重症心血管疾病的诊断和处理

（二）常用药物
急性致命性心律失常的紧急处理
室颤与无脉性室速 心脏停博和无脉性电活动（PEA）的治疗 尖端扭转型室性心动过速

（1）室颤与无脉性室速
1) 电除颤、CPR。 2)肾上腺素 3) 胺碘酮 4) 利多卡因 5) 镁盐或普鲁卡因酰胺
（2）心脏停博和无脉性电活动
1) 给予高质量心肺复苏、在不影响胸外按压的明显中 断情况下气管插管、静脉通路建立。 2) 心脏停博需要至少两个导联以上确认，进行紧急经 皮心脏临时起搏。 3) 给予肾上腺素1mg 静推，每3～5 分钟或按需重复 使用。 4)不建议常规使用阿托品。
3.尖端扭转型室性心动过速
（1）Q-T 间期延长的扭转型室速处理 （2）Q-T 间期正常的扭转型室速处理
（1）Q-T 间期延长的扭转型室速
1) 首先寻找并处理QT 延长的原因，停用一切可能引起或加重 QT 延长的药物； 2) 先天性病因所致者首选β 受体阻断剂； 3) 获得性病因所致者首选硫酸镁，首剂2～5ｇ静注(3～5min)， 然后以2～20mg/min 速度静滴或异丙肾上腺素1～4ug/min 静脉泵入； 4) 必要时试用Ⅰb 类抗心律失常药物，如利多卡因、苯妥英钠； 5)禁用Ⅰa、Ⅰc 及Ⅲ类抗心律失常药物。
（2）Q-Hale Waihona Puke Baidu 间期正常的扭转型室速
1) 联律间期不短者首选Ⅰ或Ⅱ类抗心律失常药 物。 2) 联律间期极短者首选异搏定5～10mg 静注； 次选心脏起搏术。
（三）一时识别不清的宽QRS 波群心 动过速
1.血流动力学不稳定的宽QRS 心动过速，即使 不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行 电复律； 2.血流动力学稳定者首先应进行鉴别诊断； 3. 电转复，或普鲁卡因胺或胺碘酮。
（四）严重缓慢型心律失常
1.阿托品 根据2010 年心肺复苏指南，不再推荐在心 肺复苏时使用。 2.异丙肾上腺素 3.紧急处理时应注意的问题 （1）有起搏设备时对心跳停顿、严重心动过缓、无 脉性电活动应即刻行体外经皮心脏临时起搏。 （2）无体外心脏起搏器时，可越过此程序而直接使 用药物治疗。
二、对血流动力学有潜在影响的急性 心律失常的处理
（二）辅助检查 1．心电图 2．超声心动图 3．血气、电解质、血糖检测 （三）心电图的分析与鉴别诊断
（三）心电图的分析与鉴别诊断
1.P 波的有无及位置对心律失常诊断鉴别的意 义 2.RR 间隔的规律性对鉴别的意义 3.宽QRS 波群对心律失常诊断的鉴别 4.预激综合征伴房颤
1.P 波的有无及位置对心律失常诊断 鉴别的意义
3.宽QRS 波群对心律失常诊断的鉴别
宽QRS 波群心动过速一般提示为室性心律失 常，但需与室上性心动过速鉴别。 大多情况下室上性心动过速多为窄QRS，如 果宽QRS 波伴有房室分离可确定为室性心动 过速， 宽QRS 波群心动过速也可见于室上性心动过 速伴有束支传导阻滞、差异性传导以及预激 综合征。

4．预激综合征伴房颤
（1）此种心电图呈宽QRS 波群时有被误认为 室性心动过速的可能性。 （2）能看见△波的RR 间隔绝对不等。
治疗原则与措施
一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常 的处理 二、对血流动力学有潜在影响的急性心律失常 的处理
一、对血流动力学有明显影响的急性 心律失常的处理
（一）处理原则 （二）常用药物 （三）一时识别不清的宽QRS 波群心动过速处 理 （四）严重缓慢型心律失常的处理
（一）处理原则
1.对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种 类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图 判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常 应给于果断处理。 2.总体治疗原则 （1）尽快使用有效的抗心律失常药物。 （2）药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心 脏临时起搏术。 （3）尽快查找病因并采取针对性治疗。
重症心血管疾病的诊断和处理
目的要求
1.了解重症心血管疾病的定义 2.熟悉ICU常见严重心律失常的病因 3.熟悉ICU常见严重心律失常类型 4.掌握ICU常见严重心律失常的诊断 5.掌握ICU常见严重心律失常的处理
定义

重症心血管疾病是指原发性或继发于其他原 因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要 临床特征的一类重症，此类疾患发病急、进 展快、诊断或处理不及时常危及生命。
（一）处理原则 （二）常用药物
（一）处理原则
1. 此类急性心律失常由于对血流动力学有潜在 性影响，有时甚至可引起致命性心律失常的 发生，因此在急救中应采取针对病因治疗。 2.对某些可控性好的突发性快速型心律失常可 采用药物治疗措施，及时消除或控制心律失 常向恶性类型发展。
（二）常用药物
（1）心电图无P 波，常提示为心房颤动或扑动。 （2）P 波逆行并紧接在QRS 波之前或终末部 常提示为房室结折返性心动过速或房室结性 心律。 （3）逆行P 波位于QRS 波之后较远处常提示 为房室折返性心动过速。
2.RR 间隔的规律性对鉴别的意义
（1）RR 间隔完全不规则伴细小f 波，一般提 示为心房颤动。 （2）伴有传导比例不规律的F 波一般提示为心 房扑动。 （3）预激综合征伴心房颤动不易与室性心动过 鉴别，须仔细辨认。
第一节 ICU 常见严重心律失常的 病因与处理
ICU 常见严重心律失常的病因
一、器质性心脏病 二、非心源性疾病 三、电解质紊乱和酸碱平衡失调 四、医源性因素 五、某些生理性因素 六、物理和化学因素的作用与中毒
ICU 常见严重心律失常类型
诊断与思维程序
（一）病史与问诊要点 病因或诱因：①原发性或新发的心脏病； ②过度劳累；③剧烈的精神或情绪刺激 ；④ 各种原因所致氧供不足；⑤严重的电解质紊 乱；⑥各种原因的休克；⑦心力衰竭；⑧急 性心肌缺血；⑨感染；⑩急性中毒（食物、 药物、重金属等）。