第六章 全麻的基本概念

第六章全麻的基本概念

第一节全麻的诱导、维持与苏醒

一、全麻的诱导

无论行静脉麻醉或吸入麻醉均有一个使病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程，这一过程称为全麻的诱导。从药物进入体内至中枢神经系统内达到所需的浓度或分压需要一段时间，该段时间的长短与药物作用的快慢、病人耐受情况的好差和麻醉操作的难易有关，故全麻诱导所需时间不一，一般为数分钟至十数分钟或更长。就全麻本身而言，诱导是全麻过程中一段风险较大的时间，可以出现某些并发症甚或惊险的情况，例如血压剧降、心律失常、心肌缺血、心脏停搏、呼吸道梗阻、呕吐反流、严重支气管痉挛、气管内插管的并发症等，有人将诱导比喻为飞机的起飞。因为全麻药均为强力的抑制性药物，在诱导时所用剂量均较大，对机体的影响较剧，而病人的耐受能力亦不相同，少数病人甚至可出现对麻醉药高度敏感（高敏，hypersusceptibility）的现象，故进行全麻的诱导必须充分估计病人的耐受能力，谨慎从事，尽力预防可能发生的意外。必须牢记，全麻诱导使病人处于将其生命安全和内环境稳定完全依赖于麻醉医师来维护的状态。

进行全麻的诱导应该注意以下事项：

1、保持手术室内的安静，使麻醉医师和有关人员能集中注意力于病人，且避免喧闹对病人的不良刺激。

2、在开始诱导前应安置好常用的监测装置，以便在有连续监测的情况下进行诱导。并应读取诱导前的数值，判断是否开始诱导和作为诱导时的参考。此外，麻醉医师对病人情况的直接观察也是非常重要的。

3、除特殊情况外，全麻诱导时病人的体位均为仰卧位，头部垫薄枕，宜使病人松弛和感到舒适。在诱导前应建立好静脉通路，适当进行输液，且便于在需要时从静脉通路给予急救或治疗药物。

4、在开始诱导前一般均用面罩给病人吸氧，在病人神志消失前不宜将面罩紧扣于病人面部，以免引起病人的不适和恐惧。在气管内插管前进行控制呼吸时，所予潮气量不宜过大，以免富余气体经食管进入胃内造成胃部膨胀及胃内容物反流。

5、经静脉给予全麻诱导药时，一般根据对病人耐受情况的估计按体重计算所需剂

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量。在具体执行时，不宜“倾注”式地注入，特别是对那些对循环影响剧烈的药物最好采用分次注入的方式，即先注入小量，观察病人反应，再注入小量，边观察、边注射，酌定所需剂量。对危重病人也可用静脉滴注的方式。对吸入麻醉药，除刺激性低的药物如氟烷、七氟醚外，也不宜一开始就用高浓度吸入，以减轻高浓度吸入所致之应激反应。一般先用低浓度吸入，每3～4 次呼吸后增加O.5%的浓度，直至认为可满足要求。

6、在全麻诱导过程中，应注意保持呼吸道的通畅。可以根据情况使用口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩或气管内插管来维持气道通畅。在全麻病人中大多需作气管内插管，应注意减轻气管内插管所致的心血管反应（血压增高、心率增快）。首先全麻需达到适当的深度，在麻醉性镇痛药中芬太尼类药有助于减轻包括气管内插管在内的过度应激反应，为达此目的芬太尼的剂量约需6μg/kg左右。此外，可采用一些辅助措施，这些措施多是对症性的预防处理。例如在插管前用硝酸甘油滴鼻、使用作用短的β-肾上腺素受体阻滞药（如艾司洛尔）、给予短作用的降压药（如乌拉地尔，urapidil ；又名压宁定，ebrantil）、静脉注射利多卡因（1mg/kg）等。也可配合完善的表面麻醉。有人在开始诱导前即静脉滴注硫酸镁，与芬太尼配合使用，因为镁离子可抑制或减少儿茶酚胺的分泌。至于采用何种诱导方法，选用哪些药物，主要决定于病人的病情以及预计的对气管内插管的困难程度和风险的估计。麻醉医师的经验和设备条件也应考虑在内。此外，还应适当照顾病人的意愿。现在多采用复合麻醉进行诱导，常用的方法有：

（1）静脉快速诱导：这是目前最常用的诱导方法。在病人经过充分吸氧后即可开始诱导。一般先使用催眠、安定药或静脉麻醉药使病人丧失神志，随即扣紧面罩，注意呼吸管理。可供选择的药物有：硫喷妥钠、依托咪酯、地西泮（安定）、咪达唑仑（速眠安）、氯胺酮、异丙酚（propofol）等。其中异丙酚价格较昂贵，对咪达唑仑现均主张用小剂量（低于常规允许的剂量），氯胺酮则主要适用于心脏有右向左分流者或心率增快有利于改善血流动力学者。继之可给子芬太尼一类药物，如系进行心血管手术则芬太尼所需剂量较大，但总剂量一般仍在中剂量范围内。接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化肌松弛药，进行气管内插管。现常用的非去极化肌松药有维库溴铵、泮库溴铵、阿曲库铵或米库氯铵等，罗库溴铵（rocuronium）亦已用于临床。在完成气管内插管并确认无误予以固定后，即可与麻醉机衔接，可酌情吸入全麻药或继续给予静脉麻醉药（酌情静脉推注、滴注或以微量泵持续泵入）。

（2）吸入麻醉诱导：只使用吸入麻醉药诱导必须保持病人自主呼吸。现应用较少。主要用于小儿麻醉或某些特殊情况如重症肌无力病人。用于小儿麻醉时一般用刺激性小带甜味的强效吸入麻醉药，如氟醚、七氟醚。用于重症肌无力病人则采用具有肌松作用的强效吸入麻醉药，如安氟醚、异氟醚，以避免肌松药的使用。当然吸入麻醉诱导亦可用于其他情况。N2O 刺激性小，诱导快，可减少强效吸入麻醉药用量，亦可先用N2O-O2吸入诱导，再复合强效吸入麻醉药，或用N2O-O2吸入进行短小手术。用N2O-O2吸入时宜注意O2有适当比例以免发生缺氧。（3）保持自主呼吸的诱导：习惯上也称为慢诱导。主要用于气道不畅或估计作气管内插管有困难者，因其不宜用肌松药停止呼吸。一般在保持自主呼吸的条件下辅用表

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面麻醉，静脉注射对呼吸无明显抑制的药物如羟丁酸钠，使病人入睡或丧失神志，然后作气管内插管。也可作吸入麻醉诱导再作气管内插管。

（4）清醒插管后再作静脉快速诱导：此适用于有误吸危险的病人（有经验的麻醉医师也可直接进行静脉快速诱导），或用于在麻醉下极易出现体位性低血压的病人（如截瘫病人），可先作清醒气管内插管。然后安置于手术体位，在血流动力学稳定后再开始诱导。

（5）其他方法：如肌肉注射氯胺酮、口服咪达唑仑或经粘膜给芬太尼等均适用于小儿的麻醉诱导。

二、全麻的维持

在全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段，诱导与维持这两个阶段之间并没有明确的界限，维持阶段持续至停用麻醉药为止。在全麻诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压已达到平衡（若用吸入麻醉则还有肺泡内分压与之达到平衡），只要适当加用麻醉药即可维持和满足手术需要的水平。手术系在麻醉的维持期进行，此期需注意：1、全麻维持应与诱导密切衔接，在诱导完成特别是静脉快速诱导后，应及早加用吸入麻醉或追加静脉麻醉药，使麻醉深度维持平稳。避免由于脱节致麻醉变浅造成血压、脉搏等的明显波动。

2、应了解和关注手术操作的进程，务使麻醉深度与手术刺激的强弱相适应，以能满足手术要求。当深即深，当浅即浅，勿失之过深或过浅。可让麻醉深度有预见性地在合理的范围内波动，切勿等到麻醉过浅才来匆忙加深麻醉致影响手术进行或造成并发症。使用吸入麻醉时较易调节，静脉麻醉亦可根据注射剂量或滴注速度来改变血内药物浓度，用微量泵静脉泵注药物者，亦可适时调节泵速来调节麻醉深浅。

3、在维持过程中即应注意不使全麻的苏醒延迟。对吸入麻醉药应注意及时降低吸入浓度和停止吸入。对静脉麻醉药应结合手术进程及药物的药代动力学估计药物作用消失时间，掌握适宜的剂量和用药时机。

4、保持气道通畅，做好呼吸管理，维持良好的肺通气和换气。如用机械通气，应根据呼气末CO2分压和脉搏氧饱和度或血气分析，来调节通气参数或是否应用呼气末正压。对通气的调节还应考虑具体的病情，如行颅内手术时PaCO2应偏低，如病人有冠心病则呼吸性碱血症可导致冠状动脉收缩或痉挛而加重心肌缺血。

5、关于肌松药的应用，一般均使用非去极化肌松药。最好使用肌松监测仪指导用药，以免剂量过大或不足，且减少或避免术后拮抗药的应用。

6、注意及时处理术中可能出现的各种情况，如失血性休克、过敏性休克、心律失常等，尽可能保持内环境的稳定和脏器功能的正常。

三、全麻的苏醒

除某些情况如按病情术后需继续进行一段时间的机械通气支持等外，全麻后及早苏醒有利于病人重要器官自主调节能力的迅速恢复，有利于病人的康复和术后护理。

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吸入麻醉药绝大部分经肺排出，停止吸入后至苏醒的时间决定于吸入麻醉药的血/气分配系数、麻醉时间长短、麻醉深度、肺通气功能和心排出量等。为加速苏醒，可用较大通气量促使吸入麻醉药较快经肺排出，迅速降低其在血中及脑内的浓度。当肺泡气内吸入麻醉药浓度降至0.4MAC （有报道为0.5 或0.58 MAC）时，约95%的病人能按指令睁眼，即MACawake ，示苏醒时的MAC （即肺泡最小有效浓度，详见后）。静脉麻醉药则按各药的药代动力学代谢排出，已如前述需讲究用药技巧以免苏醒时间延迟，只在必要时应用拮抗药催醒。

全麻后拔除气管内导管是一具有风险的时刻，必须根据病人病情、苏醒情况来决定拔管与否并掌握好拔管的指征，过早或不恰当的拔管往往造成严重后果。