肺结核诊断及规范化治疗

3
前言
❖ “三个不改变” ❖ 结核病患病率和死亡率在传染病中最高
不改变 ❖ 结核病的“六高”不改变 ❖ （感染率、患病率、死亡率、新涂阳率、
耐药率、农村患病率） ❖ 结核病患病人数在全球不改变
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全国结核病死亡率（1 / 10 万）
❖全 国 : ❖ —结核病 9.8 ❖ —肺结核 8.8 ❖ 江苏省 : 4.5 ❖ 南通市 : ？
气管-支气管结核特点
❖ 不能确诊者，须作支气管镜检查，所得 标本应作结核菌培养、PCR检测及病理
❖ 镜下可见： ❖ 1.炎症浸润型 2.溃疡坏死型 ❖ 3.肉芽增殖型 4.疤痕狭窄型
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（七）肺结核病的几个概念
❖ 可疑肺结核：
❖
咳嗽、咳痰2周以上，经抗感染治疗
无效者。
❖ 菌阳肺结核病：
❖
痰涂片镜检抗酸杆菌阳性或/和痰结
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（四）初治肺结核病化疗
❖ 它是结核杆菌感 染的标誌。其方 法是在前臂掌侧 下1/3和中1/3结 合部皮下注射 PPD 5TU
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（二）结核菌素皮肤试
验
❖ 然后72小时观察其硬 结反应，无硬结或 <5mm者为阴性反应； 硬结在5-9mm为一般 阳性；10-19mm为中 度阳性；>20mm或不 足20mm但有水泡、出 血坏死及淋巴管炎者为 强阳性
肺结核诊断及规范化治疗
前言
❖ 肺结核是一种肺部感染性疾病。由于大多数 患者是在院外获得，因而也属于社区获得性 感染肺炎（CAP）一种，它是呼吸科门诊常见 的疾病。
2
前言
❖ 中国是全球 22个结核病高负担国家之一 ❖ 每年新发病占全球总数 16 % ❖ 每年发生活动性肺结核病人 130 万例 ❖ 其中涂阳肺结核 58 万例
❖
急性传染病、发热等
❖ ⑶细胞免疫功能低下，如艾滋病、肿瘤、
❖
年龄老化及糖尿病等
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（二）结核菌素皮肤试验
❖ 假阴性的出现： ❖ ⑷营养不良的影响，如低蛋白血症等 ❖ ⑸结素过期或因其他质量问题 ❖ ⑹注射技术不当或反应判断记录错误
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（三）肺结核影像学诊断
❖ 胸部X线表现 ❖ 肺结核的胸部Ｘ线表现复杂多样 ❖渗出、变质（干酪样坏死）及增殖三个
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2.什么是规范化治疗
❖ 严格按照指南来制定治疗方案
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3.为什么要规范化治疗
2013年全球结核病疫情报告提示，无论是结 核病的发病率、患病率还是死亡率，均呈现 下降趋势。我国为此做出了巨大的贡献。根 据我国1990-2010年间的流行病学抽样调查 资料，上述三率的下降更是令人瞩目。取得 如此辉煌的成就，及标准短程化学治疗方案 的推广应用和抗结核药物的合理使用密切相 关。
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（五）结核病实验室检查
❖ 分子生物学 ❖ 聚合酶链反应（ PCR ）: ❖ 它具有快速、特异、灵敏和无培养依
赖性等特征 ❖ 其临床意义的评价仍需认真的较长时
间验证
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（五）结核病实验室检查
❖ γ-干扰素释放试验 ❖ 用于结核病的诊断是自2010年以来结核病
免疫血诊断技术的重要进展之一。 ❖?
❖ 结核瘤或肿块状增生性结核及周围型肺癌 的鉴别，特别2cm以下单发球形病灶及抗 结核治疗下病灶继续增大者
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（三）肺结核影像学诊断
❖ 肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤 时
❖ 多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时 ❖ 咯血病人胸片和体层正常，临床疑为肺结
核者 ❖ 胸片及层有可疑的空洞阴影，需要进一步
时间间歇； ❖ 结核分枝杆菌形态多样性；
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（五）结核病实验室检查
❖ 假“菌阴”肺结核原因： ❖ 个别细菌营养要求的特异性； ❖ 细菌和细菌营养代谢异质性； ❖ 细菌培养前处理对细菌活性影响；
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（五）结核病实验室检查
❖ 血清免疫学 ❖ 通过测定人体的结核抗体及结核抗
原的一种快速简单检查技术（TB-AB、 TB-RNA） ❖ 结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺 外结核诊断中有价值的实验室辅助检查 之一
病理过程，干酪样坏死组织溶解形成空 洞 ❖ 三者可以互相伴存
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（三）肺结核影像学诊断
❖ 可有如下特点：
❖ 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、 后基底段
❖ 病变可局限也可多肺段侵犯
❖ X线影像可呈多形态表现（即同时呈现17
（三）肺结核影像学诊断
➢ 可伴有支气管播散灶
➢ 可伴胸腔积液、胸膜增厚及粘连
❖ 新发现肺结核患者，病变范围局限，病变为 非活动性、无症状、不排菌。观察2年无改变 即为痊愈。
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三份痰标本检查
咳嗽2周以上和/或咯血 可疑肺结核
阳性结果
阴性结果
抗结核治疗
抗生素试验性治疗7-10天
无改善
有改善
重复三次痰标本检查
完成抗生素疗程
阳性结果
阴性结果
抗结核治疗
提示肺结核
胸部X线检查 不提示肺结核 进一步查找病因62
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气管-支气管结核特点
❖ 典型症状：阵发性剧咳、少痰
❖ 肺内无明显病变，但痰结核菌 阳性
❖
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气管-支气管结核特点
❖ 影像学检查： ❖ ①变化较快的肺不张或局限性肺气肿 ❖ ②肺门附近浸润或块影、张力性空洞
空洞内液平 ❖ ③一侧或两侧肺反复出现不规则的支
气管播散灶 ❖ ④典型的CT影像改变
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35
急性血行播散性肺结核
36
慢性血行播散性肺结核
37
38
慢性血行播散性肺结核
39
浸 润 性 肺 结 核
40
空洞性肺结核
41
干酪性肺炎
42
干酪性肺炎
43
结核球
44
结 核 球
45
结核球
46
47
慢 性 纤 维 空 洞 性 肺 结 核
48
慢性纤维空洞性肺结核
49
结 核 性 胸 膜 炎
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（六）肺结核分类
❖ 原发性肺结核 ❖ 血行播散性肺结核 ❖ 继发性肺结核 ❖ 结核性胸膜炎 ❖ 菌阴肺结核 ❖ 气管-支气管结核
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继发性肺结核
❖ 主要类型，占全部肺结核的80％ ❖ 包括浸润性肺结核 ❖ 空洞性肺结核 ❖ 干酪性肺炎 ❖ 结核球 ❖ 纤维空洞型肺结核
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原发性肺结核
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急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核
❖ 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰或伴有咯血、 胸痛、呼吸困难
❖ 全身结核中毒症状：发热（常午后低热） 可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、 月经失调者
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（-）典型肺结核临床症状
❖ 在肺结核患者中，临床上有14.2%患者无肺 结核症状
❖ 在有肺结核症状患者中，只有30.5%患者伴 有低热
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（二）结核菌素皮肤 试验
二、肺结核的规范化治疗
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（一）肺结核病治疗原则
❖ 采用强有力的化疗药物，规律全程地用药， 杀灭结核菌，消除传染性，同时给结核病变 的修复创造条件，是肺结核治疗的基本。
❖ 当使用化疗药物，痰菌不能转阴，或虽已阴 转但病灶修复不充分，病灶内仍残留活菌将 来复发可能性较大时，才使用外科疗法。
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（二）肺结核病化疗原则
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（二）抗结核治疗原则
❖ 全程 “治必彻底” ❖ 抗结核治疗2~3周后结核菌明显减 ❖ 少，痰菌开始阴转 ❖ 6-9月短程疗法 ❖ 12月标准疗法
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（二）抗结核治疗原则
❖ 适量
❖ ❖ ❖ ❖
药物种类 给药方式 患者年龄 有无并发症
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抗结核治疗原则（二）
❖ 联合 ❖ 增加药物的协同作用，减少继发耐
❖
肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗
酸杆菌阴性，痰结核杆菌培养阳性。
❖ 菌阴肺结核病：
❖
三次痰涂片镜检抗酸杆菌阴性及一
次培养痰结核杆菌阴性的肺结核。
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（七）肺结核病的几个概念
❖ 未检肺结核：
❖
没有进行痰涂片镜检抗酸杆菌及痰
结核杆菌培养检查的临床肺结核患者。
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（七）菌阴肺结核的诊断
定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培 养阴性的肺结核，其诊断标准为：
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（二）结核菌素皮肤试验
➢ 如 3岁以内儿童未接种卡介苗（即使胸 片Ｘ线正常）出现阳性者
➢ 新近阳转者
➢ 强阳性反应者
➢
这些表示近期有结核分枝杆菌感染，
➢ 即使未发现病灶，也应该作化学预防，
➢ 防止发病。
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（二）结核菌素皮肤试验
❖ 假阴性的出现：
❖ ⑴结核感染变态反应前期
❖ ⑵免疫系统暂时受到干扰，如重症结核、
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3.为什么要规范化治疗
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（四）初治肺结核病化疗
❖ 初治肺结核治疗方案
❖ ——2S（E）HRZ／4HR ❖ ——2S（E）HRZ／4H3R3 ❖ 如病灶范围较广或粟粒性肺结核或有
明确空洞者其巩固期延长
❖
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（四）初治肺结核病化疗
新涂阳肺结核患者治疗到2个月末痰菌检查仍 为阳性，延长1月强化期，继续期化疗方案不 变。 失败的定义：在治疗到第5个月末或疗程结束 时痰涂片仍阳性者，新涂阴肺结核患者治疗 过程中任何一次痰菌检查阳性.
确定时
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（四）纤维支气管镜检查
❖ 纤支镜检查可引起“激惹”作用 ❖ 在对126例患者纤支镜检前及纤支镜检后3
天痰菌检查，其痰菌阳性率从20.6%提高到 43.7%。
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（四）纤维支气管镜检查
❖ 通过纤支镜检查既可直接观察气管、支气管 树；通过纤支气管吸取分泌物，毛刷检查， 活组织检查以及支气管肺泡灌洗液进行病原 学、细胞学、免疫学和分子生物学检查
１．典型肺结核临床症状和胸部X线表 现 ２．抗结核治疗有效 ３．临床可排除其它非结核性肺部疾患 ４． PPD（5TU）强阳性；血清抗结核 58
（七）菌阴肺结核的诊断
５．痰结核菌PCR+探针检测呈阳性 ６．肺外组织病理证实结核病变 ７．BALF检出抗酸分支杆菌 ８．支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备1～6中3项或7～8条中任何1项可确诊。
➢ 呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内 周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管 征
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➢ 病变吸收慢（一个月以内变化较小）
（三）肺结核影像学诊断
19
（三）肺结核影像学诊断
20
（三）肺结核影像学诊断
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（三）肺结核影像学诊断
❖ 在肺结核诊断中，胸部CT检查可补充X线 检查的不足，可以用于下列情况：
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（七）肺结核活动性
❖活动性系指肺结核病变中有可逆性病变， 而不拘病变范围大小或所占肺野多少， 即需要治疗或在一定时间内可能好转或 恶化的病变。
❖非活动性系指无可逆性病变，即不需治 疗，经过一定时间观察即可达到痊愈。
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（七）肺结核活动性
❖ 新发现的肺结核患者，病变活动性未定者应 观察管理。
❖ 新发现的肺结核患者病变为非活动性，但范 围较广泛未正规化疗或未治疗的患者应予以 正规化疗。
❖ 对支气管结核及因结核引起肺不张或含气不 全者进行局部用药治疗
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（五）结核病实验室检查
❖ 细菌学
❖ 涂片染色镜法:
❖
灵敏度为每毫升104~105条菌，
属低敏
❖
感性的方法
❖ 培养法：
❖ 属中敏感性的方法，时间约需4~8周 26
（五）结核病实验室检查
❖ 假“菌阴”肺结核原因： ❖ 病变是封闭； ❖ 病变性质和其中能够排出的菌量和排出
药 ❖ 短程化疗三药或四药联合 ❖ 复治患者避免采用假联合 ❖ 两药联合用于病情较轻、菌阴患者 ❖ 巩固期治疗
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（二）肺结核病化疗原则
❖ 强化期
❖ ——杀死繁殖期菌群，防止或减少继 发
❖
耐药菌产生
❖ 巩固期
❖ ——杀死残留病灶内少数代谢低下
或
❖
半静止状态的结核菌，防止复 71
（三）肺结核的规范化治疗
核杆菌培养阳性的肺结核。
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（七）肺结核病的几个概念
❖ 涂阳肺结核：符合以下三项之一者: ❖ ①直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性二次； ❖ ②直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次，且胸
片显示有活动性肺结核病变； ❖ ③直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结
核杆菌培养阳性一次。
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（七）肺结核病的几个概念
❖ 仅培阳肺结核：
5
全国结核病死亡率（1 / 10 万）
死亡原因
全身衰竭
心肺功能不全
咯
血
81%
6
800
700
患 600
病 率
500
（ 400
活动性
涂阳 菌阳
1/10
300 万 ） 200
100
Байду номын сангаас
0
1979年 1990年 2000年
全国3次流调肺结核患病率（1/10万） 7
一、肺结核病的临床诊断
8
（-）典型肺结核临床症状
早期、 规律、 全程、 联合、 适量
化疗全疗程分为两个阶段
强化期 巩固期
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（二）抗结核治疗原则
❖ 早期 ❖ 结合菌生长繁殖，代谢旺盛时期 ❖ 患者抵抗力强吞噬细胞活跃 ❖ 肺部病灶可逆性大，避免组织破
坏
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（二）抗结核治疗原则
❖ 规律
❖ 每日一次服药；隔日一次服药
❖
每周1~2次服药
❖ 切勿随意停药或断断续续用药
肺结核治疗-----规范化治疗 哪些肺结核需要治疗？ 什么是规范化治疗？
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1.需要治疗的肺结核
❖ 各种类型的活动性肺结核 ❖ 有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者 ❖ 及结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要 ❖ 诊断性抗痨治疗者
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1.需要治疗的肺结核
痰菌阴性 结核菌素试验阴性 结核抗体阴性
不是排除活动性 肺结核的依据