病案管理(一)
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而不同。 • 病人姓名索引的主要内容如下： • 1. 病人的姓名（包括曾用名） • 2. 病人的联系地址（包括工作及家庭住址） • 3. 病案号
• 4. 病人的出生日期（年、月、日）及年龄。
• 5. 民族、籍贯、职业
• 6. 其他有助于鉴别病人身份的唯一性资料，
如未成年人父母亲的姓名、身份证号等。
（二）住院病案 是病人在住院期间，由医务人员收集和书写的 诊疗记录。
• 三、按保存形式分
• 手册式、袋装式、卡片式、书本式四种。 • 四、表格式病案 • 1.有助于全面完整地收集资料 • 2.便于填写 • 3.内容清晰，易于资料的比较
• 4.便于统一标准
•
表格委员会的人员组成是：医师、护士、病 案科人员、质量组。
第二节 病案的内容
• • 1.一般项目： 包括姓名、性别、年龄、出生日期、民族、 职业、工作单位、家庭住址、籍贯、身份证号、 病案号等。
• 2.医疗记录
• 包括：病史、体格检查、诊断、治疗计划、
病程、出院记录等。
• 3.医技报告 • 各种特殊检查、申请单以及报告单。
• 4.护理记录 • 护理和一些相关操作记录
门诊病案的送出错误率≤0.3% 。
出院病案24小时回收率要达到100%
第三节
病案信息的价值与管理的意义
• 一、病案信息的价值
• 病案的价值主要表现在7个方面：
• 1、医疗方面
•
病案在医疗方面的作用有备忘、凭证、备考、
守信等方面的作用，这些功能在医院中发挥着不同 的作用。
•
但其中主要的作用是：备忘
• 2、教学和培训方面
• 三、建立病人姓名索引的流程
• （一）住院病人姓名索引
• （二）门诊病人姓名索引
• （一）汉语拼音法 • （二）四角号码法 • （三）汉语拼音与四角号码法合用的编制方法
• （四）国外的病人姓名索引排列方法
• 字母顺序排列法、语音顺序排列法、语音索 引系统
第三节 病案的建立过程
• 一、病案的建立
• •
• •
1. 病案通常是从病人在挂号处、住院处或在急
诊就医时开始建立的。
2. 建立病案的第一步是收集病人的身份证明资
料。 3. 为病人分派一个病案号码。 4. 如果病人准备住院或留在急诊室观察，则必 须有暂定的或明确的住院诊断，然后病案随病人被 一起送到诊室或病房。
目前我国规定： 我国在20世纪80年代初期提出100张床的医院
至少配备病案管理人员2-3名。
三级医院病案管理人员具有卫生信息管理中专 以上学历者不应低于50% 。 病床与病案管理人员的配比不应少于100:1。 病案室是医疗机构内的医技科室 。
目前我国规定：
门诊病案的传送人员应是病案管理人员。
挂号准确率≥90% 。 门诊病案归档的正确率要达到100% 。
• 7. 可附加的资料：
• 住院和初诊科别、出院日期；治疗结果； 与病人关系最亲近的亲属或朋友的姓名、地址 及电话号码；国外有些国家还要记录负责医师
的姓名及患者母亲的未婚姓名。
• 二、在病案管理中的应用
• （一）用于病人 • 首先作用于识别病人、识别病人资料，服务于病人。 • （二）其他方面 • 1. 用于病案资料的检索。 • 2. 用于为病人的医疗与有关方面的联系。 • 3. 可为某种统计提供数据，如人口统计、流行病学 的统计等。
来源定向病案（SOMR）和问题定向病案，不 包括表格病案。
• （一）一体化病案 • 一体化病案是指将每一份病案的所有资 料严格地按照日期顺序排列，各种不同来源 的资料混合排放在一起。
• 例如：
• 时间： • 1999年3月28日 • 1999年3月29日 1999年4月10日 内容： 心电图报告、X光报告 心电图报告、X光报告 心电图报告、X光报告
三、隐私权
（一）概念
隐私权是公民享有的与公共利益无关的一切个 人信息、个人领域不受他人侵扰的权利。 （二）病案资料中的隐私范围 包括姓名、性别、年龄、住址、工作单位、身
份证号、电话号码、疾病起始经过、治疗经过、检
查结果、疾病诊断结果、疾病的转归等等。
第二章
第一节
病案信息的基础知识
病案的种类
•
• •
第四节 病案信息管理与法律法规
一、医疗机构依法实施病案信息管理 病案是医药卫生档案，是国家档案的重要组 成部分。 《医疗机构病历管理规定》：门诊病案的保
存期不得少于15年。住院病案的保存期不可少于
30年。
二、有关卫生法
卫生立法的基本原则是：
（1）预防为主、防治结合。
（2）结合本国的实际。 （3）以宪法为依据，以自然科学为基础。 立法原则没有制定规定事项，列出提纲。
• （二）资料来源定向病案（简称SOMR） • 资料来源定向病案是指根据资料来源排列的病
案。
• 概念：将不同来源的资料，按同类资料集中在
一起，再分别按时间顺序排列。
• （三）问题定向病案（简称POMR）
• 是根据问题排列的病案。
• 1. 概念：为满足各种标准而建立的一种结构病 案的形式。 • 2. 问题定向病案的组成部分 • （1）数据库（基础资料）
在1981年我国第一次召开了全国性的病案统计会
议。ຫໍສະໝຸດ Baidu
1988年，在北京崇文区卫生学校有了第一届正规
的中专教育，学制四年。
我国第一届正规的病案专业中专教育在1988年。
1992年我国正式加入国际病案组织联合会。
2005年的十三届亚太地区病案会议在北京召开。
目前我国规定： 病案委员会由医院院长、临床科室、护理、 医技、职能处室的专家及病案科主任组成 。 病案委员会的职责之一是调查了解病案的书 写、病案管理存在的问题，提出解决方案。
• （2）问题目录
• （3）最初的计划
• （4）病程记录
• （5）出院摘要
•
3.问题定向病案的应用范围
•
应用的不是很广泛，主要在一些小医院中应
用，不适合大型的综合性医院。
第四节 病人姓名索引
• 一、病人姓名索引的内容 • 病人姓名索引中的内容记录了病人身证明的
资料，索引中的内容可根据各医院或诊所的需要
和医院管理作用，但不包括质量控制。
病案信息的主要社会功能有说明功能、证 据功能和证明功能，但不包括检索功能。
二、病案信息管理的意义
病案信息管理是医疗机构管理的重要组成部分， 是依据国家及相关部门的法律法规，利用手工或现代 化的技术，对医疗活动中所产生的信息进行的管理工 作。不止是对病案资料的回收、整理、装订、编号、 归档和提供等程序的管理。
• 3、科研方面
• 4、统计方面
• 5、法律方面
• 6、医疗机构管理方面 • 7、医疗保险方面
•
1975年完成的第一代以DRGs（相关诊断分组） 为标准的“预付收费”体制近年来在国际上相当
流行，这种制度，规定了各种疾病的收费标准，
因此疾病的标准诊断和编码成了收费的关键。
病案信息的作用包括医疗作用、历史作用
一、按载体形式分
（一）纸质病案 传统的病案是纸质病案，到目前为止我国绝大 多数医院还是普遍使用纸质病案。
•
（二）无纸病案
•
•
是指非纸质载体的病案，无纸病案分为两类：
1.以缩微胶片为载体的病案
•
2.以计算机磁盘和光盘为载体的病案
二、按管理内容分 （一）门（急）诊病案 是病人在门（急）诊就诊时，医务人员收集和 书写的诊疗记录。
• 二、病案的形成
• （一）门诊病案的形成
•
当病人的一次就诊时，要将所收集的病人一
些与医疗有关的资料记录在特定的表格上。
• （二）住院病案的形成
• 从病人开始登记住院到出院的全部医疗过程所
产生的一切有价值的医疗卫生信息，经过病案管理
人员的整理、加工形成了住院病案。
• 三、病案的形成方式
•
病案的形成方式包括一体化病案、资料
第二节 病案管理的历史、现状和发展
• • 一、西医病案史 远古时代。那时的诊疗记录一般都刻在木 板、墓碑或羊皮纸上。 二、中医病案史 我国最早的文字记录病案在商代，完整的 病案记录在汉代。“诊籍”被认为是我国最早 的完整病案。
• •
三、病案管理的现状和发展趋势 1897年美国首先有了专业的病案管理人员。 1928年美国病案管理协会成立。 1914年协和医院开始建立病人的病案。 1921年成立了病案室，并建立起较为完整的病案 管理制度。 我国现代病案管理始于1921年的北京协和医院病 案室。
病案信息管理
初级病案员培训
第一章 概述
•
•
第一节
病案的概念
病案：是在医疗活动过程中，医务人员对
病人的健康状况、疾病的发生发展情况以及诊
疗经过所做的、以不同载体形式记载并由医疗
机构集中归档保管的诊疗记录。
病历：是指病人在诊治过程中，还未经病案人 员加工整理的医疗记录。 病案：是指经过病案人员整理过的医疗记录。 病史：是对病人疾病发生发展史的描述，是病 案记录的重要组成部分。 现代医学对病人的诊疗记录称为：病案、病历、 病史
• 4. 病人的出生日期（年、月、日）及年龄。
• 5. 民族、籍贯、职业
• 6. 其他有助于鉴别病人身份的唯一性资料，
如未成年人父母亲的姓名、身份证号等。
（二）住院病案 是病人在住院期间，由医务人员收集和书写的 诊疗记录。
• 三、按保存形式分
• 手册式、袋装式、卡片式、书本式四种。 • 四、表格式病案 • 1.有助于全面完整地收集资料 • 2.便于填写 • 3.内容清晰，易于资料的比较
• 4.便于统一标准
•
表格委员会的人员组成是：医师、护士、病 案科人员、质量组。
第二节 病案的内容
• • 1.一般项目： 包括姓名、性别、年龄、出生日期、民族、 职业、工作单位、家庭住址、籍贯、身份证号、 病案号等。
• 2.医疗记录
• 包括：病史、体格检查、诊断、治疗计划、
病程、出院记录等。
• 3.医技报告 • 各种特殊检查、申请单以及报告单。
• 4.护理记录 • 护理和一些相关操作记录
门诊病案的送出错误率≤0.3% 。
出院病案24小时回收率要达到100%
第三节
病案信息的价值与管理的意义
• 一、病案信息的价值
• 病案的价值主要表现在7个方面：
• 1、医疗方面
•
病案在医疗方面的作用有备忘、凭证、备考、
守信等方面的作用，这些功能在医院中发挥着不同 的作用。
•
但其中主要的作用是：备忘
• 2、教学和培训方面
• 三、建立病人姓名索引的流程
• （一）住院病人姓名索引
• （二）门诊病人姓名索引
• （一）汉语拼音法 • （二）四角号码法 • （三）汉语拼音与四角号码法合用的编制方法
• （四）国外的病人姓名索引排列方法
• 字母顺序排列法、语音顺序排列法、语音索 引系统
第三节 病案的建立过程
• 一、病案的建立
• •
• •
1. 病案通常是从病人在挂号处、住院处或在急
诊就医时开始建立的。
2. 建立病案的第一步是收集病人的身份证明资
料。 3. 为病人分派一个病案号码。 4. 如果病人准备住院或留在急诊室观察，则必 须有暂定的或明确的住院诊断，然后病案随病人被 一起送到诊室或病房。
目前我国规定： 我国在20世纪80年代初期提出100张床的医院
至少配备病案管理人员2-3名。
三级医院病案管理人员具有卫生信息管理中专 以上学历者不应低于50% 。 病床与病案管理人员的配比不应少于100:1。 病案室是医疗机构内的医技科室 。
目前我国规定：
门诊病案的传送人员应是病案管理人员。
挂号准确率≥90% 。 门诊病案归档的正确率要达到100% 。
• 7. 可附加的资料：
• 住院和初诊科别、出院日期；治疗结果； 与病人关系最亲近的亲属或朋友的姓名、地址 及电话号码；国外有些国家还要记录负责医师
的姓名及患者母亲的未婚姓名。
• 二、在病案管理中的应用
• （一）用于病人 • 首先作用于识别病人、识别病人资料，服务于病人。 • （二）其他方面 • 1. 用于病案资料的检索。 • 2. 用于为病人的医疗与有关方面的联系。 • 3. 可为某种统计提供数据，如人口统计、流行病学 的统计等。
来源定向病案（SOMR）和问题定向病案，不 包括表格病案。
• （一）一体化病案 • 一体化病案是指将每一份病案的所有资 料严格地按照日期顺序排列，各种不同来源 的资料混合排放在一起。
• 例如：
• 时间： • 1999年3月28日 • 1999年3月29日 1999年4月10日 内容： 心电图报告、X光报告 心电图报告、X光报告 心电图报告、X光报告
三、隐私权
（一）概念
隐私权是公民享有的与公共利益无关的一切个 人信息、个人领域不受他人侵扰的权利。 （二）病案资料中的隐私范围 包括姓名、性别、年龄、住址、工作单位、身
份证号、电话号码、疾病起始经过、治疗经过、检
查结果、疾病诊断结果、疾病的转归等等。
第二章
第一节
病案信息的基础知识
病案的种类
•
• •
第四节 病案信息管理与法律法规
一、医疗机构依法实施病案信息管理 病案是医药卫生档案，是国家档案的重要组 成部分。 《医疗机构病历管理规定》：门诊病案的保
存期不得少于15年。住院病案的保存期不可少于
30年。
二、有关卫生法
卫生立法的基本原则是：
（1）预防为主、防治结合。
（2）结合本国的实际。 （3）以宪法为依据，以自然科学为基础。 立法原则没有制定规定事项，列出提纲。
• （二）资料来源定向病案（简称SOMR） • 资料来源定向病案是指根据资料来源排列的病
案。
• 概念：将不同来源的资料，按同类资料集中在
一起，再分别按时间顺序排列。
• （三）问题定向病案（简称POMR）
• 是根据问题排列的病案。
• 1. 概念：为满足各种标准而建立的一种结构病 案的形式。 • 2. 问题定向病案的组成部分 • （1）数据库（基础资料）
在1981年我国第一次召开了全国性的病案统计会
议。ຫໍສະໝຸດ Baidu
1988年，在北京崇文区卫生学校有了第一届正规
的中专教育，学制四年。
我国第一届正规的病案专业中专教育在1988年。
1992年我国正式加入国际病案组织联合会。
2005年的十三届亚太地区病案会议在北京召开。
目前我国规定： 病案委员会由医院院长、临床科室、护理、 医技、职能处室的专家及病案科主任组成 。 病案委员会的职责之一是调查了解病案的书 写、病案管理存在的问题，提出解决方案。
• （2）问题目录
• （3）最初的计划
• （4）病程记录
• （5）出院摘要
•
3.问题定向病案的应用范围
•
应用的不是很广泛，主要在一些小医院中应
用，不适合大型的综合性医院。
第四节 病人姓名索引
• 一、病人姓名索引的内容 • 病人姓名索引中的内容记录了病人身证明的
资料，索引中的内容可根据各医院或诊所的需要
和医院管理作用，但不包括质量控制。
病案信息的主要社会功能有说明功能、证 据功能和证明功能，但不包括检索功能。
二、病案信息管理的意义
病案信息管理是医疗机构管理的重要组成部分， 是依据国家及相关部门的法律法规，利用手工或现代 化的技术，对医疗活动中所产生的信息进行的管理工 作。不止是对病案资料的回收、整理、装订、编号、 归档和提供等程序的管理。
• 3、科研方面
• 4、统计方面
• 5、法律方面
• 6、医疗机构管理方面 • 7、医疗保险方面
•
1975年完成的第一代以DRGs（相关诊断分组） 为标准的“预付收费”体制近年来在国际上相当
流行，这种制度，规定了各种疾病的收费标准，
因此疾病的标准诊断和编码成了收费的关键。
病案信息的作用包括医疗作用、历史作用
一、按载体形式分
（一）纸质病案 传统的病案是纸质病案，到目前为止我国绝大 多数医院还是普遍使用纸质病案。
•
（二）无纸病案
•
•
是指非纸质载体的病案，无纸病案分为两类：
1.以缩微胶片为载体的病案
•
2.以计算机磁盘和光盘为载体的病案
二、按管理内容分 （一）门（急）诊病案 是病人在门（急）诊就诊时，医务人员收集和 书写的诊疗记录。
• 二、病案的形成
• （一）门诊病案的形成
•
当病人的一次就诊时，要将所收集的病人一
些与医疗有关的资料记录在特定的表格上。
• （二）住院病案的形成
• 从病人开始登记住院到出院的全部医疗过程所
产生的一切有价值的医疗卫生信息，经过病案管理
人员的整理、加工形成了住院病案。
• 三、病案的形成方式
•
病案的形成方式包括一体化病案、资料
第二节 病案管理的历史、现状和发展
• • 一、西医病案史 远古时代。那时的诊疗记录一般都刻在木 板、墓碑或羊皮纸上。 二、中医病案史 我国最早的文字记录病案在商代，完整的 病案记录在汉代。“诊籍”被认为是我国最早 的完整病案。
• •
三、病案管理的现状和发展趋势 1897年美国首先有了专业的病案管理人员。 1928年美国病案管理协会成立。 1914年协和医院开始建立病人的病案。 1921年成立了病案室，并建立起较为完整的病案 管理制度。 我国现代病案管理始于1921年的北京协和医院病 案室。
病案信息管理
初级病案员培训
第一章 概述
•
•
第一节
病案的概念
病案：是在医疗活动过程中，医务人员对
病人的健康状况、疾病的发生发展情况以及诊
疗经过所做的、以不同载体形式记载并由医疗
机构集中归档保管的诊疗记录。
病历：是指病人在诊治过程中，还未经病案人 员加工整理的医疗记录。 病案：是指经过病案人员整理过的医疗记录。 病史：是对病人疾病发生发展史的描述，是病 案记录的重要组成部分。 现代医学对病人的诊疗记录称为：病案、病历、 病史