医院管理评审标准实施细则
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析、反馈。
A
1.1.1.1.A.1
持续改进有成效，所有的医疗机构校验完全
符合要求。
1.1.1.2临床和医技科室诊疗科目或项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
C
1.1.1.2.C.1
临床科室诊疗科目符合卫生行政部门规定的相应级别医院设置标准并获得执业许可登记。一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标
C
1.1.3.1.C.1
有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
1.1.3.1.C.2
各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定
（如多点执业或对口支援等），按照本人执
业范围开展诊疗活动。
1.1.3.1.C.3
具有执业资格的研究生、进修人员经过医院
授权在上级医护技人员指导下执业。
B
1.1.2.1.B.1
主管部门对教育实来自百度文库情况有检查、分析、反
馈。
A
1.1.2.1.A.1
持续改进有成效，员工均知晓与岗位有关的
法律法规知识。
1.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
1.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
1.1.5.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订
C
1.1.5.1.C.1
各项规章制度的制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一的管理规定和管理程
序。
1.1.5.1.C.2
医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际情况。其中，各级各类员工的岗位职责中，有医德医风的要求。
1.1.5.1.C.3
有全员岗位职责与行为规范的教育培训。
完善。定期对员工进行培训与教育，提高员工认真履行本岗位职责及执行相关规
章制度自觉性。
1.1.5.1.C.4
各部门员工知晓相关的规章制度、岗位职责
和履职要求。
B
1.1.5.1.B.1
主管部门对制度建设有自查，有分析。
A
1.1.5.1.A.1
持续改进有成效，制度修订和更新及时。
1.1.4.1.C.4
有年度对外委托服务项目管理的质量安全评
估报告。
B
1.1.4.1.B.1
主管部门对服务项目有检查、分析、反馈。
A
1.1.4.1.A.1
持续改进有成效，所有对外委托服务项目管
理符合要求。
1.1.5根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。定期对员工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
C
1.2.1.1.C.1
实行院长负责制。院领导和职能部门管理职
责明确，共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题。
1.2.1.1.C.2
院领导深入科室，开展行政查房。
1.2.1.1.C.3
院领导定期将工作情况向职代会或全体员工
述职，接受员工的评议。
B
1.2.1.1.B.1
鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意
1.1.3.1.C.4
卫生技术人员（含实习生、研究生、进修生、规范化培训医生）执业管理资料完整。
B
1.1.3.1.B.1
主管部门对全院卫生技术人员执业情况有检
查与监管。
A
1.1.3.1.A.1
无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非
卫生技术人员从事诊疗活动。
1.1.4对外委托服务项目质量与安全实施监督管理。
C
1.1.1.1.C.1
医院符合卫生行政部门规定相应级别设置标准，获得批准至少正式执业三年以上。
1.1.1.1.C.2
按规定按时进行医疗机构年度检验，医院改
变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
1.1.1.1.C.3
医院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。医疗机构名称不得对外出借，《医疗机构执业许
1.1.4.1制订对外委托服务项目管理制度。
C
1.1.4.1.C.1
有主管部门与专人负责对外委托服务项目管理，制订项目的遴选、管理等相关制度和办
法，有项目评估和监督考核机制。
1.1.4.1.C.2
所有项目有合同规定双方的权利和义务，以
及服务的内容和标准。
1.1.4.1.C.3
对服务项目招投标符合规范。
见。
A
1.2.1.1.A.1
院长充分授权，员工参与医院管理得到体
准。
1.1.1.2.C.2
医技科室、保障科室和部门人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标
准，技术准入许可。
1.1.1.2.C.3
医技科室实验室项目达到集中设置、统一管
理、资源共享。
B
1.1.1.2.B.1
主管部门有检查、分析、反馈。
A
1.1.1.2.A.1
持续改进有成效，科室设置和人员配置符合
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
1.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。
1.2.1.1实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履职。
可证》不得转让、出借。
1.1.1.1.C.4
医疗信息发布和医疗广告管理符合法规要
求。
1.1.1.1.C.5
评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构
不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。未发生群体性、组织性违规违纪事件。
B
1.1.1.1.B.1
主管部门对发布医疗信息、医疗广告进行监管，对诊疗活动进行全程管理，有检查、分
医院管理评审标准实施细则
一、依法执业
1.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目
执业，医院及科室命名规范。
1.1.1.1医院符合卫生行政部门规定相应级别设置标准，在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。
相关标准且满足临床工作需求。
1.1.2医院开展法律法规教育，有教育评价。
1.1.2.1医院开展法律法规教育，有教育评价。
C
1.1.2.1.C.1
有法律法规教育计划、课程安排及相关资
料。
1.1.2.1.C.2
每年开展法律法规全员教育。
1.1.2.1.C.3
新员工经卫生法律法规教育，考核合格后方
可上岗。
A
1.1.1.1.A.1
持续改进有成效，所有的医疗机构校验完全
符合要求。
1.1.1.2临床和医技科室诊疗科目或项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
C
1.1.1.2.C.1
临床科室诊疗科目符合卫生行政部门规定的相应级别医院设置标准并获得执业许可登记。一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标
C
1.1.3.1.C.1
有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
1.1.3.1.C.2
各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定
（如多点执业或对口支援等），按照本人执
业范围开展诊疗活动。
1.1.3.1.C.3
具有执业资格的研究生、进修人员经过医院
授权在上级医护技人员指导下执业。
B
1.1.2.1.B.1
主管部门对教育实来自百度文库情况有检查、分析、反
馈。
A
1.1.2.1.A.1
持续改进有成效，员工均知晓与岗位有关的
法律法规知识。
1.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
1.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
1.1.5.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订
C
1.1.5.1.C.1
各项规章制度的制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一的管理规定和管理程
序。
1.1.5.1.C.2
医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际情况。其中，各级各类员工的岗位职责中，有医德医风的要求。
1.1.5.1.C.3
有全员岗位职责与行为规范的教育培训。
完善。定期对员工进行培训与教育，提高员工认真履行本岗位职责及执行相关规
章制度自觉性。
1.1.5.1.C.4
各部门员工知晓相关的规章制度、岗位职责
和履职要求。
B
1.1.5.1.B.1
主管部门对制度建设有自查，有分析。
A
1.1.5.1.A.1
持续改进有成效，制度修订和更新及时。
1.1.4.1.C.4
有年度对外委托服务项目管理的质量安全评
估报告。
B
1.1.4.1.B.1
主管部门对服务项目有检查、分析、反馈。
A
1.1.4.1.A.1
持续改进有成效，所有对外委托服务项目管
理符合要求。
1.1.5根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。定期对员工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
C
1.2.1.1.C.1
实行院长负责制。院领导和职能部门管理职
责明确，共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题。
1.2.1.1.C.2
院领导深入科室，开展行政查房。
1.2.1.1.C.3
院领导定期将工作情况向职代会或全体员工
述职，接受员工的评议。
B
1.2.1.1.B.1
鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意
1.1.3.1.C.4
卫生技术人员（含实习生、研究生、进修生、规范化培训医生）执业管理资料完整。
B
1.1.3.1.B.1
主管部门对全院卫生技术人员执业情况有检
查与监管。
A
1.1.3.1.A.1
无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非
卫生技术人员从事诊疗活动。
1.1.4对外委托服务项目质量与安全实施监督管理。
C
1.1.1.1.C.1
医院符合卫生行政部门规定相应级别设置标准，获得批准至少正式执业三年以上。
1.1.1.1.C.2
按规定按时进行医疗机构年度检验，医院改
变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
1.1.1.1.C.3
医院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。医疗机构名称不得对外出借，《医疗机构执业许
1.1.4.1制订对外委托服务项目管理制度。
C
1.1.4.1.C.1
有主管部门与专人负责对外委托服务项目管理，制订项目的遴选、管理等相关制度和办
法，有项目评估和监督考核机制。
1.1.4.1.C.2
所有项目有合同规定双方的权利和义务，以
及服务的内容和标准。
1.1.4.1.C.3
对服务项目招投标符合规范。
见。
A
1.2.1.1.A.1
院长充分授权，员工参与医院管理得到体
准。
1.1.1.2.C.2
医技科室、保障科室和部门人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标
准，技术准入许可。
1.1.1.2.C.3
医技科室实验室项目达到集中设置、统一管
理、资源共享。
B
1.1.1.2.B.1
主管部门有检查、分析、反馈。
A
1.1.1.2.A.1
持续改进有成效，科室设置和人员配置符合
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
1.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。
1.2.1.1实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履职。
可证》不得转让、出借。
1.1.1.1.C.4
医疗信息发布和医疗广告管理符合法规要
求。
1.1.1.1.C.5
评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构
不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。未发生群体性、组织性违规违纪事件。
B
1.1.1.1.B.1
主管部门对发布医疗信息、医疗广告进行监管，对诊疗活动进行全程管理，有检查、分
医院管理评审标准实施细则
一、依法执业
1.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目
执业，医院及科室命名规范。
1.1.1.1医院符合卫生行政部门规定相应级别设置标准，在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。
相关标准且满足临床工作需求。
1.1.2医院开展法律法规教育，有教育评价。
1.1.2.1医院开展法律法规教育，有教育评价。
C
1.1.2.1.C.1
有法律法规教育计划、课程安排及相关资
料。
1.1.2.1.C.2
每年开展法律法规全员教育。
1.1.2.1.C.3
新员工经卫生法律法规教育，考核合格后方
可上岗。