 提供充足的蛋白质 • 尽可能经胃肠道进行营养支持
2020/10/9
营养支持的途径
• 胃肠内营养（EN，TEN） • 胃肠外营养（PN, TPN)
TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完 全胃肠
2020/10/9
• 免疫调节作用
精氨酸强化的肠内营养可增加手术后病人T 细胞、巨噬细 胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受体活性，改善TPN的肠粘膜形 态与功能，增强机体免疫功能和防御感染能力
• 肠外或肠内途径提供15～20g/d精氨酸可促进蛋白 质合成，减少尿氮排泄，增强机体免疫功能
营养支持现代模式
、 铬、钴、铁
3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种
其他组分
• 水：30～40ml·Kg-1·d-1 • 胰岛素： 控制血糖
促进糖原、脂肪、蛋白质合成 • 肝素： 预防静脉导管血栓形成
加速血浆中乳糜微粒的清除
来自百度文库
葡萄糖的供给
1.氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗
2.为了减少糖异生，糖必需得到及时的外源 补充（糖节氮） ①糖储备极少 ②葡萄糖依赖组织 ③糖供应充足时，糖转变为脂肪 糖供应中断时，脂肪不能转变为糖
非蛋白热卡：1550kcal 非蛋白热卡：氮量=111：1 脂肪热卡比例：35%
iv drip Qd
免疫营养
• 在高代谢病理过程中或器官功能不全时，往往伴 有免疫功能的低下或障碍
• 某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特 定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，维持 正常适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释 放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障 功能等，称之为免疫营养
血糖的控制
• • 血糖的控制目标:6～8mmol/L
• • 控制原则:
• ⒈对危重患者尽早测定血糖 • ⒉血糖＞ 8mmol/L，IV RI，2U/h
• ⒊血糖＞ 12.2mmol/L，IV RI，3U/h
• ⒋测血糖Q2h，要求12～24h达标
• ⒌血糖3次达标，可改为Q4h
• ⒍血糖高于控制目标，但相邻两次测定值下降大于
代谢能量消耗：=基础能量消耗×临床校正系数
体温升高1℃ 严重感染/脓毒血症 ARDS
+12% +10～30% +20%
骨折/创伤 大范围手术(新近) 烧伤
+10～30% +10～30% +50～150%
每天热量总需求：≈代谢能量消耗(30～35 Kcal·Kg-1·d-1 )
2020/10/9
PN的营养素成分
• 谷氨酰胺制剂（多蒙特或力太）：1.5~2.0ml/Kg-1·d-1 ； 每100ml含N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 20g
精氨酸（Arginine)
• • 具有营养及免疫调节双重作用 • • 营养作用
精氨酸是半必需氨基酸，在儿童及有严重 应激的成人自身合成有限，必须有外源性补充
应激状态下外源性精氨酸可通过刺激生长 激素，胰岛素、胰高血糖素、催乳素、IGF-1 等分泌，促进机体蛋白合成，减少尿氮排泄， 从而改善氮平衡
2020/10/9
25% 葡萄糖 10% 脂肪乳剂 8.5% 氨基酸 10% 氯化钾 10% 氯化钠 10% 葡萄糖酸钙 25% 硫酸镁 格利福斯
安达美
V佳林 脂维他
1000ml(1000kcal) 500ml(550kcal) 1000ml(含氮量14g) 40ml 50ml 20ml 10ml 10ml 10ml 1支 1支
已应用到临床的营养素
• • 谷氨酰胺 • • 精氨酸 • • ω-3多不饱和脂肪酸 • • 左旋毒碱 • • 核苷和核苷酸 • • 膳食纤维
2020/10/9
谷氨酰胺（Glutamine）
• • 体内含量最丰富的非必需氨基酸 • • 是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其
他生物 • 分子的前体 • • 在肝、肾、小肠和骨骼肌中起重要的调
血糖的控制
• • 血糖正常控制良好＝葡萄糖氧化利用正 常
• 免疫功能↑、WBC吞噬能力↑→感染率↓ • • 外源性胰岛素的补充
1 .不一定要补充外源性胰岛素 ２.补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗 ３.高血糖的后果
①高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷 ②葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到） 2020/10/9 ③脂肪肝、肝功能不全
• 氯：80～100mmol/d
• 钙：5～10mmol/d; 葡萄糖酸钙 2.1～4.3g,通常2g
• 镁：8～12mmol/d; MgSO4 2～3g,通常2.5g • 磷：10～30mmol/d; 格利福斯10ml含磷10mmol,
•
20%脂肪乳含磷7.5mmol
2020/10/9
微量元素的供给
、 VitＢ12 ，大多数成人和体重在10kg以上的儿童，每
日需要量为1瓶，危重症病人可达2至4瓶。
•
脂溶性维生素制剂（维他利匹特或脂维他）用以满
足成人每日对脂溶性 Vit A、 Vit D2、 Vit E、Vit K1的 生理需要，成人和11岁以上儿童每日用量1安瓿。
2020/10/9
临床举例
一个需要TPN支持的外科术后 50kg体重病人，需要非蛋白热卡多 少？TPN的合理分配如何？
3.提供能量，4Kcal/g
4.适当的糖供给量 葡萄糖最大氧化速度 正常：5mg·kg/min 应激：3mg·kg/min
应按糖耐量决定供给量，应激时从3～ 5g·Kg-1·d-1 开始，逐渐增加，约占NPC的60%～70%
5.监测血糖：6～8mmol/L
脂肪乳剂的供给
1.补充必需脂肪酸
（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）
氨基酸的供给
1.合成蛋白质(包括酶和激素) 合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等)
2.提供能量，4Kcal/g 3.由氨基酸提供能量极不经济，还会加重肝、肾
负担 4.氨基酸的供给量：1.5～2.5g·Kg-1·d-1
0.2～0.25g·Kg-1·d-1(以氮计 )
5.氨基酸制剂的种类：
• 营养型（平衡型）氨基酸注射液 • 创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液 • 肝衰用氨基酸注射液 • 肾衰用氨基酸注射液 • 婴幼儿用氨基酸注射液
•
2mmol/L，RI量不变
⒎血糖＞ 12.2mmol/L ，RI增加1～2U/h
血糖＞8mmol/L ，RI增加0.5～1U/h
血糖6～8mmol/L，RI量不变
血糖4～6mmol/L，RI减0.5～1U
血糖2.8～4mmol/L，RI停止
血糖小于2.8mmol/L，RI停止，IV 20%GS 20ml
• TEN是危重病人营养支持的最佳模式 • TPN是营养支持的不得已模式 • EN+PN是营养支持的妥协模式
也是今后一段时间的主要实用模式
2020/10/9
2020/10/9
2020/10/9
节作用 •202•0/10是/9 生长迅速细胞的主要能源物质
• 应激状态时，是条件必需氨基酸
• 具有重要的免疫调节作用
外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高 CD4/CD8比率，增强机体的免疫功能
• 肠外途径提供L-Gln和Gln-双肽(0.2～0.5g·Kg-1·d-1) 可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡
“全合一”的内容 • 三大营养 • 三小营养
水、胰岛素、肝素
2020/10/9
三大营养
1.氨基酸 含氮16%，
无水蛋白质6.25g，含氮1g
2.葡萄糖
( nonprotein calories, NPC ) 非蛋白质热卡
3.脂肪乳剂
三小营养
1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 2.必须微量元素8种：碘、锌、硒、铜、钼
2. 脂肪族激素的前体物质
优点: 较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求 等渗性
3.MCT/LCT（1:1）混合制剂，提供能量 9Kcal/g 10%脂肪乳剂1ml=1Kcal
4.推荐量：1～2g·Kg-1·d-1(NPC的30～40%） 20～24小时持续缓慢滴注
5.脂肪乳剂在休克、高热、出血倾向、凝血 功能 障碍、高血脂、栓塞高危因素的情况下禁 用
危重病人的
胃肠外营养支持
急危重症医学部危重病监护中心
陈纯波
营养支持的目的
营养支持是危重病人治疗的重要组成部分 • 维护和改善机体器官、组织、细胞的代谢与
功能 • 调整生理功能，促进病人康复 • 降低危重病人的死亡率
2020/10/9
代谢支持
• 主张在为机体提供必需营养底物的同时 ，必须 充分考虑到尽量不增加机体各器官的负 担
• 微量元素制剂（安达美）是成人静 脉营养必不可少的组成部分之一，用以 满足成人每日对微量元素的生理需要, 安达美 10ml 能满足成人每天对铬、铜 、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本 或中等的需要。
2020/10/9
维生素的供给
•
水溶性维生素制剂（V佳林或水乐维他）含 VitＢ1、
VitＢ2 、烟酰胺、 VitＢ6、泛酸、 VitＣ、生物素、叶酸
外营养”，亦称为“人工胃肠 2020/10”/9 (Artificial Gut)
判定病人是否需要PN支持
• 是否能使用胃肠道 • 胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要 • 病人的胃肠功能是否紊乱 • 病人有无胃肠外营养支持的禁忌症
2020/10/9
危重病人的能量消耗
基础能量消耗：Harris-Benedict公式; 20-30Kcal·Kg-1·d-1 ; 50Kg→1300Kcal·d-1 、 60Kg→1500Kcal·d-1 、 70Kg→1700Kcal·d-1 、 80Kg→1900Kcal·d-1
⒏餐前1/2h 血糖＞ 8mmol/L，RI增加1～2U/h
餐前1/2h 血糖＞ 12.2 mmol/L，RI增加2～3U/h
2020/10/9
电解质的供给
• 钾：60～150mmol/d; KCl 4.5～11g,通常给3～4g
• 钠：80～100mmol/d; NaCl 4.7～5.8g,通常4～5g
6.热氮比：100～150：1
白蛋白的供给
• 静脉输入白蛋白，无营养学意义
• • 扩充血容量 • • 提高血清白蛋白 • • 结合游离胆红素
2020/10/9
白蛋白的供给
外源性血清白蛋白不能代表营养状态 改善，
也不能代表肝功能好转
静脉输入异体蛋白造成血浆蛋白暂 时升高是虚假的
2020/10/9
If one’s gas gauge points to empty, one simply need smash the glass and move the indicator up to full.
• 目的是维护细胞代谢，保护和支持器官 的结构
2020/1和0/9 功能，不因不当的营养供给加重对人
营养支持的基本原则
• 对病人不伤害 • 提供充足的蛋白质 • 尽可能经胃肠道进行营养支持
2020/10/9
营养支持的途径
• 胃肠内营养（EN，TEN） • 胃肠外营养（PN, TPN)
TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完 全胃肠
2020/10/9
• 免疫调节作用
精氨酸强化的肠内营养可增加手术后病人T 细胞、巨噬细 胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受体活性，改善TPN的肠粘膜形 态与功能，增强机体免疫功能和防御感染能力
• 肠外或肠内途径提供15～20g/d精氨酸可促进蛋白 质合成，减少尿氮排泄，增强机体免疫功能
营养支持现代模式
、 铬、钴、铁
3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种
其他组分
• 水：30～40ml·Kg-1·d-1 • 胰岛素： 控制血糖
促进糖原、脂肪、蛋白质合成 • 肝素： 预防静脉导管血栓形成
加速血浆中乳糜微粒的清除
来自百度文库
葡萄糖的供给
1.氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗
2.为了减少糖异生，糖必需得到及时的外源 补充（糖节氮） ①糖储备极少 ②葡萄糖依赖组织 ③糖供应充足时，糖转变为脂肪 糖供应中断时，脂肪不能转变为糖
非蛋白热卡：1550kcal 非蛋白热卡：氮量=111：1 脂肪热卡比例：35%
iv drip Qd
免疫营养
• 在高代谢病理过程中或器官功能不全时，往往伴 有免疫功能的低下或障碍
• 某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特 定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，维持 正常适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释 放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障 功能等，称之为免疫营养
血糖的控制
• • 血糖的控制目标:6～8mmol/L
• • 控制原则:
• ⒈对危重患者尽早测定血糖 • ⒉血糖＞ 8mmol/L，IV RI，2U/h
• ⒊血糖＞ 12.2mmol/L，IV RI，3U/h
• ⒋测血糖Q2h，要求12～24h达标
• ⒌血糖3次达标，可改为Q4h
• ⒍血糖高于控制目标，但相邻两次测定值下降大于
代谢能量消耗：=基础能量消耗×临床校正系数
体温升高1℃ 严重感染/脓毒血症 ARDS
+12% +10～30% +20%
骨折/创伤 大范围手术(新近) 烧伤
+10～30% +10～30% +50～150%
每天热量总需求：≈代谢能量消耗(30～35 Kcal·Kg-1·d-1 )
2020/10/9
PN的营养素成分
• 谷氨酰胺制剂（多蒙特或力太）：1.5~2.0ml/Kg-1·d-1 ； 每100ml含N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 20g
精氨酸（Arginine)
• • 具有营养及免疫调节双重作用 • • 营养作用
精氨酸是半必需氨基酸，在儿童及有严重 应激的成人自身合成有限，必须有外源性补充
应激状态下外源性精氨酸可通过刺激生长 激素，胰岛素、胰高血糖素、催乳素、IGF-1 等分泌，促进机体蛋白合成，减少尿氮排泄， 从而改善氮平衡
2020/10/9
25% 葡萄糖 10% 脂肪乳剂 8.5% 氨基酸 10% 氯化钾 10% 氯化钠 10% 葡萄糖酸钙 25% 硫酸镁 格利福斯
安达美
V佳林 脂维他
1000ml(1000kcal) 500ml(550kcal) 1000ml(含氮量14g) 40ml 50ml 20ml 10ml 10ml 10ml 1支 1支