手辅助腹腔镜直肠癌根治术的手术配合

手辅助腹腔镜直肠癌根治术的手术配合

目的探讨手辅助腹腔镜直肠切除手术的配合。方法對12例患者实施手辅助腹腔镜下直肠切除手术术前访视、术中配合进行回顾性分析。结果12例成功完成手辅助腹腔镜手术。平均手术时间160min，术中平均出血120ml，术后肠功能恢复时间平均30h。术后恢复良好，平均住院时间7d。结论手辅助腹腔镜下直肠癌根治手术能减少术中出血量，减少并发症的发生，肠功能恢复快、使患者身体恢复加快。熟练的手术配合是使患者能够顺利安全完成手术要素。

标签：手辅助腹腔镜；直肠癌；手术配合

手腹腔镜手术(HALS)是近年来发展的新技术，随着经验的不断积累和专业器械的不断更新应用，HALS在腹部外科的应用日益广泛。它以时间短、术后恢复快、并发症少、美观便于操作、术后麻醉需求小等特点，成为直肠癌微创的治疗方式之一[1]。我院自2012年02月开始采用Lapdisc手助系统已成功开展12例HALS手术。现将术中配合及护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012年2月～2014年02月收治直肠癌患者12例，男性7例，女性5例，年龄48～62岁。人院前分别存在腹胀、腹痛、粘液血便、排便习惯改变等症状，经纤维肠镜检查并活检病理切片肿瘤直径1．0～3．5cm。其中，高分化腺癌3例，中分化3例，低分化6例。Duke分期：B1期4例，B2期6例，C1期2例。Dixon术8例，Miles术4例。

1．2 方法

1．2．1手助切口的选择及手助器的安置①位置确定：直肠癌手助切口的选择以肚脐为中心，上下各一横指的腹正中线，肚脐处沿脐缘切口弧形切开，切口约为5~6cm。②手助器的安置：在耻骨联合穿刺第一个Trocar孔，为腹腔镜观察孔，置入腹腔镜。在腹壁右侧选择相应的另一Trocar孔为主操作孔，置入超声刀及抓钳。顺时针方向上提旋开Lapdise的聚硅酮瓣膜环，直视下将环的腹腔内部分(内套)经切口置入腹腔，确保紧贴壁层腹膜而没有卡压腹腔内脏器。术者非优势手涂抹液体石蜡或腹腔内防粘连润滑剂，经环口伸入腹腔，顺时针下压旋紧瓣膜环，即可建立手臂进出腹腔的密闭通道。

1．2．2手术操作建立气腹后，腹腔镜下结合手的牵拉、触摸确定肿瘤的大小、位置、与周围脏器的粘连程度，对于小的肿瘤，术中配合纤维结肠镜定位，上钛夹标记，手助下用爱惜龙EC60或布带结扎肿瘤上、下方肠管。Dixon术中可先用EC60切割封闭远端直肠，将乙病变直肠和状结肠经切口拖出腹腔，在腹腔外切除部分乙状结肠，近端置入吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔，经肛门伸人吻合器激发完成肠吻合，含5氟尿嘧啶温蒸馏水冲洗创面，腹腔镜下缝合系膜裂孔。Miles术则在体外切断病变近端乙状结肠，远端肠管结扎后置无菌手套或

避孕套内，直视下经会阴切口拖出，含5氟尿嘧啶温蒸馏水冲洗创面，腹腔镜下缝合系膜裂孔，近端乙状结肠在手助切口旁造口固定。

2结果

本组手术都顺利完成，并无1例中转开腹，手术的时间为129～259min，平均159min，术中出血59～199ml，平均119ml。术后病理检查看出，并无切缘肿瘤残留；切除淋巴结包括肿瘤旁、肠管纵轴及系膜内。无死亡及吻合口瘘术后并发症。术后肠道功能恢复时间25～62h，平均29h，第2d即可下床活动，平均住院时间1w，术后随访未见切口种植复发。

3 护理配合

3．1术前准备①在手术前1d对患者进行访视，让患者了解手术室的环境及手术室的准备工作，并向患者及家属介绍手术的安全性、优点及目前该手术的疗效，增强患者的安全感、和对手术的信心。②术前备好所需工具与器材。

3．2术中配合

3．2．1 器械护士配合常规消毒铺巾，医生戴无菌手套给患者安置气囊导尿管，以防术中排空膀胱损伤，同时便于观察出入量情况。

3．2．2 巡回护士配合①体位的安置：头低足高位20～30°。双腿外展40～50°。两腿之间皆站一助手，协助安置镜头的位置；如头高足低应将肩托置于肩部，内垫棉垫固定，防止患者头部下滑。双下肢穿上棉腿套后外展，妥善固定于床尾可分开的托板上，避免因上托脚架而造成患者双下肢过度外展及胭神经损伤。建立静脉通道于手上，托手板固定牢靠，手外展不超过90°,并注意保暖。②术中配合：巡回护士将各种仪器及线路提前安置妥当，可方便医生使用和观看。建立气腹时将C02流速调节为3L／min，压力为12KPa，密切监测生命体征，防止意外发生。随时准备好台上所需的一次性物品供应，如Trocar、吻合器、手助器、钉仓等，以免造成不必要的等待，延长手术时间。病变切除后，巡回护士根据医嘱准备好1000～2000ml灭菌蒸馏水及抗癌药进行腹腔冲洗。

3．2．3 手术配合特点①器械护士必须有娴熟配合常规腹腔镜和直肠癌根治术的技术和熟悉手术配合步骤，还应具备较强的应变能力，以便在发生意外损伤、大出血等情况下转换手术方式时临危不乱，配合自如。②器械护士必须严格执行无菌技术和无瘤技术操作，并熟悉手术的每一步骤，准确无误的传递每一件腹腔镜专用器械。③整个手术过程中，器械护士必须保证视镜面的清晰度，当视镜面进入腹腔后，因体腔和体外的温差而使镜面上水分凝结成雾影响清晰度，故需要器械护士随时准备好防雾剂以备擦拭镜面保证其清晰度。④巡回护士根据手术部位，调整主监视器的位置。直肠癌手术主刀医生站于患者右侧，主监视器则于患者左侧接近下肢的位置，其它各监视器和仪器的放置都应做好相应的调整。⑤巡回护士应提前准备好温蒸馏水，以便吻合完毕后进行腹腔冲洗。

4讨论

HALS的出现，保留微创优势的同时，降低了一些标准腹腔镜手术的难度，使得以往腹腔镜下难以完成的复杂手术得以完成，且减少了手术时间、提高了手术的安全性。手的灵巧运用，方便控制术中出血，避免盲目钳夹损伤其它脏器，减少中转开腹，提高了手术的安全性，迅速推动了腹腔镜技术在腹部外科的发展[2]。通过对12例手术过程中护理和配合，我们认为HALs手术对医护人员的操作熟练度要求高，所以配合该手术的护士的解剖知识、基本功的训练、对所用器械的熟悉程度及经验积累非常重要。最好是固定的人员配合洗手辅助，且中途不换人、不换班，也是保证手术顺利成功的重要条件之一。同时，手术室护士应加强职业技能的训练，做到术前讨论，术后总结，不断完善HALS手术中的护理配合规范，以便在临床广泛开展。

参考文献：

[1] 申占龙，王秋生，刘隆，等．腹腔镜辅助或手助结直肠癌根治术[D]．中国微创外科杂志，2006，6(7)：513～515．

[2] 孙春雷，陈平康，王卫理，等．手助腹腔镜手术47例临床分析[J]．苏州大学学报(医学版)，2006，26(4)：700～701．