老年人慢性病管理的特点

老年人慢性病管理的特点

非感染性慢性病是人类健康最大的杀手。其中，脑卒中是首位致死、致残病因。医疗对策也从患者就诊升级到慢性病管理，特别是高血压、糖尿病和心脑血管病，而这些慢性病均与年龄相关。我国糖尿病患病率为%，在老年人中为%[1]；老年人高血压患病率近%，治疗率和血压控制达标率仅分别为%和%[2]；老年人高脂血症患病率为男性%、女性%[3]；严峻的现实凸显慢性病管理的重要。临床医学的进步体现在单个慢性病的诊疗规范上，这是基于循证医学归纳出来的。近年来高血压、高血脂和糖尿病的管理指南均有更新。针对老年患者的诊治与成年人患者不同，既要从慢性病诊治的新进展中获益，也要考虑到老化、共病、衰弱和功能残障带来的异质性。

一、制定针对老年患者的诊疗策略

老年科医生需要依据指南，从患者全身考虑，采取个体化诊疗，老年综合评估是制定决策的基本前提手段，共病诊治流程是重要的决策方法。从2013年美国老年医学会颁布的老年糖尿病管理指南可以看出老年医学科与专科模式间的差别[4]。

1．血糖控制须个体化，要考虑患者的健康情况、功能状态和预期寿命；避免低血糖。

(1)健康、无共病、功能完好、预期寿命较长(至少10～15年)的老年人，控制空腹血糖为5～7 mmol/L，餐后2 h血糖8～10 mmol/L，糖化血红蛋白%～%；

(2)健康状况一般、多病共存、或≥2项日常生活活动(能否独立步行、如厕、进食、穿衣、洗漱、洗澡，每项1分，满分6分)受损、或轻-中度认知功能障碍，预期寿命<10年的患者，糖化血红蛋白控制目标值%～%；

(3)健康状况较差、需长期护理、或有终末期慢性病、或中––重度认知功能受损、或≥2项常生活活动依赖，预期寿命<5年的患者，糖化血红蛋白目标值%～%。

2．不再推荐阿司匹林作为初级预防，因为出血风险要高于获益。

3．强调对高脂血症患者使他汀类药物，且无须再设目标值，但是对于年龄≥85岁人群一级预防缺乏证据。

4．更强调健康的生活方式，强调患者教育。

5．重视诊治并发症和老年综合征：

(1)高血压：增加卒中和冠状动脉事件，损害视力、肾脏和循环。使患者掌握正确自测血压方法，讨论目标值。每年检查视力。

(2)抑郁：在诊断糖尿病3个月内需要进行抑郁筛查，常采用抑郁2个问题的快速筛查(PHQ-2)；如有问题再采用PHQ-9或老年抑郁量表(GDS)进行进一步评估。

(3)认知功能障碍：糖尿病的血管损害是痴呆的风险因素；反之，痴呆影响用药和自我管理。可采用简易认知评估(Mini-cog)、简易精神状态检查量表(MMSE)进行筛查。

(4)跌倒：糖尿病影响视力、平衡、足部感觉、多重用药，这些都是跌倒风险因素，因此，

需要评估。发生跌倒后，无论是否受伤均应就诊；纠正可逆因素，预防再跌倒。

(5)尿失禁：糖尿病的神经损害使膀胱充盈感知力减退，容易引起尿失禁、泌尿系感染，可继发抑郁、跌倒、性功能减退。由于羞于就诊，常延误诊断，应筛查尽早治疗。

(6)疼痛、足病：神经痛是糖尿病常见的并发症之一。由于感觉神经受损，表现各种感觉症状，患者可有戴手套和(或)袜套感，或蚁走感、针刺感、肢体烧灼样疼痛、刀割样疼痛等，或冷、热、痛感觉减退；足溃疡亦会引起疼痛。

(7)营养不良：严格的控制食物会引起营养不良、肌少症及衰弱综合征，缺乏乐趣，应尊重老年人的生活习惯，不必严格限制某种食物。

(8)多重用药：糖尿病患者常需服用多种药物，应进行药物核查，注意药物的安全性和不良反应，注意药物间相互作用，避免不适当用药，尽可能选择依从性高的药物。

美国迈阿密大学教授Paul Jellinger指出，重要的是不要让年龄决定治疗。我们看到一些老年患者比很多年轻患者健康，个体化治疗才是治疗的根本目标。尽管存在争议，但我认为这份指南设定的特定糖化血红蛋白目标是十分合适的。

针对老年患者，还要了解其支持情况，空巢、独居以及在护理院的老年人应尽量减少用药次数、避免用有低血糖风险的磺脲类药物，不建议频繁测血糖、多次注射胰岛素。在综合管理中，重要的是预防并发症，而血糖控制相对放松，低血糖和营养不良会给老年人带来更大的风险。

二、老年人慢性病管理应注意的问题

通过上述老年糖尿病的管理，我们可以得到以下几点启示。

1．将对于老年人慢性病管理的目标从慢性病的治愈转变为控制慢性病，维持脏器功能和日常生活能力，提高生活质量。

2．老年综合评估很重要，对于共病、衰弱、高龄患者均不仅限于某个慢性病的管理，而是采用连续的、全人、个体化的诊治模式，慢性病与影响生活质量的老年综合征的发生有密切关系，而在专科诊治时老年综合征常被忽略；专科医生有必要了解老年医学理念；在继续教育上也要从老年医学的角度来讲解。

3．共病常造成诊疗决策的复杂性，单病指南的作用是有限的，甚至是相互矛盾的，可以参考美国老年医学医学会关于3种以上共病的诊治指导建议[5]。此外，相较于躯体共病，老年患者的精神心理共病更容易被忽视。3D疾病(痴呆、抑郁、谵妄)是另一个例子，也反映了这个特点。对于认知功能减退的患者要预防谵妄发生，出现谵妄的患者在随访时要评估有无认知功能障碍。痴呆患者合并抑郁的比例很高，临床表现不典型，增加用药不足和多重用药的风险。

4．鼓励开设老年综合门诊，减少患者辗转多个科室就诊，减少重复检查、不适当用药的风险。

5．对于病情相对稳定的慢性病，应放在社区管理，由熟悉患者的家庭医师和社区医师负责，发挥家庭或病友小集体的督促力量，网络医疗将起到支持作用。

总之，老年科医生要不断更新对于慢性病诊治的新知识，同时要明确我们不是治疗这种老年病，而是治疗这位老年患者。