冠心病冠脉微循环障碍检查手段的研究进展(2020完整版)

冠心病冠脉微循环障碍检查手段的研究进展（2020完整版）

近年来，随着对冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（CHD）发病机制及诊疗手段认识的深化，人们发现仅解决心外膜冠脉血管的病变并不能完全解决所有CHD患者的症状及预后。随之冠脉微循环障碍(CMD) 便逐渐引起了人们的高度关注［1］，但CMD目前尚缺乏完全可靠的检查手段以有效指导临床治疗及预后，因而对其检查方法的重视与完善便显得尤为紧迫。下面笔者便就CMD现有的检查手段作一综述。

1 CMD 的定义、分类及评价指标

CMD是指冠状前小动脉、微小动脉等共同组成的冠脉微循环系统受到一种或多种致病因素影响后，结构和(或)功能异常而导致心肌血液供需失衡，最终出现心肌缺血、心力衰竭及心律失常等表现的一种临床综合征［2］。前小动脉直径为100～500 μm，微小动脉直径＜100 μm，其在冠脉造影时均不能显示。按其发生的临床基础可分为四种类型：无心肌疾病和阻塞性冠脉疾病的CMD；阻塞性冠脉疾病的CMD；心肌疾病的CMD；医源性CMD，包括PCI术后、冠脉旁路移植术后及心脏移植术后等［1］。2017年我国学者在CMD专家共识中将之分为三种类型：不合并阻塞性冠脉疾病的CMD、合并阻塞性冠脉疾病的CMD 及其他类型CMD[3]。

目前，虽然心内膜心肌活检可观察小冠脉，但因其有高度侵入性，且对微循环不能进行功能评估而难以在临床应用，所以现多以测量冠脉血流量( CBF) 和冠脉血流储备(CFR)来评估冠脉微循环。

对于CHD患者，心外膜动脉阻塞性疾病常常与CMD共存[4]。而CFR 降低在没有心外膜阻塞性狭窄的情况下，作为CMD的标志才比较可靠。这是因为CFR是通过静脉注射半衰期短的腺苷、双嘧达莫、乙酰胆碱等内皮依赖性血管扩张剂[5]，对心外膜大动脉和冠脉微循环实现最大血管舒张时，对其流量进行综合测量而获得的CBF 或心肌血流量(MBF)与基线时相应指标的比值。但临床中，很难区别这两种情况对心肌灌注的影响。对CFR 的临界值，有学者建议为2.0，< 2.0即为CMD [6]。另有学者认为CFR>2.6即可排除CMD，临界CMD为1. 5 -2.6，< 1. 5 可诊断为CMD[7]。

2 冠脉微循环功能评估方法

因尚不能对微血管成像的影像学技术的局限性，目前临床开展的CMD检查方法主要聚焦于评估冠脉微循环系统的功能状态，其包括CMD 的有创检查与无创检查。

2.1 CMD的有创检查

2.1.1 选择性冠脉造影(CAG)

CAG是将冠脉造影导管选择性地送至左、右冠脉内，注射对比剂后，从心肌梗死溶栓试验（TIMI）心肌灌注分级(TMPG)、心肌呈色分级(MBG) 及TIMI心肌灌注帧数(TMPFC)获得心肌显影速度，从TIMI计帧法(TFC) 及校正的TIMI 计帧法(CTFC)测得心外膜冠脉显影速度，以评估CMD。

其中TMPG和MBG 均仅能对冠脉微循环功能进行半定量评估，主观性较强。通过测量对比剂进入心肌至排空所需的帧数而获得的TMPFC，是将造影图像以数字方式客观呈现，对评价心肌微循环功能较TMPG 更为精确。有研究显示，对急诊行经皮冠脉介入（PCI）治疗的急性心肌梗死(AMI)患者，TMPG可以反映心肌的存活率，并与患者预后密切相关［8］。MBG与AMI后左心室射血分数、室性心律失常的发生密切相关［9］。

TFC能反映微血管的功能状态，它是在CAG时观察造影剂前向的血流情况，但缺点是存在较强的主观性。CTFC通过对造影图像时间轴的量化，经血管长度校正后将TFC以数字化的方式客观呈现，帧数越多表示冠脉微循环功能越差。该指标既能评估冠脉血流，也可对CMD 患者的预后具有一定的评估作用[10]。因而CTFC作为一个客观的连续性变量指标，

可为CAG无明显狭窄的慢血流患者提供诊断依据，其价值日益受到关注[11]。

CAG后可即时评价以上各冠脉微循环指标，是CAG的优势，但其易受到主观性的影响并因冠脉灌注压及心率的影响，而难以准确反映冠脉血流储备。

2.1.2 冠脉内热稀释法

冠脉内热稀释是使用在杆部及头端均带有温度传感器的冠脉内压力

导丝，在冠脉目标血管静息及最大充血期间，分别测量所推注的室温下生理盐水从近端至远端温度传感器触发的平均时间差值(T值) ，所获得的静息T 值与最大充血T 值之比即为CBF。有研究表明，该方法所获得的CBF 与多普勒超声检查结果密切相关[12] 。

在心外膜狭窄不明显时，还可通过测量最大充血时的远端冠脉压( Pd) 和使用热稀释法同时所测的平均时间(Tm)的积来计算微循环阻力指数(IMR); 当心外膜明显狭窄时，测量冠脉楔压(Pw) (即冠脉完全狭窄或以球囊完全堵塞前向血流时，病变远端的平均压力)以抵消侧支循环对其的影响，并结合主动脉内压力Pa计算校正的IMR = Pd×Tm ( Pd - PW ) / ( Pa -Pw) [13]。中国有学者认为中国正常人群IMR为13.2～22.4［14］，国外有研究将IMR＞25界定为心肌灌注异常[15］。目前IMR的参考区

间仍未达成共识。择期PCI时，PCI 相关的微血管损伤可用IMR 预测[16] ，IMR 与急性冠脉闭塞后微血管阻塞的再住院率及死亡率等不良预后亦密切相关[17] 。

IMR较CFR有低可变性及高重复性优势，且不受心外膜冠脉血管狭窄程度影响，受心率及血压等血流动力学参数的影响亦较小，因而反映微血管功能优于CFR。与其他有创检测方法相比，目前IMR被认为是评估CMD最准确的指标［18］。但IMR 检测价格昂贵，临床难以常规开展。

2.1.3 冠脉内多普勒(ICD) 速度及压力测定

ICD是将顶端具有探头的超声多普勒血流导丝经引导导管插入目标冠脉并送至其远端，然后经该冠脉注入腺苷，分别记录稳定基础状态及血管最大充血反应状态下的多普勒血流速度频谱，然后算出平均峰值冠脉血流速度（CFV）与平均基线CFV的比值，即可测得CFR。所获得的CFR 可评估疑似心肌缺血患者的微血管功能。

随后出现的ICD双传感器导管，可同时测取冠脉内压力和流速，通过计算冠脉最大充血状态下的压力测定值与平均峰值血流速度的比值，即可获得另一衡量微血管功能的有力指标-充血微循环阻力（HMR），其不依赖于心外膜狭窄。有研究显示，包括HMR、IMR等的冠脉微血管阻力