抗菌药物临床不合理用药案例分析

摘要：临床药师参与抗菌药物治疗过程，对临床不合理用药案例进行分析，从抗菌药物的药效 学、药代动力学、药物不良反应、配伍禁忌及临床指导原则方面予以探讨，既而为临床合理使用
抗茵药物提供参考。 关键词：抗菌药物；不合理应用；案例分析
Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｃａｓｅｓ ＬＩ Ｃｈｕｎ－ｈｕｉ Ｒｏｏｍ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ＰｈａｒｎｌａＣｙ，Ｙｕｅｙａｎｇ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ（Ｈｕｎａｎ Ｙｕｅｙａｎｇ ４１ ４０００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅ髓ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ，ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｓｏｍｅ
ｏｎ ｃａｓｅｓ
ｏｎ
Ｎｏｎ－ｒａｔｉｏｎａｌ Ｕｓｅ ｏｆ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ Ｄｒｕｇｓ
ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ ｄｒｕｇ ｕｓａｇｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ａｎａｌｙｓｅｓ ｔｈｏｓｅ
ｃａｓｅｓ
ｆｒｏｍ ｐｏｉｎｔ ｖｉｅｗ ｏｆ ｐｈａｒｍ－
ａｃｏｄｙｎａｍｉｃｓ，ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓ，ａｄｖｅｒｓｅ ｄｒｕｇ ｒｅａｃｔｉｏｎ，ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｉｎｃｏｍｐａｔｉｂｉｌｉｔｙ，ａｎｄ ｇｕｉｄｉｎｇ ｐｒｉｎｃｉ・
中与麻醉药、肌松药合用时，可增加神经肌肉阻滞使
用，甚至可能引起呼吸麻痹，对老年前列腺患者可引 起尿潴留。④患者只有对青霉素过敏，头孢菌素不宜 使用时，针对葡萄球菌、链球菌感染时才选用林可霉 素类药品。⑤预防用药原则：使手术切口暴露时，局部 组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口 细菌的药物浓度（时间依赖型大于５ＭＩＣ）。头孢唑啉 １．哩术前３０分钟给药，足以杀灭金黄色葡萄球菌。
２００８，２（１（８）：４７１－４７２．
【４】殷华强．腰痛宁致过敏性休克１例【Ｊ】新医学，２００５，３５（７）：４００． 【５】常文华，陆斌．腰痛宁胶囊致血压升高４例【Ｊ】．新疆中医药，
２００８，２６（４）：３５．
【６】朱霞．浅析中药过敏反应【Ｊ】中国医学研究与临床２００４２（１６）：
７０１．
【７】韩会玲．中药过敏反应研究近况Ｉｊｌ．陕西中医学院学报，２０００，
静脉滴注，每日３次，第三天停药。患者术后陟湿好，无
感染，１周后治愈出院。 病例５：患者，男。６１岁，２型糖尿病并发足部感
染，患者对／３内酰胺类抗生素过敏。医师选用左氧氟 沙星与克林霉素联用控制感染，并口服降糖药盐酸二 甲双胍与格列齐特，仍采用足部感染前用药剂量（在
感染前血糖一直控制较好），加用复方丹参静脉滴注 改善足部微循环。
２３（２）：４８．
【８Ｊ雷载权．中药学ＩＭ］．上海：科学技术出版社，２００２：２１６，２９． 【９】况时祥．马钱子不良反应４例【Ｊ１．江西中医药，２００８，３９（５）：４５． （收稿日期：２００９—０３—１２编辑：赵燕）
作者简介：黎春晖（１９７０－），男，本科，医院药学。
５４０
万方数据
第６卷第９期 ２００９年９月
ｃａｓｅｓ
止患者用药时间过长，出现药物过量或药物蓄积，建 议相关单位开展基础研究，明确用药疗程，以指导临 床用药。 ４结语 腰痛宁胶囊在治疗腰椎间盘突出症、腰椎增生 症、腰肌纤维炎、坐骨神经痛、腰肌劳损、风湿性关节 炎方面有其独特的功效，临床应用广泛，但其逐渐凸 显出来安全性问题也应引起业界人士的注意。建议有 关部门开展相关基础研究，对其上市后安全性进行系 统的评价，以指导临床用药，减少药品不良反应的发 生。同时，应加大宣传力度，引导公众合理、规范使用 药物，降低用药风险。 参考文献：
中国药物警戒
Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｏｖｉｇｉｌａｎｃｅ
Ｖ０１．６，Ｎｏ．９ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ，２００９
据世界卫生组织（ＷＨＯ）统计，全球约有ｌ，７的 人因不合理用药而死亡。在我国，临床不合理用药占 全部用药的１１％～２６％ｔ－１，凶此“安全、有效、经济、合 理用药”已成为临床工作当务之急。实行临床药师 查房制度，可对临床用药进行有效监督、指导及合理 干预，并及时发现、解决、预防潜在的或实际存在的不 合理用药问题。现将我院临床药师参与临床查房发现 并干预的抗菌药物不合理应用病例进行分析和讨论， 以期为临床合理用药提供参考。 １病例分析 病例１：患者，女，６２岁，右上肺癌化疗后复发并 肺部感染。患者对青霉素、头孢类药物过敏，医嘱使用 氯化钠注射液１００ｍＬ＋克林霉素１．２９静脉滴注，每 日２次；氯化钠注射液１００ｍＬ＋氨曲南２．瞻静脉滴 注，每１３ ２次，联用抗感染治疗。静滴克林霉素过程 中，患者感恶心、口苦，心慌不适，测血压１００／６０ｍｍＨｇ （１ｍｍＨｇ＝Ｏ．１３３ｋＰａ）。 分析：克林霉素静脉滴注时，每０．６９至少需用１００ｍＬ 氯化钠注射液或５％葡萄糖注射液稀释成小于６ｍｇ／ｍＬ 浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过２０ｍｇ。本
ｐｌｅｓ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｆｕｒｔｈｅｒ ｍｏｒｅ，ａｄｖｉｃｅｓ
ｏｎ
ｒａｔｉｏｎａｌ
ｕｓｅ
ｏｆ ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ
ａｒｅ
ｐｕｔ ｆｏｒｗａｒｄ ｆｏｒ
ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃａｔｉＯｎ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ；ｎｏｎ——ｒａｔｉｏｎａｌ ｕｓｅ；ａｎａｌｙｓｉｓ
分析：①左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物对正在接
受降糖药物治疗的糖尿病患者可干扰其体内血糖的 稳定，有可能出现高血糖或低血糖状态，不利于患者 血糖的控制。②氟喹诺酮类药物与复方丹参注射液存 在配伍禁忌。临床上曾有静脉输入左氧氟沙星后直接 输入复方丹参注射液，输液管内出现淡黄色絮状沉淀
伍禁忌及抗菌药物临床应用指导原则等方面，与医护
第６卷第９期 ２００９年９月
中国药物警戒
Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｏｖｉｇｉｌａｎｃｅ
Ｖ０１．６，Ｎｏ．９ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ，２００９
抗菌药物临床不合理用药案例分析
黎春辉 （湖南省岳阳市中医院临床药学室，湖南岳阳４１４０００）
中图分类号：Ｒ９７８．１ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—８６２９（２００９）０９—０５４０—０３
建议：选用头孢唑啉１．ｏｇ术前３０分钟给药，若
手术超过３小时，给予第２个剂量。术后头孢唑啉１．ｏｇ，
剂量用药，不合理联合用药；选用高档药、高价药甚至
营销药，由此导致细菌耐药性增长、药品不良反应增 多、医疗费用增加。 为了促进临床抗菌药物的合理使用，建议医疗机 构应制定相关抗菌药物使用规范与管理制度，并根据 各临床科室专科用药及抗菌药物使用情况，制定临床 各科合理用药评价方法和ｉ平价标准；每月随机抽取门 诊处方、住院病历进行综合分析评价，开展处方点评 工作。同时积极组织临床药师深入病房，参与临床查 房。１１５床药师可利用专业优势，从抗菌药物的药效学、 药动学、药物相互作用、药物可能发生的不良反应、配
联用。临床医师采纳建议后，取消了左氧氟沙星与口
服降糖药物，选用了方案２控制感染，控制血糖，同时 予以胰岛素、山茛菪碱注射液外敷换药，复方丹参静 滴改善足部微循环。由于磷霉素干扰细菌细胞壁合成 的起始阶段，使细菌细胞壁完整性被破坏，有利于其 他抗菌药物随之进入菌体，故联合用药时应恪守“时 间差攻击疗法”，静滴时先予磷霉素，１小时后再予万
主的抗菌药物。前列腺由于其结构的特殊，其炎症的
治疗必须选用能穿透前列腺包膜且具备高脂溶性及 穿透力强的氟喹诺酮类药、大环内脂类药（阿奇霉素） 或磺胺类药、四环素类药。考虑到患者年龄大，机体免 疫机能差，不宜选用阿奇霉素、磺胺类、四环素类抑菌
剂，宜选用杀菌剂控制感染，以左氧氟沙星为最佳。建
议采纳后，并做前列腺液细菌培养对左氧氟沙星敏 感。治疗一月后患者恢复良好。 病例３：患者，女，４２岁，支气管炎，对青霉素、头孢 类药品过敏。医嘱予以克林霉素０．６９，静脉滴注，每１３ ２次；阿奇霉素０．５９，静脉滴注，每Ｅｌ ２次，防治感染。 分析：①克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖 体５０ｓ亚单位，通过干扰细菌蛋白质的合成而达到速 效抑菌作用。由于作用于同一位点而产生竞争拮抗作
菌、肠杆菌、淋球菌等革兰氏阴性菌、肠球菌或沙眼衣 原体为主。林可霉素主要针对革兰氏阳性菌、厌氧菌治 疗，替硝唑也主要针对厌氧菌、脆弱类杆菌，两者对其
主要致病菌无效。从药效学上看两药联用完全没有必
要。而且林可霉素大剂量对老年前列腺炎患者可引起 尿潴留、排尿不畅等不良反应。②林可霉素、替硝唑不 能穿透前列腺包膜，在前列腺中不能达到有效的药物 浓度。从药动学上看两药联用不适于治疗前列腺疾病。 建议：治疗宜选用针对革兰氏阴性菌、衣原体为
例患者静脉滴注克林霉素采用大剂量（日剂量２．４９
达到重度感染剂量）、高浓度（１２ｍｇ／ｍＬ）、快速滴注（３０ 分钟内静滴完毕），后出现恶心、口苦，血压下降、心慌 不适等不良反应。繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用时 应参考下列原则：①对繁殖期杀菌剂氨曲南用大剂量， 速效抑菌剂克林霉素使用小剂量。②先静脉滴注繁殖 期杀菌剂氨曲南ｌ小时后再静脉滴注速效抑菌剂克 林霉素，效果好。而医嘱中克林霉素日剂量２．４９，达 到重度感染剂量，对繁殖期杀菌剂有干扰作用。 建议：嘱护士用药先后顺序调整，先静脉滴注氨 曲南，１小时后再静脉滴注克林霉素。克林霉素剂量宜 改为０．６９静脉滴注，每日２次。每次静脉滴注时间不 少于ｌ小时。调整后患者未出现不适。一周后患者肺 部感染得到很好控制。 病例２：患者，男，７５岁，慢性前列腺炎患者。医嘱 予氯化钠注射液２５０ｍＬ，林可霉素１．２９静脉滴注，每日２ 次，联合０．４％替硝唑１００ｍＬ静滴，每日２次，防治感染。
用，所以两药不宜联用。②阿奇霉素半衰期长，０．５９静
脉滴注，每日１次即可，３天一个疗程，可维持稳定血 药浓度达１０天。每日２次用法不妥，药物易蓄积，毒性
增加。建议：选用其中一种抗生素治疗。改阿奇霉素
０．５９静脉滴注，每日１次。 病例４：患者，男，６２岁，左胫骨骨折、皮肤软组织 挫伤手术患者。术前讨论预防感染用药：术前３０分 钟，静脉滴注克林霉素０．６９；术后氯化钠注射液２５０ｍＬ， 氨曲南１．０９，静脉滴注，每日２次，５％葡萄糖注射液 ２５０ｍＬ，克林霉素Ｏ．６９，静脉滴注，每日２次。 分析：①皮肤软组织挫伤和骨科手术，主要感染 病原菌为金黄色葡萄球菌，以革兰氏阳性菌为主， 一般首选对革兰氏阳性菌感染效果肯定的杀菌剂 而非抑菌剂，宜选安全及价格相对低廉的第一代头孢 菌素，如头孢唑啉。②氨曲南仅对革兰氏阴性菌有
古霉素，此时杀菌效力最强，抗生素后效应（ＰＡＥ）也
最长吲。７ Ｅ１后，患者血培养及药敏试验结果为ＭＲＳＡ 感染，对万古霉素敏感，继续治疗１个月，患者糖尿病 足治愈出院。 ２讨论
抗菌药物是临床应用最广泛的一类药品，同时不
合理使用甚至滥用现象也较为普遍。例如未遵循抗菌 药物特点和病原菌种类选择药物，无适应证用药，超
【ｌ】中华人民共和国卫生部药典委员会编．中华人民共和国卫
生部药品标准（保护品种分册二），中药成方制剂第十八册
【Ｓ】．１９９８：３６８．
【２】王培，杨学武，栗君．Ｉ：１服“腰痛宁”胶囊致大疱表皮松解坏死 型药疹１例报告【Ｊ１．中国临床康复，２００２，８（１５）：２２９９． 【３】陈坤全，李益生．腰痛宁胶囊致严重过敏ｌ例【Ｊ】．海峡药学，
５４１
分析：①慢性前列腺炎其主要致病菌以大肠埃希
万方数据
第６卷第９期 ２００９年９月
中国药物警戒
Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＰｈａｒｍａｃＯＶｉｇ｝Ｉａｎｃｅ
Ｖ０１．６，Ｎ０９ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ，２００９
效，对革兰氏阳性菌及厌氧菌无效，所以氨曲南不宜 选用。克林霉素对金葡菌、厌氧菌敏感，透过骨关节及 在皮肤软组织中浓度高，但手术预防用药应选用杀菌 剂，使药物迅速作用于手术切口部位。老年患者免疫 机能低下，宜选杀菌药快速静脉滴注，而不宜选用克 林霉素这类速效抑菌剂。③克林霉素术前用药，由于 快速静脉滴注时可引起血压下降和心电图改变，手术
人员紧密协作，及时处理、纠正临床不合理应用抗菌 药物现象，提高医务人员合理使用抗菌药物的能力， 促进临床合理用药水平。 参考文献：