神经病理性疼痛的定义和病因

神经病理性疼痛的定义和病因

1994年国际疼痛学会定义神经源性疼痛为“起源于外周或中枢神经系统的病变或功能障碍或短暂的脏器损伤所致的疼痛”，而其中去除“短暂的脏器损伤”一条即为神经病理性疼痛这一亚型。2001年，神经病理性疼痛重新简化定义为“来自外周或中枢神经系统的病变或功能紊乱所引起的疼痛”。

一、神经病理性疼痛的病因

神经病理性疼痛原因众多，包括从物理损伤到代谢性的复合性神经病变。它与临床症状之间关系复杂，大多数患者存在神经损伤时并无病理性疼痛，少部分患者却会在发生中枢或者外周神经损伤后出现极为严重的疼痛，并且长期存在。神经病理性疼痛可因神经系统受无伤害的或有伤害的刺激及许多疾病所诱发，包括：①末梢或中枢神经系统损伤，如神经受压，截肢，碾碎伤及脊髓损伤；②带状疱疹感染后或有关HIV（human immunodeficiency virus人免疫缺陷病毒）的神经疼痛；③神经受压，如肿瘤压迫，腕管综合征；④代谢紊乱，如糖尿病性神经痛或尿毒症所致；⑤缺血，如血管梗死，脑卒中。神经病理性疼痛是由一组病因和表现不尽相同的疾病混合形成。表1-1为神经病理性疼痛的常见原因；表1-2为常见的导致神经病理性疼痛的一些病症。目前对于神经损伤后神经病理性疼痛个体敏感性的认识还不够，很难预测何种神经损伤的患者会发生异常的神经病理性疼痛。因此也无法清楚解释为何临床症状相似的患者，其疼痛程度和性质却各有差异。

表1-1 神经病理性疼痛的病因

表1-2 常见的引发神经病理性疼痛的相关病症

二、神经病理性疼痛的分类

不论病因和病灶局部解剖如何，许多患者神经病理性疼痛的临床表现极为相似，主要的特征有：①继续存在的自发性疼痛；②疼痛出现于感觉神经病灶所破坏的区域；③阈下（温柔）刺激引起疼痛；④呈高兴奋性，对超阈刺激反应增强；

⑤可有牵涉痛和刺激停止后持久存在的疼痛；⑥常包含交感神经活动。神经病理性疼痛常根据病因学诊断（如：糖尿病神经病变、带状疱疹后遗痛、创伤后神经痛）或神经病变的解剖学位置（中枢痛或外周神经痛）来分类。

按照机制方面更为详尽的分类目前还不可行。例如，外周神经损伤时，很大范围的神经支配区域会发生机械痛觉超敏，但目前尚不能指出精确全面的相关机制。目前有一部分动物模型和人类研究提出一些与之相关的或单独存在或共同起作用的可能病理生理学机制来解释此现象：①Aδ/C纤维相关的外周敏化作用；

②某些沉默伤害感受器的激活；③外周神经机械感受以及伤害感受传入神经之间的假突触传递；④Aβ纤维介导的脊髓背根神经功能抑制的缺失；⑤中枢敏化；

⑥背根机械感受神经的生芽；⑦脑干对脊髓下行促进系统的激活。

三、诊断

神经病理性疼痛属于神经源性疾病的一部分，它是由神经系统损伤或功能障碍所致，其诊断的4要素如下：①病理学有已知的神经损伤；②疼痛的性质，烧灼痛、放射痛、刺痛、电击样痛等，并可能出现疼痛高敏或疼痛异常；③功能缺失，神经损伤后的感觉或运动缺失或自主神经症狀；④对常规治疗反应，对阿片或NSAIDs等常规治疗只有部分敏感。

诊断神经病理性疼痛首先需要精确详细的病史采集，重点是疼痛的发生以及可能的相关疾病如创伤、手术等。其次，病史可能提供信息，给出一些特异的诊断如三叉神经痛、舌咽神经痛。其他很多神经病理性疼痛并不是间歇性发作，也不是特异病征性的，通常为持续性，有时与间歇发作的疼痛相重叠。所有的神经病理性疼痛都发生在受损神经或传导通路的神经支配区域内，患者自行描绘疼痛区域若符合解剖学神经支配的相应区域更能帮助诊断。截肢部位的幻肢痛和尺神经压迫时手部尺侧痛是两个影射痛的典型的例子。

神经病理性疼痛患者常自我描述疼痛是自发性的或由异常刺激所致，这种刺激痛表现为痛觉异常（通常情况下不足以产生疼痛的刺激却产生疼痛，常为轻微的机械刺激或冷刺激）。疼痛异常并不是神经病理性疼痛特有的，也可发生在一些非神经病理性疼痛如皮肤晒伤、关节炎症以及癔症等情况。痛觉过敏是增加了对正常疼痛刺激的感知强度，即小刺激引起强烈疼痛，神经病理性疼痛还经常伴有感觉异常以及感觉迟钝等自发或刺激的异常感觉。

对神经病理性疼痛患者的全面检查应包括感觉、运动和自主症状体征，加以详细的病史，以确定或者排除诊断。因为疼痛是一种主观感觉，故神经性疼痛的诊断很大程度依赖于受损神经、神经丛、神经根或者中枢通路所支配的相应区域的感觉异常的证实，详尽仔细的对自主感觉功能的床边检查是极其重要的。患者感觉偏差包括感觉过敏或者感觉迟钝的范围，以及性质和时空上的改变对病情的评估都很重要。感觉检查这一程序最适宜当其他信息都收集全面后，作为一系列诊断性检查的最后一步，用各种不同的样式绘图描绘出感觉障碍的区域，看是否与受损神经所支配区域相一致。对脑卒中或者多发性硬化发生中枢性疼痛的患者的详细研究显示，疼痛的状况看似与躯体感觉通道或运动系统的改变并无关系，

但中枢性疼痛相关的感觉障碍的体征变化标准和脊髓－丘脑－皮层系统相关，从而引起了对温度和（或）疼痛刺激的感觉变化。当出现疼痛和（或）感觉障碍等一系列中枢易化的症状和体征后，需经过仔细考虑、详细检查和鉴别诊断，考虑到可能的非神经性原因的一些情况。这种情况仅会偶尔出现，常常是症状和体征已经发展了一段时期，有时被解释为神经或神经根支配区域的变异。进一步的检查躯体感觉状况，精神生理定量躯体感觉测试（quantitative somatosensory testing, QST）技术可用于完善标准的临床神经生理检查，尤其是发现小纤维系统的病变和一些阳性体征，如动态机械痛觉超敏。QST技术为不同躯体感觉通道相关的阈值的改变和阈上刺激反应的缺陷或阳性变化提供了特异和分级评估的方法。对此种刺激模式的检测手段还有很多种，选择何种测试方法以及要采用多少数量的检测取决于时间因素和研究患者的适合性考虑。当怀疑疼痛是神经病理性时，临床最通常采取的简单方法为触碰、震动按摩和温度等。对这些检测方法的定量手段包括von Frey细丝、vibrametry和基于Peltier元素装置（评估4种不同的热刺激：温、冷、热痛、冷痛）的方法。

需注意的是，感觉偏差的体征在神经病理性疼痛并非完全等效的。感觉的改变最先是在神经病理性疼痛的概念下阐述的，但近期的一些研究提示在伤害性疼痛患者的一些亚群中，如肌肉骨骼痛患者，存在相似、短暂且各种各样的感觉紊乱，包括中心疼痛区域和（或）远段区域的分布边界缺失。考虑到躯体感觉检查的结果，适合真正的神经病理性疼痛的特异特征（异常感觉区域的明显界限）在检查期间结果是可重复的。伤害性疼痛的躯体感觉异常的生理基础仍不甚明了，但该现象清晰的说明了疼痛状态下感觉异常的存在并不是神经病理性疼痛的特异性病征。而且，精神原因的疼痛如癔症，也常常报道有感觉异常，暗示着精神和躯体之间的突出联系。应该强调床边感觉检查，仔细描绘出感觉异常的区域，与从采集的病史中怀疑的解剖学神经分布区域相比较的重要性。

运动系统无损伤但出现运动功能障碍如震颤和肌无力，很可能是躯体运动反射的一种保护性行为或者心理上限制的保护。自发的体征改变很可能是神经损伤或者伤害性传入后脊髓－脊髓上反射的直接结果。生理的躯体交感反射活性增强是疼痛的结果，而不是像通常所认为的那样是疼痛的原因（交感维持性疼痛）。

静脉给药后的疗效不应作为唯一的诊断标准，因为在神经病理性疼痛和其他