[医学]电子病历系统分析
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• 临床数据中心经过四个发展阶段，从最 初的只可查阅主要临床数据发展到了所 有数据完全结构化、标准化，并且可支 持高端智能化应用，提供决策支持。
CDR构建
医疗信息化标准
受控医学术语（CMV）
SONMED
知识库
临床决策支持系统（CDSS）
• 临床医生可以通过CDSS的帮助来进行诊断与鉴别诊断、进一步深入分析病历资料。 • 利用临床医生的知识和CDSS对医学知识的系统管理，更好地分析患者的信息，这样的作
用较之于人或者CDSS本身具有更大的优越性。 • 利用CDSS，诊断前医生可以完成对疾病的初步诊断。诊断中可以帮助医生回顾病筛选出
初步诊断，以便完善最终诊断结论。诊断后可以用于挖掘病者与其既往医疗信息、临床 研究之间联系的资料以便于预测期将来的健康问题。 • 基于知识库的CDSS由三部分组成，即知识库、推理机和人机交流接口部分，只是部分依 赖包括编译信息的规则与联系，通常采用IF-THEN规则来存储和管理知识。 • 基于非知识库的CDSS多采用人工智能的形式，可以允许计算机从既往经验中或是其他临 床资料中获得知识。两种非知识依赖CDSS分别基于人工神经网络和遗传算法。
• 功能应用方面：电子病历强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务 功能。总体上可归纳为三个方面：1）医疗信息的记录、存储和访问功能；2） 利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；3）为公共卫生和科研服务的信 息再利用功能。这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态方面有广泛的多 样性和伸缩性。
电子病历系统（EHR-S）
• 尽管国内外机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历信息内容 和电子病历的功能应用两个方面进行了描述。
• 信息内容方面：EHR纵向采集个人健康信息，包括了的医疗记录，即门诊、住院 就诊的所有医疗信息，个人的健康记录，如：免疫接种、健康查体、健康状态 等内容。从时间跨度上，电子病历应当覆盖个人从生到死的全过程。
国外
•国际标准化组织（ISO）卫生信息标准技术委员会（C215 ）对EHR的定义：EHR是以计算机可处理的方式表示的、有 关医疗主体健康的信息仓库。
•美国HIMSS协会对EHR的定义：EHR是一个安全、实时、 在诊疗现场、以病人为中心的服务于医生的信息资源。通 过为医生提供所需的对病人健康记录随时随地的访问能力 ，并结合循证医学决策支持功能，来辅助医生的决策。 EHR能自动化和优化医生的工作流程，弥合会导致医疗延 误和医疗脱节的沟通和响应阻隔。EHR也支持非直接用于 医疗的数据采集，如计费、质量管理、绩效报告、资源计 划、公共卫生疾病监控和报告等。
• 信息内容、功能应用两者既相互区别，又相辅相成。
HIMSS电子病历的功能特征
（1）当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问病人 健康记录的能力； （2） 采集并管理就诊和长期的健康记录信息； （3）起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用； （4）辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗； （5） 采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划 和业绩管理的数据； （6）采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息； （7）提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告 和流行病学活动。 （8） 支持临床试验和循证研究。
医疗环境集成平台
临床数据中心（CDR）
• 临床数据中心是随着电子病历应用程度 深入而不断发展的。
• 主要是以患者为中心、在医院范围内制 作的终生纵向多媒体记录，包含患者所 有重要的临床数据，可集成院内各科室 级临床信息系统(如医嘱、病历、检验、 心电、超声、病理等)，实现所有临床诊 疗数据的整合与集中展现，并为决策提 供支持信息。
医疗信息的复杂性
电子病历的架构模型
1、表达病历的规范格式 •依据卫生部病历书写规范； •设计通用的分层次结构。 2、电子病历反映临床医学知 识与诊断治疗的规律。
数据的结构化
什么是数据结构化： •能够用数字或统一数据模型加以描述的数据，具有严格的格式和长度； •根据数据的概念和原理分类与编码，并归属于某一医学分类系统（ICD、 SONMED等预定义词汇表）； 为什么需要数据结构化： •结构化数据容易被计算机识别、分析、处理； •结构化数据被赋予医学原理和医学概念的内涵，并描述了相互的逻辑关 系，为实现临床决策、数据挖掘、循证医学、数据共享、科研教学等提 供了基础支撑；
电子病历系统分析
电子病历定义
国内
•卫生部《电子病历基本架构与数据标准(试行)》给出的定 义：
•电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的 ，重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导 干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就 诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
电子病历系统模型
患者主索引（Enterprise Master Patient Index，EMPI）
• 患者基本信息检索目录。 • 通过唯一的患者标识将多个医疗信息系统有效地关联
在一起。以实现各个系统之间的互联互通，保证对同 一个患者，分布在不同系统中的个人信息采集的完整 性和准确性。 • 建立患者主索引是实现大型医院内部系统集成，医院 内资源共享，以及建立电子健康档案实现区域医疗共 享的必要条件。 • 基于标准的对外服务接口（HL7等）。
电子病历的演变发展
目前还无法实现完全的结构化录入 •疾病诊疗和个人健康是一个深奥的专业领域 ； •需要细粒度、高规范的标准术语； •需要全面、严谨的逻辑关系； •对医生的创造性思维有所限制； •是一个巨大的信息工程。 目前需要在完全结构化与自由文本之间寻求 平衡互补，循序渐进，持续发展高度结构化 的录入方式，如在结构化的模板中插入自由 文本，在自由文本中使用语义建和实现临床决策支持系统功能模块。 一般包括如下基本方法：贝叶斯网络、人工神经网络、遗传算法、产生式规则系统、逻 辑条件、因果概率网络。
电子病历的信息内容
• 电子病历数据处理： • 数据描述； • 数据建模； • 数据结构化； • 数据录入； • 数据存储； • 数据显示。
CDR构建
医疗信息化标准
受控医学术语（CMV）
SONMED
知识库
临床决策支持系统（CDSS）
• 临床医生可以通过CDSS的帮助来进行诊断与鉴别诊断、进一步深入分析病历资料。 • 利用临床医生的知识和CDSS对医学知识的系统管理，更好地分析患者的信息，这样的作
用较之于人或者CDSS本身具有更大的优越性。 • 利用CDSS，诊断前医生可以完成对疾病的初步诊断。诊断中可以帮助医生回顾病筛选出
初步诊断，以便完善最终诊断结论。诊断后可以用于挖掘病者与其既往医疗信息、临床 研究之间联系的资料以便于预测期将来的健康问题。 • 基于知识库的CDSS由三部分组成，即知识库、推理机和人机交流接口部分，只是部分依 赖包括编译信息的规则与联系，通常采用IF-THEN规则来存储和管理知识。 • 基于非知识库的CDSS多采用人工智能的形式，可以允许计算机从既往经验中或是其他临 床资料中获得知识。两种非知识依赖CDSS分别基于人工神经网络和遗传算法。
• 功能应用方面：电子病历强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务 功能。总体上可归纳为三个方面：1）医疗信息的记录、存储和访问功能；2） 利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；3）为公共卫生和科研服务的信 息再利用功能。这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态方面有广泛的多 样性和伸缩性。
电子病历系统（EHR-S）
• 尽管国内外机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历信息内容 和电子病历的功能应用两个方面进行了描述。
• 信息内容方面：EHR纵向采集个人健康信息，包括了的医疗记录，即门诊、住院 就诊的所有医疗信息，个人的健康记录，如：免疫接种、健康查体、健康状态 等内容。从时间跨度上，电子病历应当覆盖个人从生到死的全过程。
国外
•国际标准化组织（ISO）卫生信息标准技术委员会（C215 ）对EHR的定义：EHR是以计算机可处理的方式表示的、有 关医疗主体健康的信息仓库。
•美国HIMSS协会对EHR的定义：EHR是一个安全、实时、 在诊疗现场、以病人为中心的服务于医生的信息资源。通 过为医生提供所需的对病人健康记录随时随地的访问能力 ，并结合循证医学决策支持功能，来辅助医生的决策。 EHR能自动化和优化医生的工作流程，弥合会导致医疗延 误和医疗脱节的沟通和响应阻隔。EHR也支持非直接用于 医疗的数据采集，如计费、质量管理、绩效报告、资源计 划、公共卫生疾病监控和报告等。
• 信息内容、功能应用两者既相互区别，又相辅相成。
HIMSS电子病历的功能特征
（1）当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问病人 健康记录的能力； （2） 采集并管理就诊和长期的健康记录信息； （3）起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用； （4）辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗； （5） 采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划 和业绩管理的数据； （6）采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息； （7）提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告 和流行病学活动。 （8） 支持临床试验和循证研究。
医疗环境集成平台
临床数据中心（CDR）
• 临床数据中心是随着电子病历应用程度 深入而不断发展的。
• 主要是以患者为中心、在医院范围内制 作的终生纵向多媒体记录，包含患者所 有重要的临床数据，可集成院内各科室 级临床信息系统(如医嘱、病历、检验、 心电、超声、病理等)，实现所有临床诊 疗数据的整合与集中展现，并为决策提 供支持信息。
医疗信息的复杂性
电子病历的架构模型
1、表达病历的规范格式 •依据卫生部病历书写规范； •设计通用的分层次结构。 2、电子病历反映临床医学知 识与诊断治疗的规律。
数据的结构化
什么是数据结构化： •能够用数字或统一数据模型加以描述的数据，具有严格的格式和长度； •根据数据的概念和原理分类与编码，并归属于某一医学分类系统（ICD、 SONMED等预定义词汇表）； 为什么需要数据结构化： •结构化数据容易被计算机识别、分析、处理； •结构化数据被赋予医学原理和医学概念的内涵，并描述了相互的逻辑关 系，为实现临床决策、数据挖掘、循证医学、数据共享、科研教学等提 供了基础支撑；
电子病历系统分析
电子病历定义
国内
•卫生部《电子病历基本架构与数据标准(试行)》给出的定 义：
•电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的 ，重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导 干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就 诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
电子病历系统模型
患者主索引（Enterprise Master Patient Index，EMPI）
• 患者基本信息检索目录。 • 通过唯一的患者标识将多个医疗信息系统有效地关联
在一起。以实现各个系统之间的互联互通，保证对同 一个患者，分布在不同系统中的个人信息采集的完整 性和准确性。 • 建立患者主索引是实现大型医院内部系统集成，医院 内资源共享，以及建立电子健康档案实现区域医疗共 享的必要条件。 • 基于标准的对外服务接口（HL7等）。
电子病历的演变发展
目前还无法实现完全的结构化录入 •疾病诊疗和个人健康是一个深奥的专业领域 ； •需要细粒度、高规范的标准术语； •需要全面、严谨的逻辑关系； •对医生的创造性思维有所限制； •是一个巨大的信息工程。 目前需要在完全结构化与自由文本之间寻求 平衡互补，循序渐进，持续发展高度结构化 的录入方式，如在结构化的模板中插入自由 文本，在自由文本中使用语义建和实现临床决策支持系统功能模块。 一般包括如下基本方法：贝叶斯网络、人工神经网络、遗传算法、产生式规则系统、逻 辑条件、因果概率网络。
电子病历的信息内容
• 电子病历数据处理： • 数据描述； • 数据建模； • 数据结构化； • 数据录入； • 数据存储； • 数据显示。