肝移植术中病理生理改变及麻醉处理
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醉，明显不同于一般的外科手术麻醉，手术病人会发生多系统 复杂的、剧烈的病理生理改变，因此，肝移植麻醉的关键在于 掌握手术不同时期的病理生理特点，维持良好的循环状态和适 度的凝血功能，保持机体内环境的相对稳定。 4 肝移植术式和手术分期 4 5 4 肝移植术式 经典非转流肝移植术：特点是同时阻闭腔静脉和门静 脉，回心血流明显减少，一般均需加快输液或应用血管活 性物质进行调整。经典原位肝移植术：采用静脉—静脉体 外转流（ ，9 ）参与调节。背驮式原位 / 0 1 2 / 0 1 2 3 4 5 8 4 4 9 : 6 7 肝 移 植 术 （; ， < 5 8 > ?2 @ A B 2 A 2 < >C < / 0 @A @ 8 1 4 C 8 1 A 8 A < 2 1 = = 6 7 7 ：对全身各生命体征影响最轻的术式，仅在阻断门 ; : D E F） 静脉和夹闭部分腔静脉时有轻度血流动力学改变。 4 5 6 肝移植分期 ） ：从切皮 到 病 肝 ! 期—无肝前期（7 @ 0 8 1 B 0 8 A < >4 A 8 0 7 = 取出，此阶段以钳夹门静脉为终点，包括了对病肝的游离 和松解。"期—无肝期（ ） ：从钳夹门静脉和 8 1 B 0 8 A < > 4 A 8 0 7 = 肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血 为止， 此 期 病 肝 被 移 除 并 吻 合 新 肝。 # 期—再 灌 注 期 （ ） ：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移值 @ 0 0 @ G 3 4 < 2 1 4 A 8 0 7 = 肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。 6 !期的病理生理变化及麻醉处理 6 5 4 血流动力学的变化及处理 !期—无肝前期，引起血流动力学不稳定的主要问题 是术中出血，尤其是存在门静脉高压伴有广泛侧枝循环以 及以往手术导致腹腔粘连的病人，大出血的原因与解剖因
6 5 6 凝血病的监测治疗和成分输血 肝移植手术期间有多种因素可以进一步影响已有凝血 病，主要表现为凝血物质的丢失和稀释、纤溶亢进和肝素的 影响。这种凝血障碍直到移植的肝功能发挥作用后才能恢 复。凝血极差时手术开始即应进行针对性处理，但不必调到 “正常” ，轻度低凝对预防吻合口的血栓形成是有益的。 成份输血：应借助等规检查 ; 、. 、血细胞 F（ N O ,） ; F F 压积（H ） 、血小板计数和纤维蛋白原含量，结合血检 > A或 H 5 弹力图（F ）或R P Q 2 1 2 > C 2 A图形的改变和对术野的观察更有帮 助。 （ ）术中 H % > A不应低于! " S，最好能在! ) S$ # " S，或 ／ ）各种凝血因子的浓度不应低于正常的 H 5 % " T C以上； （ ! = ； （ ）纤维蛋白原浓度低于% ／ # " S，应使N O , ! ! M & # E时发生 =
’ 首先报道这种术式，该术式在手术中不阻断下 I J D 3 @等 % ［ ］
不必输入，如果仍明显出血可能存在纤溶亢进而抑制血小板功 能，首先考虑抗纤溶治疗。 预防性的抗纤溶治疗：肝移植手术普遍存在纤维蛋白 的溶解，在手术早期就己开始，虽然主要发生在 ! 期和 " 期的早期，然而在切皮前开始点滴氨基己酸有助于控制继 发于纤溶的出血。术前凝血功能较差者应常规应用抑肽酶。 ! " # 内环境紊乱的监测与处理 少尿是无肝前期常见表现，一旦排除肾前因素即对输 液无反应，应早期开始输注强效髓袢利尿剂或渗透性利尿 剂（甘露醇’ ・ + % , ,
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源自文库
输入 葡 萄 糖 和 胰 岛 素， 维 持 ! 期 末 血 钾 在 较 低 水 平 （ ／ ） ；恢复灌注前以血浆冲洗肝脏保存液；血管 ! " # $ $ % & ’ 开放时过度通气、经静脉注射氯化钙和碳酸氢钠对抗高血 钾以及纠正酸中毒等措施。
［ ， ］ G H 不一致 ，以后发现
E E F 可产生多种并发症，许多有经 ，此方法渐渐留给初学 E E F
万方数据 验的肝移植外科医师并不使用
武警医学院学报
（H C ; AH C A V ? $ < A ?M ? V < C < B A ?3 ( H ( O ）5 % & " 1 , W % " K
转流肝移植术正式阻闭前必须进行试阻，为了提高阻闭成 功率，可于阻闭前 * ’ 分钟酌情加快输血或输液，试阻后 ，; 8 9 #连续$分钟维持在6 ’ 2 2 : <下降不大于$ ’ 7方可 , 阻闭 腔 静 脉 和 门 静 脉。否 则 应 采 用 静 脉—静 脉 体 外 转 流 （ ，E ）参与调节，以更好地维持病人 = > 4 ? = > 4 ? 1 @ A D @ @ E F B C 术中循环稳定，门静脉与腋静脉转流用于肝移植，一度曾 成为肝移术中常规应用的方法。但临床上对 E E F 的意见尚
. % 2 3 4 , ・ . % ・ .%） ，以及小剂量多巴胺（
腔静脉，下影响肾脏血流，对血流动力学影响较小，可不 行E ，由上肢和中心静脉输血输液调节，可缩短手术时 E F
［% ， ］ % 0 间，减少了 E 。近些年 E F 时引起的凝血机制的紊乱 %
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・ 0 # $ 1 ,
［ ］ . %） * 。有人认为 无肝前期单纯小剂量多巴胺对预
腔静脉部分阻寒的“背驮式”肝移植病人。E E F 将门静脉 和股静脉血流通过转流泵的负压吸引再输入腋静脉继而进 入上腔静脉，减轻下肢、肠管和肾脏静脉的怒张，一定程 度上保护了肾功能，但同时使手术时间延长，增加气栓和 栓塞危险并增加热量丢失，并未降低总体死亡率。在 ! 期 末E E F 停止后，门腔静脉开放前易发生低血压，应加快输 血输液，补足血容量，并维持血压，尽可能降低即将到来 的再灌注综合症的影响。 背驮式 肝 移 植 是 经 典 式 肝 移 植 的 改 良 术 式，% ( H (年
［ ］ % 术 ，近几年在我国亦有长足进步和发展。肝移植的手术麻
素、凝血功能障碍以及手术技术有关。血液稀释、纤维蛋 白溶解或凝血因子缺乏可加剧出血。此外，术中快速腹水 减压加重了慢性低血容量，快速输血或溶血导致的高钾血 症，枸橼酸中毒所致低钙血症，腹壁和肠系膜侧枝出血， 腹部牵开器影响静脉回流，麻醉药物的作用等诸多因素导 致血流动力学的不稳定。 ! 期末适当超负荷输入血容量以预防 " 期下腔静脉阻 断的影响，要建立： （ ）快速输血系统，至少两支大口径 % 静脉通路，采用简易的输液加压装置和输液管道的加温设 备以构成简易快速输血系统是必要的：（ ）自体血回输， ! 术中自体血回收可明显减少肝移植术中对库血的需要量， 尤其在大出血时作用更为显著，但感染或恶性肿瘤患者禁 用。失血、血管扩张应以胶体液适度扩容。 此期心 脏 处 于 高 排 低 阻 状 态，根 据 不 同 病 因 及 H ,、 、J 、; 、J I . ; 9 ; . ; D 等血流动力学指标的改变，结合术 中的出血量给予适当扩容或解除对大血管的压迫后血压多 可回升，如还不能纠正低血压，可给予小计量多巴胺维持
# " ! 内环境紊乱的监测与处理 肝移植中，乳酸盐显著升高，尤其是无肝期易发生代 谢性中毒，输入大量库血后枸椽酸的蓄积导致了枸椽酸中 毒，同 时 引 发 低 钙 血 症。如 果 细 胞 外 液 的 F 5 值（F 5. ）超过. ／ ，就应当给予碱性药物以减少再灌 5 ; " % ’ 2 2 ? L ) 注时心律失常的危险。然而尽可能降低碳酸氢钠的用量以 防高钠血症，另一种碱性药物三羟甲基氨基甲烷（I : 98） 在纠正酸中毒的同时，没有升高血钠的血危险，也可用蒸 馏水将碳酸氢钠稀释成 % + 0 $ 7 后再静滴。但代谢性酸中毒 尤其是乳酸，在无肝期仍不能被清除，直到新肝发挥作用 后才逐渐降低。血钙浓度降低尤其是游离钙浓度降低可引 起肝移植术中凝血功能障碍、加重高钾血症对心脏的毒性 作用、引起低血压、影响血流动力学的稳定，必须补钙以 维持血钙离子浓度在 % ／ + ’ 2 2 ? L ) 以上，氯化钙和葡萄糖酸 钙。大量输入库血，尤其是下腔静脉、门静脉开放时可引 起致命性的血钾过高，为防止血管开放时血钾升高，常规
武警医学院学报
（. > A 8. > 8 T 0 L < 8 0I 0 T < > < 1 8 0J ; . ; U ）9 2 C M % ! O 2 M +
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综述
肝移植术中病理生理改变及麻醉处理
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防少尿、无尿维护肾功能并不理想，而小剂量多巴胺与硝 普钠联合应用，具有明显利尿和维护肾功能的效果。 术前可能低血糖，原因可能是术前禁食而终末期肝病
［ ］ ! 病人糖原储备不足，术中应注意葡萄糖的补充 。
该术式呈现不断增加的趋势，但在一定程度上增加了难度， 部分阻断腔静脉时仍应注意保护肾功能。# F K ) I 因无须阻 断下腔静脉，回心血量的变化相对较小，因此过分强调预 充血或无肝期大量输血来维持 ; E #和 8 9 # 反而加重无肝 期门静脉系统的淤血，因此控制无肝期输血量，是减轻门 静脉系统的淤血，维持术中、术后血流动力学平稳的一种
［ ］ % * 有效措施 。
在诱导开始时即应采取适当措施预防低体温。病人应 舒适的安置在手术台上，背后垫电热毯，双上肢棉垫固定 好。肝移植病人在$期体温即开始下降。 $ 期的自体肝切除及 ! 期的异体肝移植均需右侧膈肌 的充分牵拉，会导致呼吸顺应性下降，通气不足或肺不张， 使用 # 5 5 #和增加呼吸压力可以产生某种程度的代偿作用。 输入大量库血后枸椽酸蓄积，以及手术中乳酸升高， 可出现酸中毒，对症处理。 # !期的病理生理变化及麻醉处理 # " $ 血流动力学的变化及处理 !期—无肝期，主要问题是下腔静脉回流受阻，致使 回心血量下降，发生明显的低血压。下腔静脉血流量占循 环血量的6 ’ 7，当被阻断时势必影响循环功能，门静脉阻 断导致门静脉系统淤血、胃肠淤血、内毒素产生、酸中毒
［ ］ $ 和高钾血症等一系列并发症，影响手术的成功 。经典非
原位肝移植术中不采用 E E F 在大多数成人肝移植是安 全而又可行的，值得进一步推广，但对于心功能差、严重 肺动脉高压和并发肾脏疾病的患者，静脉转流技术的采用 有利于维持正常或者接近正常的生理状态，使得这类肝移
［ ］ % ! 植患者的手术更安全 。
收稿日期： ；修回日期： ! " " # $ " ! $ % " ! " " # $ " & $ # " 作者简介：孙红斌（ % ’ ( ( $）男，主治医师，从事麻醉临床工作。
万方数据
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武警医学院学报
（9 M N D9 M D O > 2 3 D >8 > O 3 M 3 4 D >; # 9 # " ）E ? L + % 0 P ? + ! 肝移植 的 外 科 医 师，保 证 受 体 能 耐 受 长 时 间 的 肝 植 入 过
【关键词】 （天津市第二中心医院麻醉科， 天津 # ） " " % ! "
肝移植术；病理生理；麻醉
【文章编号】 % （ ） " " ) * & " + % ! " " # " + * " # ! # * " # 【中图分类号】 , ’ ! 【文献标识码】 . 肝移植在欧美等发达国家已成为治疗终末肝病的常规手
［ ］ ( 程 。E E F 主要用于经典原位肝移植术和少数不能耐受下
出血，应当输入纤维蛋白原制剂； （ ）白蛋白浓度明显降低时 !
( 应输入人体白蛋制剂或 " ； （ ）血小板低于% ／ " # $ $ & % ’ ) 时，
有自发出血的可能，应当输入血小板。术中尽可能维持血小板
( ( 计数在* ／ ／ ’ & % ’ )以上。当血小板计数大于% ’ ’ & % ’ )时，就
醉，明显不同于一般的外科手术麻醉，手术病人会发生多系统 复杂的、剧烈的病理生理改变，因此，肝移植麻醉的关键在于 掌握手术不同时期的病理生理特点，维持良好的循环状态和适 度的凝血功能，保持机体内环境的相对稳定。 4 肝移植术式和手术分期 4 5 4 肝移植术式 经典非转流肝移植术：特点是同时阻闭腔静脉和门静 脉，回心血流明显减少，一般均需加快输液或应用血管活 性物质进行调整。经典原位肝移植术：采用静脉—静脉体 外转流（ ，9 ）参与调节。背驮式原位 / 0 1 2 / 0 1 2 3 4 5 8 4 4 9 : 6 7 肝 移 植 术 （; ， < 5 8 > ?2 @ A B 2 A 2 < >C < / 0 @A @ 8 1 4 C 8 1 A 8 A < 2 1 = = 6 7 7 ：对全身各生命体征影响最轻的术式，仅在阻断门 ; : D E F） 静脉和夹闭部分腔静脉时有轻度血流动力学改变。 4 5 6 肝移植分期 ） ：从切皮 到 病 肝 ! 期—无肝前期（7 @ 0 8 1 B 0 8 A < >4 A 8 0 7 = 取出，此阶段以钳夹门静脉为终点，包括了对病肝的游离 和松解。"期—无肝期（ ） ：从钳夹门静脉和 8 1 B 0 8 A < > 4 A 8 0 7 = 肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血 为止， 此 期 病 肝 被 移 除 并 吻 合 新 肝。 # 期—再 灌 注 期 （ ） ：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移值 @ 0 0 @ G 3 4 < 2 1 4 A 8 0 7 = 肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。 6 !期的病理生理变化及麻醉处理 6 5 4 血流动力学的变化及处理 !期—无肝前期，引起血流动力学不稳定的主要问题 是术中出血，尤其是存在门静脉高压伴有广泛侧枝循环以 及以往手术导致腹腔粘连的病人，大出血的原因与解剖因
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素、凝血功能障碍以及手术技术有关。血液稀释、纤维蛋 白溶解或凝血因子缺乏可加剧出血。此外，术中快速腹水 减压加重了慢性低血容量，快速输血或溶血导致的高钾血 症，枸橼酸中毒所致低钙血症，腹壁和肠系膜侧枝出血， 腹部牵开器影响静脉回流，麻醉药物的作用等诸多因素导 致血流动力学的不稳定。 ! 期末适当超负荷输入血容量以预防 " 期下腔静脉阻 断的影响，要建立： （ ）快速输血系统，至少两支大口径 % 静脉通路，采用简易的输液加压装置和输液管道的加温设 备以构成简易快速输血系统是必要的：（ ）自体血回输， ! 术中自体血回收可明显减少肝移植术中对库血的需要量， 尤其在大出血时作用更为显著，但感染或恶性肿瘤患者禁 用。失血、血管扩张应以胶体液适度扩容。 此期心 脏 处 于 高 排 低 阻 状 态，根 据 不 同 病 因 及 H ,、 、J 、; 、J I . ; 9 ; . ; D 等血流动力学指标的改变，结合术 中的出血量给予适当扩容或解除对大血管的压迫后血压多 可回升，如还不能纠正低血压，可给予小计量多巴胺维持
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防少尿、无尿维护肾功能并不理想，而小剂量多巴胺与硝 普钠联合应用，具有明显利尿和维护肾功能的效果。 术前可能低血糖，原因可能是术前禁食而终末期肝病
［ ］ ! 病人糖原储备不足，术中应注意葡萄糖的补充 。
该术式呈现不断增加的趋势，但在一定程度上增加了难度， 部分阻断腔静脉时仍应注意保护肾功能。# F K ) I 因无须阻 断下腔静脉，回心血量的变化相对较小，因此过分强调预 充血或无肝期大量输血来维持 ; E #和 8 9 # 反而加重无肝 期门静脉系统的淤血，因此控制无肝期输血量，是减轻门 静脉系统的淤血，维持术中、术后血流动力学平稳的一种
［ ］ % * 有效措施 。
在诱导开始时即应采取适当措施预防低体温。病人应 舒适的安置在手术台上，背后垫电热毯，双上肢棉垫固定 好。肝移植病人在$期体温即开始下降。 $ 期的自体肝切除及 ! 期的异体肝移植均需右侧膈肌 的充分牵拉，会导致呼吸顺应性下降，通气不足或肺不张， 使用 # 5 5 #和增加呼吸压力可以产生某种程度的代偿作用。 输入大量库血后枸椽酸蓄积，以及手术中乳酸升高， 可出现酸中毒，对症处理。 # !期的病理生理变化及麻醉处理 # " $ 血流动力学的变化及处理 !期—无肝期，主要问题是下腔静脉回流受阻，致使 回心血量下降，发生明显的低血压。下腔静脉血流量占循 环血量的6 ’ 7，当被阻断时势必影响循环功能，门静脉阻 断导致门静脉系统淤血、胃肠淤血、内毒素产生、酸中毒
［ ］ $ 和高钾血症等一系列并发症，影响手术的成功 。经典非
原位肝移植术中不采用 E E F 在大多数成人肝移植是安 全而又可行的，值得进一步推广，但对于心功能差、严重 肺动脉高压和并发肾脏疾病的患者，静脉转流技术的采用 有利于维持正常或者接近正常的生理状态，使得这类肝移
［ ］ % ! 植患者的手术更安全 。
收稿日期： ；修回日期： ! " " # $ " ! $ % " ! " " # $ " & $ # " 作者简介：孙红斌（ % ’ ( ( $）男，主治医师，从事麻醉临床工作。
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武警医学院学报
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肝移植术；病理生理；麻醉
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［ ］ ( 程 。E E F 主要用于经典原位肝移植术和少数不能耐受下
出血，应当输入纤维蛋白原制剂； （ ）白蛋白浓度明显降低时 !
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