第内科学心包积液及心脏压塞
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
呼吸时相变化显著
呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回 流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下 降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。
房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变。 吸气二尖瓣 斜率降低
低排状态 左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降 心脏摆动和荡动征 下腔和肝静脉淤血扩张
奇脉； • 大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿。
• Ewart征：即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语 音增强及支气管呼吸音）
• 奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强，与正 常人相反，动脉血压峰值随呼吸波动≥10mmHg
心脏压塞 （Cardiac Tamponade)
心脏压塞是一种特有的血流动力学紊乱， 它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。
临床表现
症状： • 呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前
倾，可有发绀； • 或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难。
临床表现
体征： • 触诊：心尖搏动弱； • 叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）； • 听诊：心包叩击音； • 收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现
它并不是一种全或无的过程，而是一种连 续性变化。其严重性取决于几种因素：
心房充盈压 心包内压 心室壁的顺应性
• 正常心包内液体量：〈50ml，25～35ml • 心包液量：100～150ml，对血液循环无明显影响 • 对血液循环的影响取决于： ①心包积液速度，快速积液，积液量相对较少100～ 250ml）也可引起心包填塞 ②积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml可不 发生心包填塞。
微 量 ＜50
2-3 无
小 量 50-100 3-5 无
中 量 100-300 5-10 2-5
大 量 300-1000 10-25 5-15 室壁运动增强
极 大 量1000-4000 25-60 15-40室间隔同向运动、摆动征
心脏压塞超声心动图改变
心脏受压 心脏塌陷征
液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏 感性92％，右房100％，但特异性87％。
胸壁或心室前壁之间有液平段 显示房室腔扩大或室壁肥厚
治疗
•心包穿刺：解除心脏压塞 • 心包切开引流：主要用于化脓性心包炎 •病因治疗：抗炎、抗结核
心包穿刺术
用空心针穿入心包腔,抽取心包腔内液体, 判断积液的性质和查找病原、解除压迫症 状、排脓、进行药物治疗。
（一）适应证
1、 心包炎伴积液需确定病因者。 2、 大量积液有心包填塞症状者。 3、 心包腔注射药物进行治疗者。 4、 炎性或脓性心包积液需反复冲洗者。
弧度、切迹消失，心底增宽、大血管变短，典型的 呈球形或烧瓶状，心缘搏动普遍减弱和消失，部分 病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。并有 包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大。
• 心影随体位变动而改变，卧位时心底部阴影较坐 位时增宽。
X
心 包 积 液 普 通 线 上 动 态 改 变 情 况
心电图
渗出性心包炎
心尖搏动
位于心浊音界内或不明显
心脏增大 与心浊音界左缘一致
心浊音界 心音
随体位变化移动浊音
不随体位变化
低而遥远，除风湿性可伴有杂 心音常清晰，常伴有杂音
音外，一般无杂音
奇脉 X 线检查 心电图 超声心动图
有
无
心影呈三角形或烧瓶状，肺野 心影呈球形或靴形，肺野瘀血 清晰
低电压，多导联 T 波平坦或倒 有心室肥厚图形 置
1. 体位
根据病情取坐位或半坐位。
2.穿刺部位
（1）胸骨下穿刺 （2）心前区穿刺
（1）胸骨下穿刺
取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点。 穿刺方向与腹前壁成45°角，针刺向上、后、
液性暗区及 纤维条索
液性暗区
心包穿刺
解除心脏压塞 对穿刺液行化验检查，如细胞计数及
分类、LDH、细菌培养、病理学检查等 穿刺后注入抗生素或化疗药物。
诊断
根据呼吸困难，心动过速、心浊音界增大和 体循环静脉淤血的表现，结合X线、心电图、超声 波检查，再结合心包穿刺等作出病因诊断。
渗出性心包炎应心脏增大鉴别
动脉压降低 静脉压升高
心脏压塞
心包积液对血液循环的影响 • 心包积液的速度：积液的迅速增加超过了心包的 伸展力，心包内压升高。 • 心包积液的量：积液增加速度缓慢，心包内压可 以在一定范围内代偿性不增高而无心包压塞。当 大于10mmHg时，出现压塞症状。
压力升高可导致： • 舒张期充盈障碍，心室舒张末容量减少；每搏输 出量减少，血压减低； • 心表面冠状动脉受压，心肌缺血，CO进一步减低。
（二）禁忌证
以心脏扩大为主而积液少者不宜进行。
（三）术前准备
1.术前对患者询问病史、体格检查、心电 图、x线及超声波检查，确认有心包积液， 用超声波确定穿刺部位。
2.器械与药物无菌心包穿刺包（与胸腔穿 刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、1～ 2％普鲁卡因、及需用的药物等。
（四）操作方法
1. 体位 2.穿刺部位 3.操作步骤
心包积液
主要病因类型
• 结核性 • 肿瘤性 • 特发性 • 尿毒症性 • 漏出性 • 外伤性
浆 液 性 心 包 炎 模 式 图
少量积液
病理生理
不受影响
中、大量积液
达一定量时，心包 内பைடு நூலகம்升高，影响舒 张功能，心室充盈 减少——心脏压塞
急性大量积液
急性心脏压塞， 舒张严重受限。
动脉压降低 静脉压升高
窦性心动过速 低电压 ST-T改变 全心电交替（P、QRS、T波）
心包渗出
超声心动图
M型、二型超声心动图均可见到液性 暗区，是诊断心包积液的简而易行的可靠 方法，并有助于观察心包积液量的演变。
超声心动图--无创，很有价值
超声分级 估计量 左室后壁液性 前壁液性 其它
（ml） 暗区(mm) 暗区(mm)
•慢性心包压塞
• 前驱症状：HR增快，颈静脉压升高，脉 压减小。
• 颈静脉怒张 • 血压下降 • 奇脉
•急性心包压塞：
• 血压下降 • 颈静脉怒张 • 心音减弱
心包积液的影像学征象
• (1)普通X线检查对少量积液诊断有限， 一般超过 250ml才能有所发现。
• 急性心包压塞时心界不大。 • (2)中等以上积液时，可见心影向两侧增大，心影各
呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回 流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下 降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。
房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变。 吸气二尖瓣 斜率降低
低排状态 左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降 心脏摆动和荡动征 下腔和肝静脉淤血扩张
奇脉； • 大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿。
• Ewart征：即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语 音增强及支气管呼吸音）
• 奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强，与正 常人相反，动脉血压峰值随呼吸波动≥10mmHg
心脏压塞 （Cardiac Tamponade)
心脏压塞是一种特有的血流动力学紊乱， 它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。
临床表现
症状： • 呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前
倾，可有发绀； • 或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难。
临床表现
体征： • 触诊：心尖搏动弱； • 叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）； • 听诊：心包叩击音； • 收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现
它并不是一种全或无的过程，而是一种连 续性变化。其严重性取决于几种因素：
心房充盈压 心包内压 心室壁的顺应性
• 正常心包内液体量：〈50ml，25～35ml • 心包液量：100～150ml，对血液循环无明显影响 • 对血液循环的影响取决于： ①心包积液速度，快速积液，积液量相对较少100～ 250ml）也可引起心包填塞 ②积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml可不 发生心包填塞。
微 量 ＜50
2-3 无
小 量 50-100 3-5 无
中 量 100-300 5-10 2-5
大 量 300-1000 10-25 5-15 室壁运动增强
极 大 量1000-4000 25-60 15-40室间隔同向运动、摆动征
心脏压塞超声心动图改变
心脏受压 心脏塌陷征
液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏 感性92％，右房100％，但特异性87％。
胸壁或心室前壁之间有液平段 显示房室腔扩大或室壁肥厚
治疗
•心包穿刺：解除心脏压塞 • 心包切开引流：主要用于化脓性心包炎 •病因治疗：抗炎、抗结核
心包穿刺术
用空心针穿入心包腔,抽取心包腔内液体, 判断积液的性质和查找病原、解除压迫症 状、排脓、进行药物治疗。
（一）适应证
1、 心包炎伴积液需确定病因者。 2、 大量积液有心包填塞症状者。 3、 心包腔注射药物进行治疗者。 4、 炎性或脓性心包积液需反复冲洗者。
弧度、切迹消失，心底增宽、大血管变短，典型的 呈球形或烧瓶状，心缘搏动普遍减弱和消失，部分 病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。并有 包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大。
• 心影随体位变动而改变，卧位时心底部阴影较坐 位时增宽。
X
心 包 积 液 普 通 线 上 动 态 改 变 情 况
心电图
渗出性心包炎
心尖搏动
位于心浊音界内或不明显
心脏增大 与心浊音界左缘一致
心浊音界 心音
随体位变化移动浊音
不随体位变化
低而遥远，除风湿性可伴有杂 心音常清晰，常伴有杂音
音外，一般无杂音
奇脉 X 线检查 心电图 超声心动图
有
无
心影呈三角形或烧瓶状，肺野 心影呈球形或靴形，肺野瘀血 清晰
低电压，多导联 T 波平坦或倒 有心室肥厚图形 置
1. 体位
根据病情取坐位或半坐位。
2.穿刺部位
（1）胸骨下穿刺 （2）心前区穿刺
（1）胸骨下穿刺
取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点。 穿刺方向与腹前壁成45°角，针刺向上、后、
液性暗区及 纤维条索
液性暗区
心包穿刺
解除心脏压塞 对穿刺液行化验检查，如细胞计数及
分类、LDH、细菌培养、病理学检查等 穿刺后注入抗生素或化疗药物。
诊断
根据呼吸困难，心动过速、心浊音界增大和 体循环静脉淤血的表现，结合X线、心电图、超声 波检查，再结合心包穿刺等作出病因诊断。
渗出性心包炎应心脏增大鉴别
动脉压降低 静脉压升高
心脏压塞
心包积液对血液循环的影响 • 心包积液的速度：积液的迅速增加超过了心包的 伸展力，心包内压升高。 • 心包积液的量：积液增加速度缓慢，心包内压可 以在一定范围内代偿性不增高而无心包压塞。当 大于10mmHg时，出现压塞症状。
压力升高可导致： • 舒张期充盈障碍，心室舒张末容量减少；每搏输 出量减少，血压减低； • 心表面冠状动脉受压，心肌缺血，CO进一步减低。
（二）禁忌证
以心脏扩大为主而积液少者不宜进行。
（三）术前准备
1.术前对患者询问病史、体格检查、心电 图、x线及超声波检查，确认有心包积液， 用超声波确定穿刺部位。
2.器械与药物无菌心包穿刺包（与胸腔穿 刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、1～ 2％普鲁卡因、及需用的药物等。
（四）操作方法
1. 体位 2.穿刺部位 3.操作步骤
心包积液
主要病因类型
• 结核性 • 肿瘤性 • 特发性 • 尿毒症性 • 漏出性 • 外伤性
浆 液 性 心 包 炎 模 式 图
少量积液
病理生理
不受影响
中、大量积液
达一定量时，心包 内பைடு நூலகம்升高，影响舒 张功能，心室充盈 减少——心脏压塞
急性大量积液
急性心脏压塞， 舒张严重受限。
动脉压降低 静脉压升高
窦性心动过速 低电压 ST-T改变 全心电交替（P、QRS、T波）
心包渗出
超声心动图
M型、二型超声心动图均可见到液性 暗区，是诊断心包积液的简而易行的可靠 方法，并有助于观察心包积液量的演变。
超声心动图--无创，很有价值
超声分级 估计量 左室后壁液性 前壁液性 其它
（ml） 暗区(mm) 暗区(mm)
•慢性心包压塞
• 前驱症状：HR增快，颈静脉压升高，脉 压减小。
• 颈静脉怒张 • 血压下降 • 奇脉
•急性心包压塞：
• 血压下降 • 颈静脉怒张 • 心音减弱
心包积液的影像学征象
• (1)普通X线检查对少量积液诊断有限， 一般超过 250ml才能有所发现。
• 急性心包压塞时心界不大。 • (2)中等以上积液时，可见心影向两侧增大，心影各