重型颅脑损伤的观察及护理_0

重型颅脑损伤的观察及护理

目的分析总结重型颅脑损伤患者的观察及护理，探讨观察及护理的措施及方法。方法在阅读相关资料的同时回顾性分析总结我科2013年1～12月收住的38例重型颅脑损伤患者的观察及护理。结果本组有38例患者，通过严密的观察病情变化及精心的护理，除8例因病情危重死亡，2例植物生存状态，5例自动出院外，其余患者均治愈或好转。结论重型颅脑损伤是一种常见的外科急症。病情危重，通过及时抢救治疗以及科学、精心、合理的护理，可提高治愈率，降低死亡率及致残率。

标签：重型颅脑损伤；观察；护理

近年来，随着我国经济的快速发展，重型颅脑损伤疾病呈逐年上升的趋势。多由交通事故、高空坠落、打伤、重物击伤、突发事件以及自然灾害引起。其死亡率、致残率颇高。临床上以起病急、病情复杂多变、危重、死亡率高为特点。因此，护理人员应及时实施抢救治疗及科学、合理的护理，可使患者的治愈率及生存质量提高[1]。本文对38例患者实施科学、合理、精心、细致的护理，取得了满意的效果。现将观察及护理进行回顾性分析总结。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料我科2013年1～12月收住重型颅脑损伤患者38例，男性25例，女性13例，年龄在14～85岁。

1.2方法

1.2.1急救护理重型颅脑损伤的患者发病急，来势凶猛，病情危重，变化快。严密细致的护理及有效的抢救措施，为抢救赢得时间，挽救患者生命，降低死亡率，起着重要作用[2]。因此，责任护士接到急诊室通知后，应做好入院患者的急救准备。备好急救设备（如：氧气、中心负压吸引装置、吸痰管、口咽通气管、简易人工呼吸气囊、气管切开包、心电监护仪、导尿包等）及急救药品（如：甘露醇、止血药、升压药等）、床单元等。

1.2.1.1保持呼吸道通畅做好入院评估，患者呕吐、口腔有血液及异物时或者误吸，应让患者头偏向一侧，并及时清出口腔异物；有舌后坠时给口咽通气管，保持呼吸道通畅，以防窒息及大脑缺氧，加重脑水肿的发生。必要时行气管切开。

1.2.1.2立即建立静脉通道重型颅脑损伤患者多伴昏迷、烦躁不安。为了迅速给药物治疗，一般应浅静脉留置针开通两条通路。一条通路遵医嘱快速静脉滴注甘露醇，一般250ml甘露醇应在30min内滴完，以降低颅内压，有效降低颅内压是抢救成功的关键，抬高床头15°～30°，以利静脉回流。其余液体速度宜慢，以免加重脑水肿[2]。另一条通路遵医嘱输血液、升压药等。

1.2.1.3给患者床旁心电监护、氧气吸入、留置导尿。

1.2.1.4术前准备评估患者，需要手术治疗者，应立即做好术前准备，如备皮、备血、急查血常规、输血前四项、心电图检查等。术前准备的快慢可直接影响到患者的成功抢救率及预后。

1.2.2病情观察重型颅脑损伤的患者病情变化快，发展迅速，患者常表现有较明显的症状，早期表现为意识丧失，逐渐加重，会出现昏迷，伴有明显的体温、脉搏、呼吸、血压的改变[3]。如患者出现”中间清醒期”，是硬膜外血肿的典型表现。因此，责任护士应高度关注，严密观察病情变化，发现问题及时通知医生，为医生提供制定正确诊疗方案的依据以及争取最佳的抢救时间，是抢救成功的关键。

1.2.2.1意识观察重型颅脑损伤的患者多伴有意识障碍，意识障碍的有无及深浅度，时间的长短或发展过程是分析判断病情轻重的依据之一。如患者意识障碍的出现或者加深，提示病情加重，反之则减轻。判断方法：可通过定时呼唤患者的名字，与患者做简单的交流，看是否有无反应以及交流过程中回答问题是否切题。如无反应，可进一步通过刺痛患者来观察，如轻捏患者的皮肤、压眼眶等。责任护士应加强病房巡视，每15～30min 1次，发现异常应立即通知医生并协助医生做好抢救以及治疗工作，并做好详细记录。

1.2.2.2瞳孔的观察瞳孔的变化是判断病情和发现颅内高压的体征之一。观察瞳孔的大小及对光反射的敏感度，有助于进一步判断病情及抢救患者的生命。责任护士应加强病房巡视，每15～30min 1次。瞳孔观察方法：用聚光小电筒观察其大小、形状、对光反射敏感度。瞳孔变化往往提示动眼神经或者脑干损伤，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反射消失，并有意识障碍，提示有脑疝的先兆，若无意识障碍，提示动眼神经损伤；如双侧瞳孔多变，不等圆，对光反射迟钝，为脑干损伤特征；如双侧瞳孔散大，眼球固定，对光反射遲钝或者消失，提示病情严重，有生命危险。发现上述变化，应立即报告医生，并积极配合医生做好手术、抢救准备工作，并做好详细记录。

1.2.2.3生命体征观察对体温、脉搏、呼吸、血压的观察可以反映大脑调节生命体征功能及颅内压变化。严重颅脑损伤后，一般应15～30min测量1次，发现”两慢一高”即P＜60次/min，深慢（R<14次/min），血压升高常表示颅压升高或脑疝初期。出现脉搏快而弱，血压下降，呼吸慢甚至不规则或出现叹息样呼吸脑疝晚期[4]。若患者出现高热并伴有浅昏迷，可能是体温中枢丘脑下部受损；若体温恢复正常后再度升高，可能是由于术后吸收热或者并发感染（如：伤口、肺部、尿道等）引起；蛛网膜下腔出血也可引起体温升高。发现上述异常时，应及时通知医生处理，并做好抢救准备、治疗工作以及详细记录。

1.2.2.4脑脊液鼻、耳漏的观察重型颅脑损伤颅底骨折患者，会出现脑脊液鼻、耳漏，有脑脊液鼻、耳漏的患者应卧床休息，责任护士应加强病房巡视，主动以患者及家属沟通，注意观察其量、颜色的变化，嘱咐患者及家属严禁填塞、冲洗鼻、耳道，勿用力擤鼻。头偏向耳漏侧，耳下垫一无菌棉垫。外耳道可用消

毒干棉球轻轻擦拭干净，保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，以防脑脊液逆流，诱发颅内感染。

1.2.3一般护理

1.2.3.1基础护理重型颅脑损伤患者由于长期卧床、昏迷、营养不良，以及生活不能自理，易诱发压疮及口腔炎。因此，责任护士应做好评估，每天用赛肤涂擦易受压骨突出处多次，并定时更换体位，1次/2h。骨突出处软枕保护，必要时用海绵垫、气垫床或者压疮垫，保持床单元平整、清洁、干燥、无渣。加强营养，以防压疮的发生；用生理盐水棉球或者漱口水清洗口腔2次/d，以防口腔炎的发生。1.2.3.2双眼护理眼睑闭合不全的患者，应用红霉素眼药膏涂双眼，3次/d，凡士林纱布遮盖双眼保护角膜，预防角膜溃疡。

1.2.3.3高热患者的护理重型颅脑损伤患者容易出现中枢性高热，高热可使代谢率增高，加重脑缺氧和脑水肿。根据病情选择适合的降温方法，如药物降温、冰袋物理降温、温水擦浴或酒精擦浴，效果不佳时遵医嘱给安痛定、柴胡肌注，或者吲哚美辛一枚塞肛。30min后监测体温，观察其效果。

1.2.3.4伤口护理注意保持头部伤口敷料干燥，观察是否有渗血、渗液情况，少量渗血、渗液不必处理，渗血、渗液多时应通知医生及时处理，以防发生伤口感染。

1.2.3.5呼吸道护理保持呼吸道通畅，防止窒息及肺炎的发生。重型颅脑损伤患者由于长期卧床，易并发坠积性肺炎，呼吸道分泌物多时应及时给以吸痰。吸痰时动作应轻柔、迅速，吸痰时间不超过15s/次，每根吸痰管只能使用1次，注意无菌技术操作。给患者翻身1次/2h，并扣背，利于痰液排除，痰液多、粘稠，不易排除时，可使用体外震荡排痰仪协助，2次/d，10min/次；必要时气管切开，并做好气管切开护理。对呕吐者，应将头偏向一侧，呼吸道有误吸时应及时吸出，防止吸入性肺炎的发生。

1.2.3.6保持大便通畅患者由于卧床时间长，肠蠕动变慢，进食粗纤维极少，易发生便秘。可遵医嘱用开塞露塞肛，或福松、麻仁胶囊口服，必要时还可以根据医嘱灌肠。以防便秘导致或加重颅内出血。

1.2.4管道护理

1.2.4.1颅内引流管护理重型颅脑损伤开颅术后均放置一到两根引流管，要妥善固定颅腔引流管及引流袋，防止滑脱或被患者躁动时抓落[4]。必要时可使用约束带（与患者家属沟通，签知情同意书）约束肢体。保持引流管通畅，不可受压、扭曲。转移患者时，应夹闭引流管，以防逆流引起颅内感染。注意观察引流液的量、颜色、性质，并做好记录，引流液增加或无，颜色发生改变时，有颅内出血的可能，应通知医生，立即处理。

1.2.4.2胃管护理重型颅脑损伤昏迷患者，一般48～72h内放置胃管，鼻饲