血流动力学
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艾里克森认为，这是个体心理社会性发展的 第三个阶段，即主动对罪恶阶段（3－6岁） 可能形成积极品质。在父母的鼓励下，具有 该行为品质的儿童对外界食物好奇，充满兴 趣，积极探索和控制外在环境，形成目的意 识，为自信心和创造性品质的形成打下基础
具备主动性的条件
环境
病情
参数
得到什么信息
需要什么信息
保障什么信息
This patient may benefit from volume loading
CVP波形
典型的中心静脉压波形包含三个正向波
a 波-心房收缩 c 波-三尖瓣关闭 v 波-三尖瓣关闭时心房充盈
CVP波形识别
a 波在P 波后, PR 间期内出现 c 波在QRS 波末, RST 连接处出现 v 波在T 波后出现
中心静脉压
肺动脉压
•参数
肺动脉楔压 胸腔内血容量 心室舒张末容积
流量/心肌收缩力监测参数
心输出量
参数
每搏输出量
射血分数
FAC: 左心室的面积缩短分数百分比
TDI：心肌收缩速度（二尖瓣环的心肌收缩速度）
……
氧动力及代谢监测参数
氧输送（DO2)
心输出量×动脉血流含量 （CO*CaO2*10)
氧消耗（VO2)
重症病人的综合治疗
灌注 氧合 组织 器官
在重症医学的综合治疗中，关键之目的是保护和改 善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应
常规血流动力学监测
压力/容积监测参数 流量/心肌收缩力监测参数
氧代谢监测参数
压力/容积监测参数
容量指标好于压力指标？
以压力指标为指导的治疗策略获得极大成功
平均动脉压
密切关注干扰因素 不可盲目依赖 早发现、早诊断、早治疗 DO2、VO2、血乳酸、 SvO2或ScvO2、胃粘膜pH测定 或消化道粘膜PCO2测定等
毛细血管充盈状态、皮肤灌注
传统临床监测指标
全身及局部组织灌注指标
首先——护士的主动性
主动性（initiative）
• 个体按照自己规定或设臵的目标行动，而 不依赖外力推动的行为品质 • 由个人的需要、动机、理想、抱负和价值 观等推动
评价结果
治疗意图
及目的
实行措施
评估状态
提出问题
效用性
非实时性参数
确定监测参数 参数的监测频率
实用有效 的信息
参数的可信度
CVP
指导性
定量
参数间的
动态
连续
关联性
NiCO CCO LiDCO
Monitor
PAC
PiCCO
目标指导性治疗 （GDT）
出 现 休 克
限 时 完 成
量 化 调 整
治
预 治
护士如何进行血流动力学监测
朱力
护士如何做血流动力学监测
血流动力学监测的指标有什麽？
这些指标的意义何在？
我们应该怎麽做 ？
-2-
我们要贯穿始末的掌握
血流动力学监测：依据物理学的定 律，结合生理和病理学概念，对循 环系统中血液运动的规律性进行定 量的 动态的 连续的测量和分析， 并将这些数据反馈性用于对病情发 展的了解和对临床治疗的指导。
CVP测量之体位（二）
侧卧位 30 胸骨左缘与床面垂直距离的一半
90 右侧：第四肋间与胸骨中线交点 左侧：第四肋间与左胸骨旁线交点
血流动力学无处不在
院内感染
医院获得性肺炎 导管相关血行感染 尿管相关泌尿系感染 手术部位感染 其他
血管活性药对血流动力学的影响
病人对药物 敏感程度 配制的浓度 和剂量
识别CVP波形的意义
心室充盈结束于心房收缩期间(a波), 因此,取a波的平均值 代表心室充盈末压 在PR间期内确定a 波 测定a 波的最高值与最低值后取平均值
实例
P wave
a wave
CVP=10mmHg
CVP测量（一）
选择参考平面(referencing ) 右心房水平
CVP测量（二）
机械通气对心血管系统的影响
胸腔内压 升高 静脉回流减少， 心脏前负荷降低， 其综合效应往往是 心排出量降低，血压降低
肺动脉压力升高，
肺血管阻力 增加
右室压力升高影响右室功能 同时，由于左心室充盈不足， 结果导致室间隔左偏，损害左心室功能
以室性和房性早搏多见
心律失常
发生原因与低血压休克、 缺氧、酸中毒、碱中毒、 电解质紊乱及烦燥等因素有关
疗
设 疗
措
目 终
施
标 点
及 时 监 测
初期液体复苏目标
EGDT时，6小时内要达到的目标 中心静脉压 平均动脉压 8-12 mmHg 大于等于65mmHg
尿量
大于等于0.5ml/（ｋｇ．ｈ）
Ｓｃｖｏ２大于等于７０％
Leabharlann Baidu
液体管理的目标
最初级的液体管理 水平
不仅要求整个时间 单元，并要求每一 时间段都能达到容 量控制目标
护士更换注 射器的速度 静脉通路 的确认
导致血压波动，从而引起靶器官的受损
不良肠内营养的后果
肠管过度扩张
腹内压增高 严重腹泻
肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；高腹压将增加返流 及吸入性肺炎的发生率；腹泻导致有效循环容量不足
血流动力学的波动
机体发生生理与代谢改变 胃 • 肠道缺血与再灌注损伤 胃肠 道结构与功能受损 肠源性 感染 全身性感染及其他器官 功能损害
氧债
正常情况： 氧耗=氧需
CO(CaO2－CvO2)*10
氧耗与氧需之差
见于氧供不足或氧利用障碍
氧代谢监测参数
血乳酸 SvO2
参数
TPI
ScvO2
……
-9-
常规血流动力学监测应用于
组织灌注和氧代谢状况的监测
容量复苏效果 的评价
-10-
获取血流动力学指标 注意！！！
1
2
3
沟通
效用性
指导性
医护沟通
二级水平
调节每小时液体的 净平衡，达到要求 的血流动力学指标
一级水平
三级水平
正交极化光谱分析（OPS）
Septic Shock Male 47 YO MAP 68 mmHg lactate 3.6 mEq/L dopa 20 , norepi 0.13
正常
辩证、结合性的分析监测资料
经过治疗干预 后可出现假象 对组织氧合的改变 往往有不敏感性 心率、血压、尿量、神志
右心房
右心室
肺动脉
肺楔压
The ideal curve is the flat curve
This patient is unsensitive to changes in preload induced by mechanical ventilation
If you want to increase cardiac output, don’t give fluid, give an inotrope
步骤3：动脉 血自动涌入 ，空气经孔 石排出
-57-
血流动力学参数
正常范围
拼图娃娃
-59-
-60-
出汗
一种强烈的忧虑 ,不确定或恐惧 状态
焦虑
谵妄
觉醒程度 降低
紧张感
认知功能 改变
不良躯体感觉
导致机体应激,睡眠不足和代谢 改变，进而出现疲劳和定向力障 碍，导致心动过速、组织耗氧增 加、凝血过程异常、免疫抑制和 分解代谢增加等
疼痛
血流动力学改变
躁动
导致病人与呼吸机对抗，耗 氧量增加，血压高、心率快 ，意外拔除身上各种装臵和 导管，甚至危及生命
静脉血瘀滞
高凝状态
术后或分娩后
肺栓塞的血流动力学变化
肺栓塞后肺血管床减少
肺血管阻力和肺动脉压力增加
肺毛细血管阻力增加
引起急性右心衰竭，心输出量骤然减少 ，血压下降等 ７０％病人平均肺动脉压＞２０ｍｍＨ ｇ，一般为２５－３０ｍｍＨｇ
•肺动脉瓣
•主动脉瓣 •二尖瓣
•三尖瓣
关注：波形
PAC进入不同腔室时的波型变化
强化胰岛素治疗
•
严防低血糖的发生
-52-
SvO2与ScvO2
DO2与VO2之间的平衡
反映组织器官摄取氧的状态
当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时 SvO2和ScvO2降低，提示机体无氧代谢增加
•氧债 氧债
当组织器官利用障碍或微血管分流增加时 可导致SvO2 和ScvO2升高
在休克早期，即使血压、心率、尿量和中心静脉压仍处于 正常范围，此时可能已出现SvO2降低
动物实验表明：肠道粘 • 膜长期缺乏腔内营养可 引起肠道粘膜受损,是 导致肠道菌群易位的主 要原因
机械通气道的病理生理目的
维持 肺泡通气量 达到正常水平
改善或维持 动脉氧合
维持或增加 肺容积
减少呼吸功
-46-
机械通气的并发症
与镇静肌松相关 肺外表现 肺内表现
• 血压降低、心率加 快 • 心血管系统 • 呼吸机相关肺损伤 • 呼吸机相关肺炎 • 氧中毒 • 呼吸机相关的膈肌 功能不全 • 肾功能不全 • 消化系统功能不全 • 精神障碍 • 肺不张和肺部感染 • 部分肌松剂可诱发 或加重支气管哮喘 • 应用肌松剂 可致 “窒息” 危险
一般情况下，SvO2的范围约60%-80%,ScvO2值要比SvO2值高5%-15%
组织灌注及电解质指标
• • • • • •
血气分析 血乳酸 消化道粘膜 （PCO2） 钾.钙 混合静脉血氧饱和度（SvO2） 胃粘膜pH值（PHi） 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）
在血气分析诊断实验的全过程中 在血气分析诊断实验的全过程中 分析前阶段占据了 60%
传感器调零(zeroing)
大气压 = 0 读取患者体内压力
CVP测量注意事项（一）
临床应用关键细节
“调零” “通畅” “波形”
Fast Flush Test (Square wave Test)
压力传感器隔膜前端液体平面
右心房水平,腋中线第四肋间隙
CVP测量注意事项（二）
一次性换能器与装有生理盐水的加压袋相连接
抑制
不当的镇静药、过度 的镇静可导致病人丧 失了一定程度，甚至 一切自我保护反射与 感觉运动及意识
血糖与血流动力学
血糖监测与控制
•
关注导致血糖波动的相关因素
血糖
• 应激性高糖血症是ICU病人普遍存在的问题，临 床研究表明，严格控制血糖水平（6.1～8.3mmol /L）可明显改善重症病人的预后，使机械通气时 间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降
ARDS开放肺泡策略及肺复张操作
•气道压力
-49-
危险的心理波动
重症病人的自身病症所致应激状态及环境使病人感觉到极度的 “无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激及使之交感神经过度 兴奋，使病人为之躁动挣扎，甚至危及生命安全
心慌
意识清晰 度下降 焦虑、麻醉、代 谢异常、缺氧、 循环不稳定或神 经系统病变等， 可出现谵妄症状
主要的分析前因素
ＡＢＧ对分析前误差很敏感，必须要避免 的误差： 确保密封采血（检查气泡） 确定采血量正确（肝素浓度非常重要） 避免溶血（钾升高，钙降低） 立即混匀（颠倒混匀５次，滚动混匀至少 ５秒） 检测前标本放臵的时间至关重要
操作流程
活塞自动排气功能-快速完全排出“死腔气体”
步骤1：将针 栓推到最底部 步骤2：预设 活塞至预期采 血量位臵
加压袋的压力维持于300mmHg
通路以3ml/h的速度维持输液
CVP测量之体位（一）
半坐位 正确选择参考平面时, 半坐位不影响测定的准 确性 推荐意见 •测定血流动力学数据时应采用同一体位
•测定血流动力学数据时应同时记录患者体位
1. Whalen, D.A., & Kelleher, R.M. (1998). Cardiovascular patient assessment. In M.R. Kinney, S.B. Dunbar, J.A. Brooks-Brunn, N. Molter, & J.M. Vitello-Cicciu (Eds.), AACN clinical reference for critical care nursing (4th ed., pp. 277-318). St. Louis: Mosby . 2. Keckeisen, M. (1999). Monitoring pulmonary artery pressure. Critical Care Nurse, 19(6), 88-91. 3. Wilson, A.E., Bermingham-Mitchell, K., Wells, N., & Zachary, K. (1996). Effect of backrest position on hemodynamic and right
具备主动性的条件
环境
病情
参数
得到什么信息
需要什么信息
保障什么信息
This patient may benefit from volume loading
CVP波形
典型的中心静脉压波形包含三个正向波
a 波-心房收缩 c 波-三尖瓣关闭 v 波-三尖瓣关闭时心房充盈
CVP波形识别
a 波在P 波后, PR 间期内出现 c 波在QRS 波末, RST 连接处出现 v 波在T 波后出现
中心静脉压
肺动脉压
•参数
肺动脉楔压 胸腔内血容量 心室舒张末容积
流量/心肌收缩力监测参数
心输出量
参数
每搏输出量
射血分数
FAC: 左心室的面积缩短分数百分比
TDI：心肌收缩速度（二尖瓣环的心肌收缩速度）
……
氧动力及代谢监测参数
氧输送（DO2)
心输出量×动脉血流含量 （CO*CaO2*10)
氧消耗（VO2)
重症病人的综合治疗
灌注 氧合 组织 器官
在重症医学的综合治疗中，关键之目的是保护和改 善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应
常规血流动力学监测
压力/容积监测参数 流量/心肌收缩力监测参数
氧代谢监测参数
压力/容积监测参数
容量指标好于压力指标？
以压力指标为指导的治疗策略获得极大成功
平均动脉压
密切关注干扰因素 不可盲目依赖 早发现、早诊断、早治疗 DO2、VO2、血乳酸、 SvO2或ScvO2、胃粘膜pH测定 或消化道粘膜PCO2测定等
毛细血管充盈状态、皮肤灌注
传统临床监测指标
全身及局部组织灌注指标
首先——护士的主动性
主动性（initiative）
• 个体按照自己规定或设臵的目标行动，而 不依赖外力推动的行为品质 • 由个人的需要、动机、理想、抱负和价值 观等推动
评价结果
治疗意图
及目的
实行措施
评估状态
提出问题
效用性
非实时性参数
确定监测参数 参数的监测频率
实用有效 的信息
参数的可信度
CVP
指导性
定量
参数间的
动态
连续
关联性
NiCO CCO LiDCO
Monitor
PAC
PiCCO
目标指导性治疗 （GDT）
出 现 休 克
限 时 完 成
量 化 调 整
治
预 治
护士如何进行血流动力学监测
朱力
护士如何做血流动力学监测
血流动力学监测的指标有什麽？
这些指标的意义何在？
我们应该怎麽做 ？
-2-
我们要贯穿始末的掌握
血流动力学监测：依据物理学的定 律，结合生理和病理学概念，对循 环系统中血液运动的规律性进行定 量的 动态的 连续的测量和分析， 并将这些数据反馈性用于对病情发 展的了解和对临床治疗的指导。
CVP测量之体位（二）
侧卧位 30 胸骨左缘与床面垂直距离的一半
90 右侧：第四肋间与胸骨中线交点 左侧：第四肋间与左胸骨旁线交点
血流动力学无处不在
院内感染
医院获得性肺炎 导管相关血行感染 尿管相关泌尿系感染 手术部位感染 其他
血管活性药对血流动力学的影响
病人对药物 敏感程度 配制的浓度 和剂量
识别CVP波形的意义
心室充盈结束于心房收缩期间(a波), 因此,取a波的平均值 代表心室充盈末压 在PR间期内确定a 波 测定a 波的最高值与最低值后取平均值
实例
P wave
a wave
CVP=10mmHg
CVP测量（一）
选择参考平面(referencing ) 右心房水平
CVP测量（二）
机械通气对心血管系统的影响
胸腔内压 升高 静脉回流减少， 心脏前负荷降低， 其综合效应往往是 心排出量降低，血压降低
肺动脉压力升高，
肺血管阻力 增加
右室压力升高影响右室功能 同时，由于左心室充盈不足， 结果导致室间隔左偏，损害左心室功能
以室性和房性早搏多见
心律失常
发生原因与低血压休克、 缺氧、酸中毒、碱中毒、 电解质紊乱及烦燥等因素有关
疗
设 疗
措
目 终
施
标 点
及 时 监 测
初期液体复苏目标
EGDT时，6小时内要达到的目标 中心静脉压 平均动脉压 8-12 mmHg 大于等于65mmHg
尿量
大于等于0.5ml/（ｋｇ．ｈ）
Ｓｃｖｏ２大于等于７０％
Leabharlann Baidu
液体管理的目标
最初级的液体管理 水平
不仅要求整个时间 单元，并要求每一 时间段都能达到容 量控制目标
护士更换注 射器的速度 静脉通路 的确认
导致血压波动，从而引起靶器官的受损
不良肠内营养的后果
肠管过度扩张
腹内压增高 严重腹泻
肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；高腹压将增加返流 及吸入性肺炎的发生率；腹泻导致有效循环容量不足
血流动力学的波动
机体发生生理与代谢改变 胃 • 肠道缺血与再灌注损伤 胃肠 道结构与功能受损 肠源性 感染 全身性感染及其他器官 功能损害
氧债
正常情况： 氧耗=氧需
CO(CaO2－CvO2)*10
氧耗与氧需之差
见于氧供不足或氧利用障碍
氧代谢监测参数
血乳酸 SvO2
参数
TPI
ScvO2
……
-9-
常规血流动力学监测应用于
组织灌注和氧代谢状况的监测
容量复苏效果 的评价
-10-
获取血流动力学指标 注意！！！
1
2
3
沟通
效用性
指导性
医护沟通
二级水平
调节每小时液体的 净平衡，达到要求 的血流动力学指标
一级水平
三级水平
正交极化光谱分析（OPS）
Septic Shock Male 47 YO MAP 68 mmHg lactate 3.6 mEq/L dopa 20 , norepi 0.13
正常
辩证、结合性的分析监测资料
经过治疗干预 后可出现假象 对组织氧合的改变 往往有不敏感性 心率、血压、尿量、神志
右心房
右心室
肺动脉
肺楔压
The ideal curve is the flat curve
This patient is unsensitive to changes in preload induced by mechanical ventilation
If you want to increase cardiac output, don’t give fluid, give an inotrope
步骤3：动脉 血自动涌入 ，空气经孔 石排出
-57-
血流动力学参数
正常范围
拼图娃娃
-59-
-60-
出汗
一种强烈的忧虑 ,不确定或恐惧 状态
焦虑
谵妄
觉醒程度 降低
紧张感
认知功能 改变
不良躯体感觉
导致机体应激,睡眠不足和代谢 改变，进而出现疲劳和定向力障 碍，导致心动过速、组织耗氧增 加、凝血过程异常、免疫抑制和 分解代谢增加等
疼痛
血流动力学改变
躁动
导致病人与呼吸机对抗，耗 氧量增加，血压高、心率快 ，意外拔除身上各种装臵和 导管，甚至危及生命
静脉血瘀滞
高凝状态
术后或分娩后
肺栓塞的血流动力学变化
肺栓塞后肺血管床减少
肺血管阻力和肺动脉压力增加
肺毛细血管阻力增加
引起急性右心衰竭，心输出量骤然减少 ，血压下降等 ７０％病人平均肺动脉压＞２０ｍｍＨ ｇ，一般为２５－３０ｍｍＨｇ
•肺动脉瓣
•主动脉瓣 •二尖瓣
•三尖瓣
关注：波形
PAC进入不同腔室时的波型变化
强化胰岛素治疗
•
严防低血糖的发生
-52-
SvO2与ScvO2
DO2与VO2之间的平衡
反映组织器官摄取氧的状态
当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时 SvO2和ScvO2降低，提示机体无氧代谢增加
•氧债 氧债
当组织器官利用障碍或微血管分流增加时 可导致SvO2 和ScvO2升高
在休克早期，即使血压、心率、尿量和中心静脉压仍处于 正常范围，此时可能已出现SvO2降低
动物实验表明：肠道粘 • 膜长期缺乏腔内营养可 引起肠道粘膜受损,是 导致肠道菌群易位的主 要原因
机械通气道的病理生理目的
维持 肺泡通气量 达到正常水平
改善或维持 动脉氧合
维持或增加 肺容积
减少呼吸功
-46-
机械通气的并发症
与镇静肌松相关 肺外表现 肺内表现
• 血压降低、心率加 快 • 心血管系统 • 呼吸机相关肺损伤 • 呼吸机相关肺炎 • 氧中毒 • 呼吸机相关的膈肌 功能不全 • 肾功能不全 • 消化系统功能不全 • 精神障碍 • 肺不张和肺部感染 • 部分肌松剂可诱发 或加重支气管哮喘 • 应用肌松剂 可致 “窒息” 危险
一般情况下，SvO2的范围约60%-80%,ScvO2值要比SvO2值高5%-15%
组织灌注及电解质指标
• • • • • •
血气分析 血乳酸 消化道粘膜 （PCO2） 钾.钙 混合静脉血氧饱和度（SvO2） 胃粘膜pH值（PHi） 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）
在血气分析诊断实验的全过程中 在血气分析诊断实验的全过程中 分析前阶段占据了 60%
传感器调零(zeroing)
大气压 = 0 读取患者体内压力
CVP测量注意事项（一）
临床应用关键细节
“调零” “通畅” “波形”
Fast Flush Test (Square wave Test)
压力传感器隔膜前端液体平面
右心房水平,腋中线第四肋间隙
CVP测量注意事项（二）
一次性换能器与装有生理盐水的加压袋相连接
抑制
不当的镇静药、过度 的镇静可导致病人丧 失了一定程度，甚至 一切自我保护反射与 感觉运动及意识
血糖与血流动力学
血糖监测与控制
•
关注导致血糖波动的相关因素
血糖
• 应激性高糖血症是ICU病人普遍存在的问题，临 床研究表明，严格控制血糖水平（6.1～8.3mmol /L）可明显改善重症病人的预后，使机械通气时 间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降
ARDS开放肺泡策略及肺复张操作
•气道压力
-49-
危险的心理波动
重症病人的自身病症所致应激状态及环境使病人感觉到极度的 “无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激及使之交感神经过度 兴奋，使病人为之躁动挣扎，甚至危及生命安全
心慌
意识清晰 度下降 焦虑、麻醉、代 谢异常、缺氧、 循环不稳定或神 经系统病变等， 可出现谵妄症状
主要的分析前因素
ＡＢＧ对分析前误差很敏感，必须要避免 的误差： 确保密封采血（检查气泡） 确定采血量正确（肝素浓度非常重要） 避免溶血（钾升高，钙降低） 立即混匀（颠倒混匀５次，滚动混匀至少 ５秒） 检测前标本放臵的时间至关重要
操作流程
活塞自动排气功能-快速完全排出“死腔气体”
步骤1：将针 栓推到最底部 步骤2：预设 活塞至预期采 血量位臵
加压袋的压力维持于300mmHg
通路以3ml/h的速度维持输液
CVP测量之体位（一）
半坐位 正确选择参考平面时, 半坐位不影响测定的准 确性 推荐意见 •测定血流动力学数据时应采用同一体位
•测定血流动力学数据时应同时记录患者体位
1. Whalen, D.A., & Kelleher, R.M. (1998). Cardiovascular patient assessment. In M.R. Kinney, S.B. Dunbar, J.A. Brooks-Brunn, N. Molter, & J.M. Vitello-Cicciu (Eds.), AACN clinical reference for critical care nursing (4th ed., pp. 277-318). St. Louis: Mosby . 2. Keckeisen, M. (1999). Monitoring pulmonary artery pressure. Critical Care Nurse, 19(6), 88-91. 3. Wilson, A.E., Bermingham-Mitchell, K., Wells, N., & Zachary, K. (1996). Effect of backrest position on hemodynamic and right