第13章 肝功能不全患者的临床用药分析
肝功能不全者用药建议
肝功能不全者用药建议肝脏疾病对药物作用的影响当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，患者低蛋白血症导致其与药物结合减少，药物生物转化也会减慢，血浆游离药物增多而其作用增强。
因此必须减少用药剂量及用药次数，特别是给予肝毒性的药物时更需慎重，应制定个体化给药方案。
一、肝功能不全时的药动学特点1、吸收：肝脏疾病时，可出现肝内血流阻力增加，门静脉高压，肝内外的门体分流以及肝实质损害，肝脏内在清除率下降。
内源性的缩血管活性物质在肝内灭活减少，药物不能有效地经过肝脏的首过效应，使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，同时体内血药浓度明显增高而影响药物的作用，而药物的不良反应发生率也可能升高。
例如，肝脏疾病或晚期肝硬化时，药物的生物利用度大大增加，哌替啶和普萘洛尔增加2倍；对乙酰氨基酚增加50%。
首过消除明显的药物有阿司匹林、利多卡因、吗啡、硝酸甘油、对乙酰氨基酚、哌唑嗪和氯丙嗪等。
2、分布：在肝脏疾病时，肝脏的蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，使药物的血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，而游离型药物增加，虽然血药浓度测定可能在正常范围，但具有活性的游离型药物浓度增加，使该药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加，尤其对于蛋白结合率高的药物，其影响更为显著。
这些药物包括维拉帕米、呋塞米、利多卡因、吗啡、普萘洛尔、地西泮、保泰松、苯妥英钠和红霉素等。
3、代谢：在肝脏疾病时，肝细胞的数量减少，肝细胞功能受损，肝细胞内的多数药物酶，特别是细胞色素P450酶系的活性和数量均可有不同程度的减少，使主要通过肝脏代谢清除的药物的代谢速度和程度降低，清除半衰期延长，血药浓度增高，长期用药还可引起蓄积性中毒。
二、肝功能不全时的药效学特点慢性肝病时，血浆白蛋白合成减少，药物的蛋白结合率下降，在应用治疗范围的药物剂量时，游离血药浓度相对升高，不仅使其药理效应增强，也可能使不良反应的发生率相应增加。
例如临床上在慢性肝病患者中给予巴比妥类药物往往诱发肝性脑病，即与肝功能损害时药效学的改变有关。
肝肾功能不全患者的合理用药 ppt课件
• 肝硬化患者 β 受体呈现下调现象：
β 受体密度减低→β 受体激动药药效↓
ppt课件
9
三、肝功能障碍患者的用药原则
• 尽量选择不经肝脏清除又对肝脏无毒性的药物。
• 精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。
• 避免使用需在肝脏中代谢活化的前体药物，直接选用活 性药物。
• 正确评估肝功能受损程度，合理选药：
• 肾功能障碍患者给药方案的调整
ppt课件
11
一、肾功能障碍对药动学的影响
• 吸收 • 分布 • 生物转化 • 排泄
ppt课件
12
（一）对药物吸收的影响
• 以下因素可改变药物的生物利用度： »胃肠道功能 »体液pH值 »首关消除
ppt课件
13
（二）对药物分布的影响
• 血浆蛋白结合率是影响其分布的一个主要因素。 • 药物血浆蛋白结合率下降→游离的药物浓度增加
• D&I法： 设定给药间隔为12h
ppt课件
24
ppt课件
19
ppt课件
20
（二）根据药物剂量调节因子 方程式个体化给药
• θ=1一fe(1一Kf）
• θ：药物剂量调节因子
• fe ：药物经正常肾脏排泄分数
– 可在有关药物文献中查询
– 如 fe无法查询则可根据正常的药物半衰期(T1/2nl)和肾 功能终末期的药物半衰期 (T1/2an)求算：
»fe=1- T1/2nl ／ T1/2an
• Kf 肾功能不全患者的Ccr与正常Ccr之比值
ppt课件
21
剂量调整方法
• 明确药物的fe值： • 确定患者的Kf：检测患者的Ccr，求出Kf • 计算剂量调整因子θ： • 制定给药方案： 以θ值调整肾功能不全患
肝功能不全住院患者抗菌药物的用药分析
肝功能不全住院患者抗菌药物的用药分析发表时间：2013-08-21T09:17:17.983Z 来源：《医药前沿》2013年第21期供稿作者：周隆参[导读] 肝功能不全患者肝脏的有效血流量降低，有低蛋白血症、高胆红素血症、肝细胞的代谢功能低下和胆汁分泌异常等情况周隆参（广西上林县人民医院药剂科 530500）【摘要】目的肝功能不全患者较易发生细菌感染，而肝脏又是体内药物代谢的最重要器官，用药不当易发生毒性反应，对肝功能不全住院患者抗菌药物的临床应用情况进行分析，评价其用药的合理性。
方法采用回顾性调查方法，对2011年165例患有肝功能不全患者的住院情况做研究，根据WHO推荐的规定日剂量(DDD值)，药物利用指数(DUI)以及血浆白蛋白（ALB）、血内总胆红素（TB）、凝血酶原时间、谷丙转氨酶（ALT）、腹水及肝性脑病的情况对有使用抗菌药物的患者病历进行统计分析。
结果 165例肝功能患者中有113例有使用抗菌药物，其中治愈27例，占23.89%，病情好转78例，占69.03%；未愈8例，占6.19%，死亡1例，占0.88%；且DUI值没有大于1。
结论医院肝功能不全患者使用抗菌药物比较合理，没有出现明显的药物不良反应。
肝功能不全患者选用抗菌药应根据患者的具体情况制定用药方案，及时进行药物浓度监测。
【关键词】肝功能不全抗菌药物合理用药【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）21-0061-02 肝功能不全患者肝脏的有效血流量降低，有低蛋白血症、高胆红素血症、肝细胞的代谢功能低下和胆汁分泌异常等情况，可能导致抗菌药物在肝脏的代谢异常，不良反应的发生率增高，在选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还要考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物是否会增加肝脏损害程度、是否会发生药物相互作用增加毒性或对药物动力学等体内过程的影响等[1]。
因此对肝功能不全患者选择适当的治疗药物及适当调整用药剂量十分重要。
肝功能不全患者的用药选择
肝功能不全患者的用药选择肝脏是许多药物代谢的主要场所，大多数药物的体内过程都与肝脏有关。
在慢性肝脏疾病时，常伴有部分肝细胞的坏死和不同程度的肝细胞纤维化，使肝脏的血流量降低，微粒体内代谢酶减少、活性降低，从而使药物的代谢减慢、药物半衰期延长。
会导致体内药物浓度过高而中毒。
长期的肝脏疾病可使肝脏的蛋白合成能力减弱，使血中的血浆蛋白的数量降低或结合部位的性质发生改变，对药物肝功能不全患者的药动学改变的蛋白结合减少，使游离型药物的浓度增加，容易引起不良反应，甚至发生蓄积中毒。
当肝功能不全时，药物生物转化减慢，药物排泄减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。
特别是给予肝毒性的药物时更需慎重[1]。
一、肝功能不全患者如何选用抗菌药物患者选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物是否会增加肝脏损害程度[2]、是否会发生药物相互作用增加毒性或对药物动力学等体内过程的影响等。
虽然目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出非常准确的调整，但临床上遇到肝功能损害的患者, 在选择药物时一定要重视并考虑这个问题。
（1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）林可霉素、克林霉素属此类。
（2）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用经肾肝两途径排出的青霉素类头孢菌素类均属此种情况。
（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。
2013肝功能障碍患者合理用药
2020/10/24
精选ppt课件
9
二、肝功能障碍对药代动力学的影响
病理生理改变
药动学变化
肝血流量下降 侧支循环的建立 蛋白质合成减少 生物转化功能障碍 胆汁排泄障碍
吸收 分布 代谢 排泄
肝功能不全患者
2020/10/24
精选ppt课件
10
—— 吸收
2020/10/24
药物→胃肠道→血液
精选ppt课件
药物的代谢转化
精选ppt课件
3
1相药酶—细胞色素P450(CYP450)
· CYP450对药物的代谢包括活化和灭活双相过程，外来物质可 • 能被转化为具细胞毒性、致突变性或致癌作用更强的物质 • CYP450本身的活性可以被诱导或抑制。诱导或抑制酶活性 • 的物质包括药物和食物，或药物的代谢产物
影响P450活性的因素：
2
I相反应 • 药物被转化为极性（亲水性）代谢产物
，通过结合或暴露下列基团 ：
-OH、 -SH、-NH2、 -COOH • 代谢产物通常无活性 • 可能极化完全，利于从胆汁、尿液排出
体外
II 相反应 • 进一步结合内源性化合物，形成具有更
强水溶性的代谢物
• 结合物有葡萄糖醛酸、硫酸、醋酸、氨 基酸
➢ 门静脉高压：肝窦血流受阻→肝窦压 ➢ 肝血流量下降 ➢ 侧支循环的建立与扩大：门静脉～体静脉-广泛交通支 ➢ 水、电解质代谢紊乱：肝性腹水、低钾与低钠 ➢ 糖、蛋白质代谢障碍：低血糖、白蛋白及运载蛋白↓ ➢ 胆汁分泌和排泄障碍：血浆高胆红素 ➢ 生物转化功能障碍：药物代谢、解毒功能及激素灭活 ➢ 凝血功能障碍
Fig 1c - The extrahepatic shunt
12
肝功能不全(药学)课件
临床表现与诊断
临床表现
肝功能不全的临床表现包括食欲不振、恶心、呕吐、乏力、黄疸、出血倾向等 。
诊断
肝功能不全的诊断主要依据临床表现和实验室检查，如肝功能检查、凝血功能 检查等。同时，还需要排除其他可能导致类似症状的疾病。
02
肝功能不全对药物代谢的影响
药物吸收的影响
药物吸收减少
肝脏是药物吸收的主要部位，肝功能不全时，药物的吸收减 少，血药浓度降低。
代谢酶活性降低
肝脏中的代谢酶是药物代谢的主要场 所，肝功能不全时，代谢酶活性降低 ，药物代谢减慢。
代谢产物排泄障碍
肝脏是药物代谢产物的主要排泄器官 ，肝功能不全时，代谢产物排泄障碍 ，可能导致药物蓄积中毒。
药物排泄的影响
排泄速率减慢
肝脏是药物排泄的主要器官，肝功能不全时，药物的排泄速率减慢，血药浓度升高。
定期进行肝功能检查，以便及 时发现肝损伤，调整治疗方案 。
遵循医生的建议，定期复查， 以便及时了解病情变化，采取 相应的治疗措施。
THANKS
感谢观看
吸收速率减慢
肝脏功能受损时，药物的吸收速率减慢，药物作用时间延长 。
药物分布的影响
分布容积改变
肝功能不全时，药物的分布容积可能发生改变，影响药物在体内的分布。
血浆蛋白结合率改变
肝脏是合成血浆蛋白的主要器官，肝功能不全时，血浆蛋白结合率降低，影响药 物与血浆蛋白的结合，进而影响药物的分布。
药物代谢的影响
病因及病程了解
了解患者肝功能不全的病因及病程， 有助于判断药物的适用性和安全性， 预防潜在的药物不良反应。
药物治疗期间的监测
肝功能指标监测
定期监测肝功能指标，如谷丙转 氨酶、谷草转氨酶、总胆红素等 ，及时发现肝功能损伤，调整药
肝功能障碍患者合理用药-房文通ppt课件
➢ 肝肠循环：延长药物作用的时间
2020/5/3
.
19
效应变化：
肝脏疾病或胆道梗 阻时，由于胆汁分泌 减少或胆汁淤积，都 能影响药物经胆汁排 泄
1、胆汁排泄↓
药物体内蓄积
2、肝病状况下，胆道感染时抗生素的治疗效果下降！
2020/5/3
.
20
不同肝脏疾病对药代动力学的影响
2020/5/3
.
21
肝功能障碍患者药动学相关问题：
肝功能障碍与肝清除率 不同肝脏疾病对药代动力学的影响 肝功能损害程度与药物清除的关系
2020/5/3
.
22
肝功能障碍与肝清除率
1 肝清除率CLH
CLH =Q×ER= Q·fuCLint/(Q + fuCLint)
2、MELD评分在预测终末期肝病患者的3个月死亡风险优 于CTP分级。
3、酒精性肝病的肝脏储备功能MELD评分比CTP分级更有 价值。
.
30
肝功能损害程度与药物代谢酶的内在清除率的关系
1. 药物清除率随肝病程度加重而降低 2. 不同药代酶的内在清除率降低速度及程度不一致
情形一：下降慢且程度较小
CYP2D6 葡萄糖醛酸转移酶 中、重度肝损时才降低 重度肝损时尚有50%以上
病理生理 药动学
改变
改变
药效学 改变
吸收
分布
代谢
排泄
重点内容：肝功能障碍时的用药原则
2020/5/3
.
8
一、肝功能障碍时的病理生理改变
2020/5/3
.
9
一、肝功能障碍时的病理生理改变
浅谈肝肾功能不良者用药分析
浅谈肝肾功能不良者用药分析摘要】目的浅谈肝肾功能不良者用药。
方法查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。
结论肝功能不良可影响药物的体内过程，进而影响临床用药的安全性和有效性。
当肾功能不良者应用某种全部或部分经肾脏消除，且治疗指数较低的药物时，易产生不良反应。
【关键词】肝肾功能不良用药1.肝功能不良者用药肝功能不良可影响药物的体内过程，进而影响临床用药的安全性和有效性。
肝功能不良者合理用药应考虑：肝脏疾病的种类，通常对药物体内过程的影响与肝脏疾病的严重程度成正比，急性肝炎时，影响较轻和短暂，失代偿期的肝硬化患者则较为显著；肝功能评价指标，还应考虑细胞色素P450多态性的影响；肝功能不良时机体对药物效应的改变；药物对肝脏的毒性。
肝功能不良者用药需根据患者的临床表现、药物体内过程特点，结合用药经验和血药浓度检测。
只有在非常必要时用药，尤其是对肝脏有毒的药物。
应尽量选用不在肝脏清除及对肝脏无毒的药物，对肝脏有毒的药物应在严密的肝功能测定监护下应用。
1.1肝功能不良者临床用药剂量调整一般原则1.1.1在下列情况下给药剂量不变或仅少量调整：轻度肝脏疾病；药物主要由肾脏排泄，病人无肾脏功能障碍；肝脏疾病不影响由代谢途径对药物的消除；药物肝提取率低(E<0.3)用药时间短；药物肝提取率高(E>0.7)，静脉给药且用药时间短；无药物敏感性改变。
1.1.2在下列情况下降低25%给药剂量：由肝清除的药物量低于剂量的40%，无肾功能障碍；药物肝提取率高(E>0.7)，静脉给药，且药物蛋白结合无大变化；药物肝提取率低(E<0.3)，用药时间短；药物有较大的治疗指数。
1.1.3在下列情况下降低25%以上给药剂量：药物代谢受肝脏疾病影响，用药时间长；药物治疗范围窄，药物蛋白结合率有显著变化；药物肝提取率高(E>0.7)，由胃肠道给药；药物由肾脏排泄，肾功能有严重损害；由于肝脏疾病使药物敏感性改变。
肝功能不全患者合理用药情况调查及案例分析
肝功能不全患者合理用药情况调查及案例分析崔李平[河南省焦作市第二人民医院(河南理工大学第一附属医院)药学部ꎬ焦作㊀４５４００１]摘㊀要㊀目的㊀分析肝功能不全患者药物使用情况ꎬ为促进该类患者合理用药提供参考ꎮ方法㊀采用回顾性调查方法ꎬ收集河南省焦作市第二人民医院２０１７年７月 ２０１８年７月出院的肝功能不全患者７４８例ꎬ对不合理用药类型㊁不合理药物种类进行帕累托图分析ꎬ并对不合理用药问题进行评价ꎮ结果㊀７４８例肝功能不全患者中ꎬ１７３例存在不合理用药问题ꎬ不合理率为２３.１３％ꎻ不合理用药主要为:用法用量不适宜(３０.６４％)㊁遴选药物不适宜(２４.２８％)等ꎻ不合理药物种类主要为:消化系统药物(２３.７０％)㊁中药注射剂(１６.７６％)等ꎮ结论㊀肝功能不全患者用药存在诸多问题ꎬ临床药师应根据造成不合理用药的主要因素进行针对性干预ꎬ持续提高合理用药水平ꎮ关键词㊀肝功能不全ꎻ合理用药ꎻ临床药师中图分类号㊀Ｒ９６９.３ꎻＲ５７５㊀㊀㊀文献标识码㊀Ｂ㊀㊀㊀文章编号㊀１００４－０７８１(２０２０)０９－１２８９－０４ＤＯＩ㊀１０.３８７０/ｊ.ｉｓｓｎ.１００４￣０７８１.２０２０.０９.０２１㊀㊀㊀㊀㊀开放科学(资源服务)标识码(ＯＳＩＤ)㊀㊀肝功能不全指某些病因造成肝细胞严重损伤ꎬ引起肝脏形态结构破坏ꎬ并使其分泌㊁合成㊁代谢㊁免疫等功能严重障碍ꎬ出现黄疸㊁出血倾向㊁严重感染㊁肝肾综合征㊁肝性脑病等临床表现的病理过程或者临床综合征ꎮ如果损伤比较严重而且广泛ꎬ会引起明显的物质代谢障碍㊁肝功能降低㊁胆汁形成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变[１￣２]ꎮ合并肝损伤患者药物代谢必然受到严重影响ꎬ此时药物生物转化速度下降㊁血液游离药物增多ꎬ药效受限且毒性上升[３]ꎮ此时合理用药尤为重要ꎬ笔者回顾我院２０１７年７月 ２０１８年７月７４８例肝功能不全住院患者ꎬ对其入院后药物不合理使用情况进行统计分析ꎬ旨在为临床合理用药提供参考ꎮ１㊀资料与方法㊀１.１㊀临床资料㊀收集我院入院时肝功能不全患者的归档病例ꎬ纳入标准为入院前已发生肝功能不全(包括原发疾病为肝功能不全及药物性肝损伤)的患者ꎬ排除住院期间发生药物性肝损伤的患者ꎬ共７４８例ꎮ其中男４７６例(６３.６４％)ꎬ女２７２例(３６.３６％)ꎬ年龄２７~９０岁ꎮ１.２㊀方法㊀使用杭州逸耀信息技术有限公司研发的逸耀合理用药管理系统Ｖ３.０软件ꎬ以入院诊断为 肝损伤 肝硬化 肝癌 脂肪肝 肝功能不全 肝功能异常 肝脓肿 肝占位 等关键词为索引ꎬ在医院病案工作站中检索出目标病例ꎬ记录患者的姓名㊁性别㊁年龄㊁体质量ꎬ住院期间肝功能[总胆红素㊁丙氨酸氨基转移酶(ＡＬＴ)㊁天冬氨酸氨基转移酶(ＡＳＴ)㊁白蛋白等]ꎬ凝血功能[凝血酶原时间㊁国际标准化比值(ＩＮＲ)等]ꎬ有无腹腔积液黄疸以及入院后用药情况收稿日期㊀２０１８－０９－１８㊀修回日期㊀２０１９－０２－１４作者简介㊀崔李平(１９８１－)ꎬ女ꎬ山西晋城人ꎬ副主任药师ꎬ硕士ꎬ研究方向:药学ꎮＯＲＣＩＤ:００００￣０００３￣１０９２￣２９０９ꎮ电话:０３９１－２７５８５３３ꎬＥ￣ｍａｉｌ:８５４４３１７９８＠ｑｑ.ｃｏｍꎮ等ꎮ以«国家抗微生物治疗指南»(第２版)[４]中肝功能损伤患者抗菌药物的应用ꎬ«质子泵抑制剂临床应用的药学监护»[５]中肝肾功能异常者使用质子泵抑制剂的药学监护ꎬ«中国医师药师临床用药指南»(第１版)[６]㊁«中华人民共和国药典临床用药须知»(２０１５年版)[７]㊁«马丁代尔药物大典»(原著第３７版)[８]及«新编药物学»(第１７版)[９]等相关药物药动学特点ꎬ«肝功能不全患者治疗临床药师指导手册»[１０]及相关疾病诊疗指南等对肝功能不全患者的用药合理性进行评价ꎬ采用ＭｉｃｒｏｓｏｆｔＥｘｃｅｌ２０１０软件计算不合理用药类型及药物类别的累积构成比ꎬ并分别进行帕累托图绘制分析ꎬ根据累积构成比将因素分为主要因素(Ａ要素)㊁次要因素(Ｂ要素)㊁一般因素(Ｃ要素)３个类型ꎮ根据美国国家癌症研究所(ＮＣＩ)２００９年发布的不良事件呈报指南(ＣＴＣＡＥｖ４.０２)[１１]ꎬ按ＡＬＴ㊁ＡＳＴ㊁血清胆红素水平将肝功能不全患者分为４级(表１)ꎮ表１㊀采用生化指标划分肝功能不全的严重程度㊀肝功能受损情况ＡＳＴＡＬＴ血清胆红素轻度>１~３ＵＬＮ①>１~２.５ＵＬＮ>１~１.５ＵＬＮ中度>３~５ＵＬＮ②或>３ＵＬＮ③>２.５~５ＵＬＮ>１.５~３ＵＬＮ重度>５~２０ＵＬＮ或>５ＵＬＮ(持续２周及>５~２０ＵＬＮ>３~１０ＵＬＮ㊀２周以上)严重>２０ＵＬＮ>２０ＵＬＮ>１０ＵＬＮ㊀㊀①ＵＬＮ:正常值上限(ｕｐｐｅｒｌｉｍｉｔｏｆｎｏｒｍａｌ)ꎻ②无症状ꎻ③同时出现疲劳㊁恶心㊁呕吐㊁右上腹痛㊁发热㊁发疹或嗜酸性粒细胞增多ꎮ２㊀结果㊀２.１㊀不合理用药类型构成比及帕累托图㊀７４８例肝功能不全患者中ꎬ１７３例存在不合理用药问题ꎬ不合理率２３.１３％ꎮ不合理用药类型方面ꎬ用法用量不适宜所占的比例最大ꎬ为３０.６４％ꎻ其次为遴选药物不适宜ꎬ为２４.２８％ꎻ疗程不适宜亦占有较大比例ꎬ为２１.３９％ꎮ上述３种类型构成不合理用药的主要因素ꎬ应引起临床医师及药师的足够重视ꎮ见表２㊁图１ꎮ表２㊀不合理用药类型的构成比及因素分型㊀序号不合理用药类型例数构成比累积构成比％因素类型１用法用量不适宜５３３０.６４３０.６４Ａ２遴选药物不适宜４２２４.２８５４.９２Ａ３疗程不适宜３７２１.３９７６.３１Ａ４联合用药不适宜２３１３.２９８９.６０Ｂ５存在禁忌证用药９５.２０９４.８０Ｃ６其他９５.２０１００.００Ｃ合计１７３１００.００㊀㊀Ａ类为０~８０％ꎬＢ类为８０％~９０％ꎬＣ类为９０％~１００％ꎮ图１㊀不合理用药类型的帕累托图㊀２.２㊀不合理药物分类的构成比及帕累托图㊀１７３例不合理用药医嘱共涉及９类药物ꎬ具体种类分布及因素类型见表３ꎬ相关帕累托图见图２ꎮ表３㊀不合理药物分类的构成比及因素分型㊀序号不合理用药类型例数构成比累积构成比％因素类型１消化系统用药４１２３.７０２３.７０Ａ２中药注射剂２９１６.７６４０.４６Ａ３抗感染药２５１４.４５５４.９１Ａ４维生素㊁电解质及１８１０.４０６５.３１Ａ㊀营养类药物５血液系统用药１７９.８３７５.１４Ａ６心血管系统用药１４８.０９８３.２３Ｂ７内分泌系统用药１２６.９４９０.１７Ｃ８抗肿瘤药物１１６.３６９６.５３Ｃ９其他６３.４７１００.００Ｃ合计１７３１００.００㊀㊀Ａ类为０~８０％ꎬＢ类为８０％~９０％ꎬＣ类为９０％~１００％ꎮ图２㊀不合理药物分类的帕累托图㊀３㊀典型病例分析㊀帕累托图可以体现帕累托法则ꎬ该法则通常称为８０/２０原则ꎬ以累积构成比０~８０％的因素为主要因素ꎬ记为Ａ类ꎻ累积构成比８０％~９０％的因素为次要因素ꎬ记为Ｂ类ꎻ累积构成比９０％~１００％的因素为一般因素ꎬ记为Ｃ类[１２]ꎮ通过帕累托图找出导致不合理用药的主要因素和次要因素ꎬ对主要因素和次要因素进行分析讨论ꎬ为开展合理用药提供依据ꎮ帕累托图分析结果显示ꎬ导致不合理用药的主要因素为用法用量不适宜㊁遴选药物不适宜及疗程不适宜ꎮ３.１㊀用法用量不适宜㊀３.１.１㊀过度抗凝引起出血㊀患者ꎬ男ꎬ７２岁ꎮ入院诊断:缺血性心肌病ꎻ快速性心房颤动ꎻ肝功能不全ꎮ医嘱给予华法林３ｍｇꎬｐｏꎬｑｄꎬ抗凝治疗ꎬ入院的第１天ＩＮＲ１.４１ꎬ第２天ＩＮＲ１.６９ꎬ华法林增至４.５ｍｇꎬｐｏꎬｑｄꎬ第５天患者出现牙龈出血ꎬＩＮＲ５.１２ꎬ立即停用华法林ꎬ并给予维生素Ｋ１注射液５ｍｇｉｍ㊁凝血酶冻干粉１０００Ｕ＋０.９％氯化钠注射液２０ｍＬ含服ꎮ分析:该患者为老年患者ꎬ一方面老年人各脏器功能低下ꎬ另一方面该患者合并肝功能不全ꎬ凝血因子的合成和成熟都会出现障碍ꎬ华法林几乎全部通过肝脏Ｐ４５０酶代谢ꎬ肝功能异常时可能引起肝药酶合成障碍ꎬ影响华法林的代谢ꎬ导致华法林消除半衰期延长ꎬ华法林抗凝作用增强ꎬ导致出血[１３]ꎮ第８天ＩＮＲ１.６６ꎬ患者未再有出血现象ꎬ临床药师建议改用达比加群酯胶囊１１０ｍｇꎬｐｏꎬｂｉｄꎬ继续抗凝ꎬ达比加群酯口服吸收后水解为活性产物达比加群ꎬ这种水解过程不受细胞色素Ｐ４５０同工酶或其他氧化还原酶影响ꎬ可减少因华法林过度抗凝引起的出血的发生ꎮ３.１.２㊀给药剂量不适宜㊀患者ꎬ男ꎬ５７岁ꎮ入院诊断:真菌性肺炎ꎻ肝功能不全ꎻ高血压病３级ꎬ高危组ꎮ血清总胆红素５５μｍｏｌ Ｌ－１ꎬＡＬＴ１２４Ｕ Ｌ－１ꎬＡＳＴ１３１Ｕ Ｌ－１ꎬ给予０.９％氯化钠注射液１００ｍＬ＋注射用醋酸卡泊芬净５０ｍｇꎬ静脉滴注ꎬｑｄꎬ抗真菌治疗ꎮ卡泊芬净主要在肝内清除ꎬ依据«国家抗微生物治疗指南»(第２版)[４]ꎬ肝功能轻度损伤无需调整剂量ꎬ中度损伤维持剂量减至３５ｍｇ ｄ－１ꎬ重度损伤可考虑进一步减量ꎮ该患者属于中度肝功能不全[５]ꎬ推荐在给予首次７０ｍｇ负荷剂量后ꎬ根据药动学数据将本品的剂量调整为３５ｍｇ ｄ－１为宜ꎮ３.２㊀遴选药物不适宜㊀患者ꎬ女ꎬ５５岁ꎮ入院诊断:伊曲康唑引起的药物性肝损伤ꎻ胆囊结石ꎻ肝功能不全ꎮ血清总胆红素４９μｍｏｌ Ｌ－１ꎬＡＬＴ１１６Ｕ Ｌ－１ꎬＡＳＴ１２８Ｕ Ｌ－１ꎬ医嘱给予注射用还原型谷胱甘肽１.２ｇꎬ静脉滴注ꎬｑｄꎻ熊去氧胆酸胶囊０.２５ｍｇꎬｐｏꎬｂｉｄꎻ甘草酸二铵肠溶胶囊０.４５ｇꎬｔｉｄꎬｐｏꎻ注射用腺苷蛋氨酸１.０ｇꎬ静脉滴注ꎬｑｄꎮ大多数保肝药物在肝内生物转化ꎬ如果同时应用过多保肝药ꎬ会增加肝脏负担ꎬ使肝功能损伤进一步加重ꎬ也容易引起药物之间的相互作用[１４]ꎬ保肝药物不可滥用ꎬ宜少用为佳ꎮ目前认为药物性肝损伤的发生机制主要有２种ꎬ即直接肝毒性和不良的免疫反应[１５]ꎮ大多数情况下ꎬ药物性肝损伤由可能造成肝细胞损伤的药物直接作用或药物的活性代谢产物引起[１６]ꎬ活性代谢产物包括亲电子物质和自由基等ꎮ谷胱甘肽是机体赖以清除亲电子物质和自由基的关键成分ꎬ因此患者宜选用还原型谷胱甘肽ꎻ也可选甘草酸二铵ꎬ该药是中药甘草有效成分的第３代提取物ꎬ具有较强的抗炎㊁保护肝细胞膜及改善功能的作用ꎮ建议使用还原性谷胱甘肽和甘草酸二铵即可ꎬ医生接受建议ꎬ经过２１ｄ治疗ꎬ患者肝功能逐渐恢复正常ꎮ患者ꎬ女ꎬ６０岁ꎮ入院诊断:类风湿关节炎ꎻ子宫附件切除手术后ꎻ肝损伤ꎻ高脂血症ꎮ三酰甘油(ＴＧ)３.４９ｍｍｏｌ Ｌ－１㊁高密度脂蛋白胆固醇(ＨＤＬ￣Ｃ)１.５３ｍｍｏｌ Ｌ－１㊁低密度脂蛋白胆固醇(ＬＤＬ￣Ｃ)３.４９ｍｍｏｌ Ｌ－１ꎮ医嘱:非诺贝特缓释胶囊０.２５ｇꎬｐｏꎬｑｎꎮ依据«２０１４年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议»[１７]ꎬ低密度脂蛋白胆固醇升高是导致动脉粥样硬化形成的关键ꎬ在降脂治疗中ꎬ应将ＬＤＬ￣Ｃ作为主要干预靶点ꎬ而他汀类药物是干预血脂异常的主要药物ꎮ随机临床研究虽然证实贝特类可降低ＴＧ并升高ＨＤＬ￣Ｃꎬ但未能显著减少受试者主要心血管终点事件与全因死亡率ꎬ因此不推荐首选用于血脂异常药物的干预ꎬ若ＴＧ严重升高(ȡ５.６ｍｍｏｌ Ｌ－１)ꎬ为降低急性胰腺炎风险ꎬ可首选贝特类或烟酸类治疗ꎮ本例ＴＧ未严重升高ꎬ患者无他汀类药物禁忌证ꎬ建议首选他汀类药物调脂ꎮ３.３㊀疗程不适宜㊀患者ꎬ女ꎬ６６岁ꎮ入院诊断:原发性肝癌介入手术后ꎻ丙型肝炎肝硬化失代偿期ꎻ肝功能不全ꎻ高血压病３级ꎬ高危组ꎮ血清总胆红素５８μｍｏｌ Ｌ－１㊁血清白蛋白３７.１ｇ Ｌ－１ꎮ医嘱:感冒灵颗粒１０ｇꎬｐｏꎬｔｉｄꎬ用药２１ｄꎻ人血白蛋白注射液５ｇꎬ静脉滴注ꎬｂｉｄꎬ用药２１ｄꎻ血栓通注射液１７５ｍｇ＋０.９％氯化钠注射液２５０ｍＬꎬ静脉滴注ꎬｑｄꎬ用药５１ｄꎮ分析:严重肝肾功能不全者禁用感冒灵颗粒ꎬ且长期大量用药会导致肝肾功能异常ꎻ人血白蛋白注射液治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时ꎬ可每日给予本品５~１０ｇꎬ直至水肿消失ꎬ血清白蛋白含量恢复正常为止ꎬ患者白蛋白已恢复正常ꎬ建议适当停止使用ꎻ血栓通注射液为中药制剂ꎬ疗程２周ꎬ可间隔２~３ｄꎬ根据病情需要再继续下一个疗程ꎬ不建议长期连续用药ꎬ该患者连续用药长达５１ｄꎮ３.４㊀联合用药不适宜㊀患者ꎬ女ꎬ６４岁ꎬ绝经年龄５２岁ꎮ入院诊断:重度骨质疏松症ꎻ肝功能不全ꎮ骨密度提示腰椎Ｔ值－３.０㊁股骨颈Ｔ值－２.７ꎬＡＬＴ１０７Ｕ Ｌ－１ꎬＡＳＴ９９Ｕ Ｌ－１ꎮ医嘱:注射用鲑降钙素５０Ｕ＋０.９％氯化钠注射液１.５ｍＬꎬｉｈꎬｑｄꎻ盐酸雷洛昔芬片６０ｍｇꎬｐｏꎬｑｄꎻ唑来磷酸注射液５ｍｇ＋０.９％氯化钠注射液５００ｍＬꎬ静脉滴注ꎮ依据«原发性骨质疏松症治疗指南»(２０１７年)[１８]ꎬ不建议联合应用相同机制的药物ꎮ个别情况为防止快速骨丢失ꎬ可考虑两种骨吸收抑制剂短期联合使用ꎬ如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代与雷洛昔芬ꎬ降钙素与双磷酸盐短期联合使用ꎮ且依据雷洛昔芬说明书ꎬ绝经后的前１０年内骨丢失明显加快ꎬ雷洛昔芬预防骨质疏松症适用于绝经１０年以内的妇女ꎮ综合考虑ꎬ建议联用鲑降钙素及唑来磷酸即可ꎮ患者ꎬ女ꎬ６１岁ꎮ入院诊断:肝癌ꎻ肝功能不全ꎻ高血压病３级ꎻ类风湿关节炎ꎮ血压:１８１/１００ｍｍＨｇ㊁血清总胆红素５５μｍｏｌ Ｌ－１ꎮ医嘱:替米沙坦片４０ｍｇꎬｐｏꎬｑｄꎻ贝那普利片１０ｍｇꎬｐｏꎬｑｄꎮ分析:二者均属于肾素￣血管紧张肽￣醛固酮系统抑制剂ꎬ依据«高血压合理用药指南»[１９]ꎬ血管紧张肽转化酶抑制剂(ＡＣＥＩ)和血管紧张肽Ⅱ受体拮抗剂(ＡＲＢ)联用并不优于单药加倍剂量ꎬＥＳＢＡＲＩ㊁ＲＥＩＮ㊁ＣＯＯＰＥＲＡＴＥ研究结果显示ꎬ与仅适用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ的患者比较ꎬ两药联用者肾衰竭和高钾血症发生风险均增加１倍以上ꎻ更应注意的是ꎬ联用ＡＲＢ和ＡＣＥＩ的患者中ꎬ８６％仍发生蛋白尿或症状性左室收缩功能不全ꎻ此外ꎬ低血压发生率也升高ꎮ建议联用其他类型的降压药物ꎮ３.５㊀存在禁忌证用药㊀患者ꎬ男ꎬ４２岁ꎮ入院诊断:脂肪肝ꎻ肝功能不全ꎻ２型糖尿病ꎻ高血压病ꎮ空腹血糖８.９ｍｍｏｌ Ｌ－１㊁餐后血糖１３.１ｍｍｏｌ Ｌ－１ꎬＡＬＴ１６１Ｕ Ｌ－１ꎬＡＳＴ６５Ｕ Ｌ－１ꎮ医嘱给予吡格列酮片１５ｍｇꎬｐｏꎬｑｄꎬ依据说明书ꎬ如患者ＡＬＴ水平超过正常上限的２.５倍ꎬ不应用本品治疗ꎮ而该患者ＡＬＴ１６１Ｕ Ｌ－１(正常值０~４０Ｕ Ｌ－１)是正常值上限的４倍ꎮ３.６㊀其他㊀如频繁更换用药品种:患者ꎬ女ꎬ８１岁ꎮ入院诊断:右股骨颈骨折ꎻ瓣膜性心脏病ꎻ肝功能不全ꎮ血清总胆红素５３μｍｏｌ Ｌ－１ꎬ血清白蛋白３０.１ｇ Ｌ－１ꎬＡＬＴ１４１Ｕ Ｌ－１ꎬ右侧人工股骨头置换手术后给予低分子肝素钠注射液４２５０Ｕꎬｉｈꎬｑｄꎬ用药６ｄꎬ更换为那曲肝素钙注射液４１００Ｕꎬｉｈꎬｑｄꎬ用药３ｄꎬ再次更换为依诺肝素钠注射液４０００Ｕꎬｉｈꎬｑ１２ｈꎬ用药５ｄꎮ分析:依据低分子肝素钠说明书ꎬ低分子肝素的相对分子质量和比活可能因生产方法的不同而不同ꎬ因此治疗过程中不建议更换产品的品牌ꎮ而依诺肝素钠注射液说明书亦指出ꎬ由于生产过程㊁相对分子质量㊁抗Ｘａ活性及剂量等不同ꎬ不同的低分子肝素不可互相替代使用ꎮ４㊀结束语㊀肝功能不全患者作为临床上常见的特殊群体ꎬ肝功能的下降不仅会对一些药物的疗效造成影响ꎬ同时也会增加药物治疗期间的不良反应ꎬ开展必要的药学监护是改善此类患者预后和提高治疗效果的重要方式[２０]ꎮ肝损伤患者相对于正常患者而言ꎬ在用药剂量㊁用药方式及用药种类方面均有其特异性ꎬ针对患者的肝损伤程度制定个性化的药学服务方案十分必要ꎮ①通过分析汇总本院肝功能异常患者不合理用药问题ꎬ及时反馈至临床各科室ꎬ避免同类问题再次出现ꎻ②临床药师应加强肝功能异常患者的审核干预工作ꎬ在参考相关权威资料的同时ꎬ密切结合具体临床情况ꎬ协助医生为患者提供合理的用药方案ꎻ③对反复出现的不合理用药问题上报医务科ꎬ纳入科室绩效考核ꎬ督促医生重视合理用药ꎻ④对患者在用药期间ꎬ采取全程健康教育ꎬ涉及药品的合理应用㊁护肝常识㊁健康保健等方面ꎬ提高患者的用药依从性㊁自身疾病知晓率等ꎬ以实现对患者用药的全程监护ꎻ⑤可以通过安装临床合理用药监测系统等软件ꎬ加强临床用药的监管和干预ꎮ总之临床药师参与肝功能不全患者的临床用药监管ꎬ不仅能够提高患者的治疗效果ꎬ且能够使患者在诊疗费用和整体治疗体验上获益ꎬ值得提倡ꎮ参考文献[１]㊀ＦＡＮＸꎬＷＡＮＧＪꎬＸＩＥＬꎬｅｔａｌ.ＡｎｅｗａｎｉｍａｌｍｏｄｅｌｆｏｒＰｏｌｙｇｏｎｕｍｍｕｌｔｉｆｌｏｒｕｍｔｈｕｎｂ￣ｉｎｄｕｃｅｄｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙｉｎｒａｔｓａｎｄｉｔｓｐｏｔｅｎｔｉａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ[Ｊ].ＴｏｘｉＲｅｓꎬ２０１５ꎬ４(４):１０８５－１０９７.[２]㊀史秀梅ꎬ胡永领ꎬ梁艳丽ꎬ等.肝功能损害患者临床药学服务模式的探索及效果评价[Ｊ].中国药物警戒ꎬ２０１８ꎬ１５(５):２８６－２９０.[３]㊀章超ꎬ邹红ꎬ康建华ꎬ等.１例肺炎患者应用莫西沙星引起肝功能异常的药学监护[Ｊ].当代医学ꎬ２０１６ꎬ２２(３):８２－８３.[４]㊀国家卫生计生委医政医管局ꎬ国家卫生计生委合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南[Ｍ].２版.北京:人民卫生出版社ꎬ２０１７:２３６.[５]㊀中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护[Ｍ].北京:人民卫生出版社ꎬ２０１３:３８－３９.[６]㊀卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[Ｍ].重庆:重庆出版社ꎬ２００９:９１－９３. [７]㊀国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知(２０１５年版)[Ｍ].北京:中国医药科技出版社ꎬ２０１７:１－１４９９.[８]㊀斯威曼.马丁代尔药物大典(原著第３７版)[Ｍ].北京:化学工业出版社ꎬ２０１３:１－２３６４.[９]㊀陈新谦ꎬ金有豫ꎬ汤光.新编药物学[Ｍ].１７版.北京:人民卫生出版社ꎬ２０１４:１－１０７１.[１０]㊀文爱东.肝功能不全患者治疗临床药师指导手册[Ｍ].北京:人民卫生出版社ꎬ２０１３:１－２７３.[１１]㊀美国卫生和公共服务部ꎬ美国国家卫生研究院ꎬ美国国立癌症研究所.常见不良反应事件评价标准(ＣＴＣＡＥ)４.０２版[ＥＢ/ＯＬ].[２０１８－０９－１５].ｈｔｔｐｓ://ｗｗｗ.ｍｅｄｄｒａｍｓｓｏ.ｃｏｍ.[１２]㊀吴珊珊ꎬ蔡旭镇ꎬ黄丽娜ꎬ等.１０２２份住院患者不合理用药医嘱的帕累托图分析[Ｊ].中国医院用药评价与分析ꎬ２０１８ꎬ１８(４):５４７－５５３.[１３]㊀韩晓娟ꎬ刘易慧ꎬ张静ꎬ等.１例华法林过度抗凝治疗的原因分析[Ｊ].安徽医药ꎬ２０１８ꎬ２２(３):５２３－５２５. [１４]㊀朱红ꎬ杜春辉ꎬ任秋霞ꎬ等.肝病患者临床治疗的药学监护[Ｊ].医药导报ꎬ２０１８ꎬ３７(８):１０１２－１０１４.[１５]㊀ＣＡＤＬＥＲＭꎬＭＡＮＳＯＵＲＩＭＤꎬＤＡＲＯＵＩＣＨＥＲＯ.Ｖａｎｃｏｍｙｃｉｎ￣ｉｎｄｕｃｅｄｅｌｅｖａｔｉｏｎｏｆｌｉｖｅｒｅｎｚｙｍｅｌｅｖｅｌｓ[Ｊ].ＡｎｎＰｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒꎬ２００６ꎬ４０(６):１１８６－１１８９.[１６]㊀孙涛ꎬ杨蒙蒙ꎬ杨鹏ꎬ等.万古霉素致患者肝功能异常分析[Ｊ].西北药学杂志ꎬ２０１８ꎬ３３(１):１００－１０３. [１７]㊀２０１４年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组ꎬ中华心血管病杂志编辑委员会血脂与动脉粥样硬化循证工作组ꎬ中华医学会心血管病学分会流行病学组.２０１４年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议[Ｊ].中华心血管病杂志ꎬ２０１４ꎬ４２(８):６３３－６３６. [１８]㊀中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(２０１７)[Ｊ].中国全科医学ꎬ２０１７ꎬ２０(３２):３９６３－３９８２.[１９]㊀王鸿懿ꎬ孙宁玲.«高血压合理用药指南»介绍和解读[Ｊ].中华高血压杂志ꎬ２０１６ꎬ２４(６):５１５－５１８. [２０]㊀陈晓ꎬ刘金春ꎬ蔡俊ꎬ等.某院老年住院患者潜在不适当用药情况[Ｊ].医药导报ꎬ２０１８ꎬ３７(８):１００４－１００８.。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肝脏是药物进行生物转化的主要器官，当肝功 能不全时，药物的体内过程会产生明显变化，进而 影响药物的疗效或毒性。因此肝功能不全与临床用 药的关系在药物治疗中颇受关注，如何对肝脏疾病 患者实施合理用药，达到满意疗效而减少不良反应 是一项重要课题。
第一节 肝功能不全的病理生理特点
支血管血流量增多而发生曲张。
三
（一）药物代谢障碍
生 物 转 化 功 能 障 碍
（二）解毒功能障碍
（三）激素灭活功能减弱
四、胆汁分泌及排泄障碍
肝细胞负责胆红素的摄取、运载、酯化、
排泄等功能。当肝功能不全时，胆红素的上述
任一环节发生障碍，均可产生高胆红素血症。
肝细胞可通过各种载体摄入、运载和排泄胆汁
一、肝功能不全对药动学的影响
二、肝功能不全对药效学的影响
（一）吸收异常
一 肝功 能不 全对 药动 学的 影响
（二）表观分布容积增大
（三）肝脏代谢能力降低
（四）药物排泄量降低
二 肝功 能不 全对 药效 学的 影响
（一）对药物敏感性增高
（二）对药物的反应性降低
（一）
镇静催眠药：苯二氮卓类
对 药 物 的 敏 感 性 增 高
重度肝病患者慎用中枢抑制药，可能会发生危
险的深度中枢抑制，主要原因是中枢受体敏感性增
高，如GABA受体随肝病严重程度而增加；避免长期 大量应用呋塞米、噻嗪类利尿药，因能降低血钾诱 发肝性脑病；避免使用ACEI和NSAID，以免诱发急性 肾衰竭。
（二）精简用药种类，减少或停用无特异 性治疗作用的药物
肝脏是体内唯一能调节自身生长的器官。人类 肝脏被部分切除后，肝脏的再生能力足以维持肝功
能处于正常水平。很多情况下，停止使用疗效不确
定的无特异性治疗作用的药物，充分卧床休息，可 能对肝脏的修复效果更好，因为疗效不确定的药物 本身也会加重肝脏清除的负担。
酸。肝脏对一些内源性或外源性有毒物质的排
泄，必须经过肝细胞的摄取、生物转化、输送
及排出等一系列过程。
五、凝血功能障碍 肝细胞可合成大部分凝血因子、重要的抗
凝物质如蛋白G、抗凝血酶Ⅲ、纤溶酶原、抗
纤溶酶等。此外，很多激活的凝血因子和纤溶
酶原激活物是由肝细胞清除，因此肝功能不全
可导致机体凝血与抗凝血平衡紊乱，血液凝固
中枢镇痛药：吗啡、哌替啶
除极化型肌松药：琥珀胆碱
抗凝血药：华法林
（二）
袢利尿药
对 药 物 的 反 应 性 降 低
β受体激动药：异丙肾上腺素
前体药物：泼尼松
第 三 节
肝功 能不 全患 者临 床合 理用 药
一、肝功能损害程度的分级
二、肝功能不全临床用药注意事项
一、肝功能损害程度的分级
（一）尽量选择不经肝脏消除的药物，禁 用或慎用对肝功能损害的药物
（三）避免选用前体药，直接选用活性药
前体药物需经过肝脏代谢后才具有药理 活性，当肝功能不全时，肝脏的代谢作用减 弱，使前体药物的活性减弱，应避免使用。
（四）应注意减少剂量或延长给药间隔时间
五
1.考虑血浆蛋白结合率的影响
正确 解读 血药 浓度 监测 结果
2.考虑活性代谢物的影响
（六）充分考虑肝功能不全时某些药物敏 感性的变化
本 章 内 容
第二节 肝功能不全患者临床合理用药
轻度肝损伤
肝 脏 损 伤
肝功能不全
肝衰竭
肝功能不全：如果肝损害比较严重而且广泛，将引起明显的物 质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁分泌和排泄障
碍及出血倾向等肝功能异常改变。
肝衰竭：严重肝功能损害，肝脏不能消除血液中有毒的代谢产 物或引起物质代谢平衡失调，产生中枢神经系统功 能紊乱。主要表现为肝性脑病和肝肾综合征等。
一、物质代谢障碍
第 一 节
肝功 能不 全的 病理 生理 特点
二、门静脉高压和门-体侧支循环的开放
三、生物转化功能障碍 四、胆汁分泌及排泄障碍 五、凝血功能障碍 六、免疫功能失调
（一）糖代谢障碍：低血糖
一 物 质 代 谢 障 碍
（二）蛋白质代谢障碍：合成减少
（三）脂质代谢障碍：血中胆固醇 升高、肝内脂肪蓄积
二 肝功 能不 全临 床用 药注 意事 项
（二）精简用药种类，减少或停用无特异
性治疗作用的药物 （三）避免选用前体药，直接选用活性药
（四）应注意减少剂量或延长给药间隔时间
（五）正确解读血药浓度监测结果 （六）充分考虑肝功能不全时某些药物 敏感性的变化
（一）尽量选择不经肝脏消除的药物，禁 用或慎用对肝功能损害的药物
（四）水、电解质代谢紊乱
二 门脉高压和门-体侧支循环的开放
肝硬化时由于肝小叶结构破坏、再生结节
门脉高压
形成、胶原纤维增多等原因，对肝窦及肝
静脉的压迫导致门静脉阻力升高。
门静脉系统和腔静脉系统之间存 在许多交通支，当门静脉压力增 门-体侧支循环 高时，血液通过门-体侧支循环
进入腔静脉系统，并因此造成侧
性降低，是肝病患者出血倾向的重要原因。
六、免疫功能失调 库普弗细胞（kupffer cell）是存在于肝窦
内的巨噬细胞，可吞噬清除来自肠道的异物、
病毒、细菌及毒素等，并参与清除衰老破碎的
红细胞以及监视杀伤肿瘤细胞。当肝功能不全
时，常有免疫能力低下，易发生肠道细菌移位
及感染等。
第 二 节 肝功 能不 全对 药动 学和 药效 学的 影响