不稳定骨盆骨折的损伤控制

不稳定骨盆骨折的损伤控制

作者：汪方，唐昊，王秋根，王谦，李豪青，陶杰，高伟，黄建华，李凡

【关键词】骨折

损伤控制（Damage Control)是创伤救治领域最新研究成果，对于指导严重创伤的救治具有重要意义。骨盆环损伤往往涉及多学科的协作，即使对有经验的创伤外科医生而言也是一种挑战。不稳定骨盆骨折是骨科损伤控制（damage control orthopeadics, DCO)理念应用的主要领域，现综述如下。

1 骨盆骨折分型系统与DCO

骨盆骨折患者可分成以下2组。第1组患者系稳定型骨盆骨折，大多数的损伤局限于韧带组织。处理这种情况多局限于单学科基础上重建骨韧带结构。第2组，患者的骨盆环移位，需要紧急的出血控制和多学科团队处理伴发损伤［1］。多年来，籍由骨折部位、骨盆稳定性、损伤机制和应力方向发展出了很多种分型系统，正确的判定损伤类型是DCO及时启动的前提。

Young and Burgess分型系统由最初的Pennal and Sutherland 分型系统发展而来，后者将损伤暴力分成3种方向：前后挤压(APC)，侧方挤压(LC)和垂直剪切(VS)。Young and Burgess将APC、LC损伤根据暴力的大小分出亚型，还增加了第4种损伤暴力类型为复合的损伤机制(CM)。该分型系统有助于发现后环损伤，预测局部和远处的伴发损伤，是否需复苏和预测死亡率。APC的Ⅱ、Ⅲ型，侧方挤压Ⅲ型，

垂直剪切(VS)和复合机制损伤都提示有主要的韧带撕裂。APCⅢ型损伤需要补充大量的血液，其次是VS型，再次是CM、LC Ⅲ型损伤。

2 骨盆稳定和出血控制的措施

骨盆骨折血液动力学不稳定的比率为2%～20％，高能量骨盆环损伤在急诊阶段处理的目标是防范早期的由大出血导致的死亡，其中控制内出血是关键。动脉出血(髂动脉和其支配下腹部内脏和骨盆器官的分支)是骨盆骨折出血休克的主要原因，其他的来源包括低压力的静脉丛和骨折表面松质骨的出血。腹膜后能容纳4L的血液，出血将持续到超过静脉内压并且生理性填塞形成，然而当腹膜后肌间隔广泛撕裂时，将导致无法控制的出血，因为此时腹膜后间隙不是一个密闭的空间，无法达到填塞所需的压力。

恢复血液动力学稳定的第一步措施包括进行静脉内晶体液和全血的补充。如果补充液体和血液不能维持患者生命体征的稳定性必须采取进一步措施。任何后续的处置都应该迅速和微创，不影响出血控制和其他生命抢救措施。系统的重建工作应推迟到患者的血液动力学稳定恢复，处于较好的生理学条件并能够承受进一步的手术负担。总之，治疗应高度个体化，防范血凝块脱落，系统炎症反应(SIR)，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官衰竭(MOD)对于减少死亡率极其重要［2］。处于大出血状态下骨盆骨折患者的紧急出血控制是损伤控制的重要措施，主要有以下形式：

2.1 非侵入性骨盆固定

过去10年来，使用床单，骨盆悬带和骨盆带用于骨盆骨折的紧

急稳定，由于可以获得适当的加压并不危及患者的安全，得到了广泛的认同［3］。床单环扎由于操作简单，价廉和容易获取，成为急诊情况下最为常用的手段，其潜在的副作用可能与软组织压力和内脏损伤的危险，或骶神经根的挤压有关，但这些并发症的风险较小。James 等［4］通过尸体标本测试，得出环形加压力为140 N时可为开书型骨盆骨折提供充分的复位，而不至于加重侧方压缩型骨盆骨折的内旋畸形。据此理论研制的骨盆环形加压器(pelvic circumferential compression device，PCCD)由15 cm宽的柔软而没有伸展性固定带，和140 N限制张力扣组成，在骨盆外旋移位组，PCCD明显减少了骨盆的宽度9.9%±6.0％，这个复位水平接近于骨盆确定性固定的10.0%±4.1％的复位标准。在内旋组，PCCD没有明显导致过度加压，没有发现明显的并发症。

2.2 动脉血液控制

对那些大出血的患者，可以通过开放的血管钳夹或经皮及开放的气囊技术将大动脉闭塞，作为临时的措施来控制出血。亦可通过临时结扎下腔动脉来控制出血，以显著减少骨盆内的间接供应，但由于这种操作有导致下肢缺血再灌注损伤和血栓形成的风险。Nalbandian等［5］通过阻断患侧髂总动静脉，借助人工血管进行健侧股动静脉分流至患侧下肢，在争取到患侧骨盆手术机会的同时，成功的挽救了1例严重开放性骨盆骨折血管损伤的患者患侧下肢。

2.3 外固定支架装置

不稳定骨盆骨折的早期固定，是严重损伤患者复苏方案的重要部

分。前方外固定支架是骨盆早期稳定的重要方法，有减少合并严重骨盆骨折的多发创伤患者死亡率的作用［6］。其有效性包括以下多种机制：减少骨盆容积，稳定骨折表面，允许静脉填塞，提供骨盆血肿的形成条件，并且允许患者直立活动。旋转不稳定(APC Ⅱ or LPC Ⅲ)或垂直不稳定(APC Ⅲ or VS)骨盆骨折能从早期外固定支架获得最大的好处，外固定支架可能对侧方压缩损伤的畸形矫正也有效。骨盆前方外固定支架置钉方法主要包括前上方(髂骨翼)和前下方(髋臼上方)2种，其中髂骨翼置钉的方法最为常用。髋臼上方(supra acetabular，SA)置钉技术，固定钉位于从髂前下棘到髂后上棘间髋臼上方厚实的骨质内。其主要优点包括:提供更长而可靠的钉骨界面；结合股骨轴向牵引对骨盆后方骨折进行复位和加压；可在较少的软组织并发症的条件下增加对骨盆的复位能力［7］。髋臼上方加压外固定技术能比髂骨翼置钉方法更好的应用于骨盆骨折的确定性治疗，而日益被国内外学者所推崇。

2.4 骨盆C型钳

C型钳包括固定于髂骨后方骶髂关节区域的2根钉。该区域是主要的出血部位，它可以提供骨盆环后方压迫和稳定，并能提供充分的骨盆填塞，在紧急情况下尤为适用。在髂骨骨折和经髂骨的骨折脱位应用时可能有潜在的危险，主要并发症包括臀肌神经血管结构的医源性损伤，和由于对骶骨骨折的过度加压导致的继发神经损伤。为此Michael等［8］采用一种固定于股骨粗隆部的C型钳，尸体模型表明这种装置可以良好的复位前后挤压型骨盆骨折。