城乡居民医保规章制度

年城乡居民医保规章制度

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XX医院文件

XX医〔2017〕号签发人：

XXXXX关于成立

医保管理委员会和医保相关制度的通知

全院职工：

为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《昭通市医疗保险协议定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医保管理委员会，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。

附件1：医保领导管理委员会成员及工作职责

附件2：医保信息系统管小组成员及工作职责

附件3：医保管理工作制度

附件4：履行医保协议具体措施

附件5：参保患者知情同意制度

附件6：处方、病历审核制度

附件7：医保违规行为内部处理制度

附件8：医保工作定期总结分析制度

附件9：医保工作信息反馈制度

附件10：医保信息系统管理制度附件11：医保政策宣传及培训制度附件12：医保病人就诊流程图

附件13：医保定期自查自纠方案

附件1

医保领导管理委员会成员及工作职责

为进一步加强对我院社会医疗保险定点医疗工作的监督和管理，贯彻落实医保相关法律法规及政策措施，统筹使用社保医疗基金，更好的为广大参保患者提供优质的医疗服务，经董事会、院务会研究决定，成立医保领导管理委员会，组成及职责如下：

一、组成：

主任：XXX 副院长

副主任：XXX 医保科长

秘书：XXX 信息科长

委员：XXX （负责城乡居民医保各表册上报）

XXX （负责职工医保各表册上报）

临床科室主任及护士长

医保领导管理委员会日常工作由医保办负责

二、工作职责：

1、负责全院社保定点医疗工作的执行、监督和管理。

2、负责传达并贯彻执行有关法律法规及社保政策，贯彻落实各项措施。

3、负责监督检查各科室参保患者合理施治、合理检查、合理用药、合理控制医疗费用的情况。

4、负责对本院工作人员医疗保险方面的业务知识进行培训和指导。

5、负责参保患者特定门诊的申请、审核工作。

6、负责参保患者市内、外转诊的申请、审批工作。

7、负责医院医疗保险各项报表上报工作及社保统筹基金使用情况的审核工作。

8、负责做好各项协调工作，配合社保部门做好参保人的身份核实工作。

9、及时处理好病人（群众）对医疗保险问题的咨询及投诉，并耐心地做好解释工作。

三、工作制度

1、贯彻落实各项医保政策，认真履行与各相关部门的服务协议。

2、严格遵守医院各项规章制度，积极宣传医保政策，做好临床科室医保政策及规定执行情况的监管工作。

3、对来信来访及前来办理医保手续的参保患者或家属要热情接待，耐心解释。

4、对参保患者在就诊过程中出现的特殊问题应进行详细的了解和解释，不确定之处要及时与社保局等相关部门联系沟通，妥善解决，不拖延，不推诿。

5、认真执行各项申请、审批程序和医保结算办法，落实参保患者转诊、转院制度。

6、定期或不定期组织对医保患者的费用控制和诊疗情况进行监督检查，发现问题及时解决。

7、加强社保信息网络的安全保密工作，定期对网络进行检查维护，保障网络的正常运行。

8、按时向上级医保主管部门报送各种报表及材料，及时核对社保账务。

9、每月对临床各科的医保患者费用控制情况进行统计汇总，每季度考核一次，并将汇总及考核结果反馈给临床科室。

10、经常深入病房，向参保患者及家属了解医疗服务情况，征求各方意见和建议，了解参保患者对医院提供服务的满意度，发现不足，及时作出整改。

附件2：

医保信息系统管理小组成员及工作职责

为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理委员会，负责信息系统的维护，成员名单如下：

组长：XXX

成员：XXX XXX XXX

领导小组下设办公室在信息科，负责医保信息化工作领导小组的日常工作。

工作职责：

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管理委员会。

5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

附件3

医保管理工作制度

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《昭通市区域镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》 ,《昭通市城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及《昭通市医疗保险协议》等有关文件精神,进一步规范我院的医保管理工作制度。

一、住院

1、严格执行首院、首科、首诊负责制和医疗保险的各项政策规定，因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想。热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行城乡居民医保三个目录，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字，未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。