疼痛科CT引导注射臭氧加胶原酶髓核化学溶解术诊疗常规

疼痛科CT引导注射臭氧加胶原酶髓核化学溶解术诊疗常规
CT引导注射臭氧加胶原酶髓核化学溶解术是治疗颈、胸、腰椎间盘突出症的一种微创介人治疗方法。

基本原理：注射臭氧分离突出物与神经组织的粘连，臭氧具有氧化髓核中粘多糖及消炎止痛作用；国产胶原酶可特异性溶解椎间盘中的II型和I型胶原蛋白。

在CT 引导下将臭氧和胶原酶分别准确注射到椎间盘突出物内或/和其表面，溶解突(脱)出的椎间盘组织，消除其对神经根和硬膜囊的压迫和刺激，从而恢复神经系统的生理功能，达到治愈效果。

一、适应证：
1、经临床和影像诊断明确，经保守治疗无效的慢性颈、胸、腰椎间盘突出症。

2、急性和亚急性颈、胸、腰椎间盘突出症。

3、巨大型(突出物≥10mm)和游离型颈、腰椎间盘突出症。

4、椎间孔型和极外侧型腰椎间盘突出症(PLID)。

5、椎间盘突出物部分钙化的腰椎间盘突出症。

6、腰椎间盘突出手术后复发的腰椎术后综合征(FBSS)。

7、合并骨性椎管狭窄未出现神经卡压和马尾神经综合征的腰椎间盘突出症。

8、腰椎椎体轻度滑脱伴腰椎间盘突出症。

二、禁忌证：
1、合并骨性椎管狭窄出现神经卡压或/和马尾神经综合征。

2、颈、胸椎间盘突出症已出现脊髓变性或瘫痪者。

3、凝血机制异常或正在抗凝治疗中。

4、合并全身感染、椎间隙感染、活动性结核尚未控制者。

5、椎间盘突出物严重钙化。

6、合并严重慢性器质性疾病(心、肺功能衰竭失代偿期)，严重代谢性疾病如肝硬化、重症糖尿病血糖尚未控制者。

7、有严重药物过敏史、孕妇、月经期及14岁以下儿童。

8、甲亢、G6-PD缺乏症(蚕豆病)患者忌用臭氧。

9、精神异常或对治疗方法存在顾虑不能配合者。

三、诊断依据：
1、反复发作的颈、肩、上肢、胸、腰、腿痛，或急性发作的上述疼痛经休息、服药不能缓解。

2、有明显的神经定位体征，如上、下肢、躯体某些部位的感觉减退；肌力或/肌张力减弱、肌萎缩；颈、胸、腰椎棘突、棘间或/和椎旁压痛；屈颈试验，仰卧挺腹试验，脊柱背伸试验，直腿抬高及其加强试验，Huffmann等试验阳性，生理反射增强或减弱，等。

3、有影像学的支持，如X线正、侧位片，相应部位的CT或/和MRI检查，提示椎间盘突(脱)出且与症状、体征一致。

4、排除椎管内肿瘤及脊椎结核、椎间隙感染、股骨头坏死、骶髂关节炎等。

四、操作步骤及注意事项
1、术前准备:
⑴检查三大常规，PT系列，肝、肾功能，血糖，ESR，CRP，EKG，胸片，病变椎体的正、侧位X线片及其MRI或/和CT，必要时行肿瘤相关抗原12项，ECT、PET-CT检查。

⑵术前宣教：向患者或/和其家属介绍手术相关情况，签署知情同意书并报医务处审批。

⑶患者术前训练在床上大、小便。

⑷术前备皮：检查待穿刺部位皮肤有无污染、破损、感染、毛发，等。

⑸术前讨论：由管床医生汇报病史及准备情况，治疗组或全科讨论诊断及其治疗方案。

⑹术前穿刺静脉留置针备用；术前30分钟口服扑尔敏8mg；疼痛剧烈者静脉注射氟比洛芬酯50mg或肌注曲马多100mg；感染高危患者(年龄≥65岁，糖尿病史，合并肿瘤等)术前30分钟~2小时静脉用抗生素一次；患者带影像资料、枕头在其家属陪同下进CT治疗室。

⑺备胶原酶、急救药品及器械，微创治疗穿刺包。

2、操作步骤：
⑴治疗在CT室内进行，患者俯卧或半俯卧、侧卧于CT检查台上，无创监测生命体征，腹部或胸部垫枕，暴露待手术部位，放置栅状定位标志后定位扫描，根据术前影像资料，薄层(2mm)扫描病变椎间盘，再次检查、验证或修正术前诊断。

⑵根据CT图像选择穿刺层面及设计穿刺路径，测量拟穿刺路径的深度、角度，标记穿刺点。

⑶打开微创治疗穿刺包，戴无菌手套，常规消毒、铺巾，用0.5%利多卡因4ml~5ml自标记点行局部浸润麻醉。

⑷用特制多功能脊椎穿刺针按设计穿刺路径穿刺，穿破黄韧带时可有“脱空感”，回抽无液体，注射30%臭氧4ml~5ml，行CT扫描，确定针尖是否到达预定靶位，如没有到达可进
行微调，再次扫描，直至到达靶位，回抽无液体，注射测试液3ml~5ml，立即经针内针试探性刺入细针至突出物内，自细针注射40%臭氧3ml~5ml，再次扫描确认针尖位置及臭氧扩散情况。

观察15~20分钟无脊麻体征后，自双针分别缓慢、分次注射胶原酶1200u。

如试探性刺入细针时患者出现放射性疼痛，应放弃刺入细针；如同时治疗多间隙椎间盘突出，可一次性注射胶原酶1800u ~ 2400u。

⑸如果穿刺失败(抽出脑脊液或出现脊麻体征)，应暂时放弃注射测试液或/和臭氧加胶原酶治疗，回病房后去枕平卧、补液，一周后再行注射臭氧加胶原酶治疗。

⑹术毕拔除穿刺针，用无菌纱布按压针眼至无出血后，贴无菌敷料。

观察患者生命体征平稳，无异常反应后，用推床将患者俯卧位或侧卧位推回病房。

3、术后处理：
⑴根据患者椎间盘突出位置、治疗方法及患者具体情况，术后选择俯卧位、半侧卧位或侧卧位、仰卧位6小时，由手术者决定并口头交代患者及其家属。

6小时后可在别人帮助下改变体位。

⑵患者回病房后应无创监测生命体征2小时至平稳，高血压者应适当降压，呼吸困难者置鼻导管吸氧，穿刺失败者静脉输液1500ml~2000ml，并静脉用抗生素3天预防感染。

⑶术后口服曲马多缓释片50mg~100mg，q12h，静脉给予脱水类、改善血液循环类药物3~5天，疼痛较重时加用氟比洛芬酯注射液50mg + 0.9%NS 15ml，iv（≥5min），或加入0.9%NS 100ml中静脉点滴，qd or q12h。

并继续高血压、心脏病、糖尿病等夹杂病的治疗。

⑷根据椎间盘突(脱)出物大小、位置等情况确定下床活动时间。

突出物≤6mm术后绝对卧床3天(72小时)，3天后可适应性地下床轻微活动；突出物较大尤其是椎间盘脱出(上翘或脱垂)者，术后卧床休息时间应达7~12天，以免过早下床活动时溶解物脱落卡压神经系统，具体卧床时间应遵医嘱。

卧床时可适度活动四肢，在他人帮助下适度活动躯体。

⑸训练患者在床上大、小便，不可憋尿，尤其是术后第一次小便，应在术后6~8小时内自解，亦可用成人尿不湿，尿潴留者可予以保留导尿3~5天。

⑹术后患者饮食应清淡、易消化，忌辛辣、易过敏、易产气食品，忌烟酒。

饮食应少量多餐，多吃蔬菜、水果，促进胃肠蠕动。

⑺术后睡硬板床，注意休息、保暖，尤其是颈、肩背部、腰背部保暖，活动前应围好颈、腰围。

一月内根据恢复情况可适量、轻度活动。

⑻一个月内忌夫妻(性)生活，一月后根据康复情况逐步恢复正常。

⑼术后1月应到疼痛门诊复诊，以利于医生了解病情和指导术后恢复锻炼。

4、术后不良反应、意外情况及其处理：
⑴术后疼痛因为胶原酶的溶解作用使突出物膨胀，对神经系统形成刺激和压迫，可引起颈肩部、腰腿部疼痛不适，少数患者甚至疼痛较术前加重。

疼痛较轻者可口服镇痛药加脱水治疗，较重者可肌注或静脉使用镇痛药加脱水治疗，如1周后疼痛仍较剧烈，用镇痛药加脱水治疗效不佳者，可行硬膜外腔冲洗术及硬膜外腔置管注药治疗。

术后2周~2月疼痛仍较剧烈，且伴有下肢麻木、运动障碍，应行相应脊椎MRI/CT检查，判断是否有溶解物脱落卡压神经、椎间隙感染、椎管内占位等情况而采取相应的处理。

⑵尿潴留由于患者不习惯在床上小便或伴有前列腺肥大、尿道狭窄等疾病，术后出现尿潴留，可行流水诱尿、下腹部热敷、按摩、变换体位等方法尽量让其自解，必要时给予插导尿管保留导尿。

一次放尿200ml~300ml，并保持小便袋连接管处于钳夹状态以训练膀胱张力。

⑶术后发热可能由于药物过敏、药物热及其他原因，术后3h~48h患者出现低热
(37.4℃)至高热(≥40℃)，可伴有头痛、恶心。

低、中热(≤38℃)，口服解热镇痛药(布洛芬)，饮水，输液；中、高热(≥38℃)，肌注解热镇痛药(复方氨基比林或赖氨匹林)，物理降温，输液；怀疑药物过敏者，可加用地塞米松5mg，静脉点滴，并口服抗过敏药物。

对怀疑为药物热引起的发热，应及时报告药剂科调查，暂停使用。

⑷腹胀少数患者术后发生腹胀、腹痛等不适，可给予口服胃肠动力药如多潘立酮，下腹部按摩、热敷等治疗。

⑸便秘由于患者不习惯在床上大便，卧床休息时肠蠕动减弱，患者年老体弱本身就有便秘等原因，术后可出现便秘，可用些软化大便药物或开塞露通便。

⑹过敏反应胶原酶引起的过敏反应临床上较少见，大多为轻微的皮肤过敏反应、低热等，多可自行缓解，必要时给予抗过敏治疗。

⑺椎间隙感染与患者术前免疫抵抗力下降，存在轻度椎间隙感染或泌尿系统感染，手术操作及手术室环境等因素有关。

临床表现：术后3~7天腰腿痛加剧，震床试验(+)，相应脊椎拒按，可伴有低热。

化验室检查：CRP↑、ESR↑、WBC↑。

术前检查如发现有感染迹象尤其是泌尿系统感染者，应予以积极抗感染治疗，术后易发生感染者，术前30min给予静脉点滴抗生素1次，术后4h内追加1次。

术中严格无菌操作，术后如判断有椎间隙感染征兆应给予积极有效抗感染治疗；请相关科室(骨科、感染科)会诊，必要时手术治疗；卧床休息，并加强药物镇痛治疗；行相应脊椎MRI/CT检查，判断感染程度和治疗效果。

⑻截瘫或偏瘫若患者术中或术后短期内(24小时)变换体位时，突然出现腰腿部剧烈
疼痛，双下肢感觉、运动障碍，剧烈头痛，大、小便障碍，应考虑胶原酶误入或漏入蛛网膜下腔的可能，立即行腰椎蛛网膜下腔穿刺，若抽出血性脑脊液，应立即进行脑脊液置换术：缓慢抽出血性脑脊液3ml~5ml，注射生理盐水3ml~5ml，再抽出，反复进行，或置入硬膜外导管至蛛网膜下腔，通过导管置换脑脊液，直至抽出的脑脊液变清，头痛缓解为止；若仅出现不同部位的偏瘫或截瘫，有明确神经系统定位体征，无头痛和/或大小便障碍，应考虑椎管内出血、占位或脊髓炎、脊髓前动脉综合征等神经系统疾病，应急查相应部位的脊椎MRI，以明确诊断，并请神经内科、骨科急会诊协助诊治；若术后3~4天患者变换体位时出现肛门、会阴部麻木，小便障碍，应急查腰骶椎MRI以明确是否有椎间盘突出物溶解脱落，压迫马尾神经，必要时请骨科急会诊协助诊治。